關于新生兒缺氧缺血性腦病診治中的問題新生兒窒息是導致全世界新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一。據世界衛生組織2005年的統計數字表明，每年400萬的新生兒死亡中約有100萬死于新生兒窒息，占1/4。1987年美國兒科學會（AAP）和美國心臟協會（AHA）開發了新生兒復蘇項目（NRP）并向全世界推廣，大大降低了新生兒窒息的死亡率和傷殘率。第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天歷史沿襲1987年美國兒科學會及美國心臟協會構建2007版中國窒息復蘇指南2010版第6版美國新生兒窒息復蘇指南2005中國試行窒息復蘇指南2011版中國窒息復蘇指南第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天Apgar評分1953年VirginiaApgar首倡使用優勢：迅速評價初生新生兒有無抑制及其輕重Casey:ThecontinuingvalueoftheApgarscorefortheassessmentofnewborninfantNEnglJMed2001344(7):467-471第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天體征評分標準

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2皮膚顏色青紫或蒼白身體紅、四肢青紫全身紅心率(次/分)無小于100次／分大于100次彈足底或導管插鼻反應無反應有些動作如皺眉哭、噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢能活動呼吸無慢、不規則正常、哭聲響Apgar評分第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天扣分順序呼吸膚色肌張力反射心率呼吸膚色肌張力反射心率恢復順序第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天我國及國際上：Apgar評分：1分鐘4-7分：輕度窒息Apgar評分：1分鐘0-3分：重度窒息新生兒窒息診斷標準第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天歐美1997年后：1生后超過5分鐘Apgar評分仍為0~3分2嚴重代謝性或混合性酸中毒，臍動脈血pH<73早期出現神經系統癥狀如驚厥、昏迷、肌張力低下4出現多臟器功能障礙：循環、消化、血液、呼吸等以上四項必須同時具備新生兒窒息診斷標準第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天中國新生兒窒息死亡率：4-5%美國新生兒窒息死亡率：0.1‰當務之急：做好復蘇工作中國新生兒窒息發生率：5-10%美國新生兒窒息發生率：12.2‰第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天JosephVolpe,M.D.1968年首先發現并命名為“缺氧缺血性腦病”HypoxicIschemicEncephalopathy(HIE)第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天圍產期缺血缺氧引起腦組織能量代謝障礙，導致缺氧性腦損傷，生后出現一系列腦病癥狀。是缺氧缺血不是缺血缺氧，是足月適于胎齡兒不是SGA或早產兒，是急性缺氧不是慢性缺氧,是不完全缺氧不是完全缺氧。第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天新生兒腦病與HIE不可混淆JJ.Volpe指出：NeonatalEncephalopathy(NE)與HypoxicIschemicEncephalopathy(HIE)不可混淆。HIE是指一個病名，有其特殊性；NE代表新生兒期一群有腦癥狀的疾病。AnnNeurol.2012;Aug.72(2):156-66第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病理解剖改變（最初的研究內容）?選擇性神經元壞死（大腦半球皮層）?旁矢狀竇區腦損傷（皮層下及皮層）?基底節大理石樣改變（神經元）?腦梗塞，腦軟化，腦穿通（血管分布區）第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天能量代謝障礙的瀑布反應（70年代末及80年代早期）?再灌注損傷與氧自由基病理學?鈣離子內流與細胞內鈣超載?興奮性氨基酸的毒性作用豐富了病理生理和病理生化知識，不是病因是過程，但基礎醫學研究結果難以成為臨床治療的直接依據第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天凋亡與壞死（死亡形式）80年代-90年代?壞死：急速死亡，不可逆，多見于重度HIE。?凋亡：進展慢，可逆，2天達高峰，輕中度HIE多見，阻斷凋亡可避免或減輕神經細胞損傷和死亡，為臨床治療HIE提供理論依據。第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天神經生物學的最新進展（21世紀）?新生兒腦內有內源性祖細胞池（progenitorcell），位于側腦室與齒狀回之間的室下帶（SubventricularZoneSVZ)。祖細胞具有增殖和分化功能，可在HI損傷后

被激活，產生新的神經元和膠質細胞。?各種神經營養因子可促進生長并使神經細胞持續增殖，起到治療作用。第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天HIE評估：神經影像學顱腦超聲:評估足月HIE非最佳選擇CT:對于探測中央區域的灰質核團敏感性差于MRIMRI:最適宜，可探測不同類型損傷。生后第一周內囊區存在異常信號往往提示預后不良。第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天振幅整合腦電圖(aEEG)中到重度腦病中意義更大輕度異?；蛘５腶EEG提示良好的神經預后嚴重異常的aEEG提示不良結局（死亡或殘疾）第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天誘發電位腦干聽力誘發電位、視誘發電位、體感誘發電位可用于足月HIE患兒但其簡便性差于aEEG，小兒神經醫師缺乏相應的臨床經驗第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天1.支持對癥治療：（72小時）支持對癥治療的目的是阻斷缺氧缺血原發事件和避免或減輕繼發性腦損傷，是HIE的非特異性基礎治療措施。反之，這些治療措施也并非只有HIE時才適用，對其他原因導致的圍生期腦損傷同樣適用。第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天1.1維持適當的通氣和氧合：維持正常的氧分壓和二氧化碳分壓，避免低氧血癥、高氧血癥、高碳酸血癥和低碳酸血癥的發生。第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天1.2維持適當的腦血流灌注，避免血壓劇烈波動：HIE存在壓力被動性腦血循環，應維持正常動脈血壓值，避免發生體循環低血壓(加重缺血)、高血壓(導致腦出血的風險)和血液高凝狀態。第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天1.3維持適當的血糖水平:低血糖和高血糖對HIE是無益的,尤其是急性期低血糖。血糖維持在4．2-5．6mmol/L，避免低血糖加重腦損傷。避免高血糖，因其高滲透作用可能導致腦出血和血乳酸堆積等不良結局。第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天1.4適量限制入液量，預防腦水腫，不建議常規使用甘露醇預防腦水腫；不建議使用激素減輕腦水腫。1.5苯巴比妥作為控制驚厥一線用藥，不建議苯巴比妥作為足月兒HIE驚厥發生的預防用。第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天2亞低溫：已成為常規治療方法適合人群：患兒大于35周，生后6小時內延長治療時間窗（6-24小時）目標：使核心溫度達到33-35oC，持續72小時第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天近期療效肯定、遠期療效不明顯，需繼續研究；要求生后6小時內開始應用，需特殊降溫裝置，全過程需有專人護理，推廣應用受到限制；第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天亞低溫治療需待解決的問題:?HIE病因復雜,不是亞低溫都能解決；?對腦病嚴重程度的評估尚無統一標準；?腦病用亞低溫治療危險性與療效比值尚未確定；?哪種低溫程度和治療時期可獲最大保護作用和最小副作用第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天頭部和全身亞低溫亞低溫開始時間怎樣復溫速度最佳亞低溫對藥代動力學中清除率和療效的影響鼓勵較長時期(>18個月)、完整的、連續的隨訪（72hr,出院時，24月，學齡期）全球性HIE治療的研究第37頁,共44頁，2024年2月25日，星期天3.高壓氧：可減輕腦水鐘，恢復神經細胞功能近期療效明顯，遠期療效不清楚安全性受到限制，新生兒期后較安全尚未發現明顯副作用需繼續做多中心治療研究第38頁,共44頁，2024年2月25日，星期天1980年代研制成嬰兒透明氧艙,已生產3000余臺80-90年代廣泛應用，大多認為近期療效明顯受英美文獻影響，反對聲音很大，但并無確切根據（1963年美兒科學會禁止HBO用于新生兒）長沙湘雅醫院：高壓氧治療HIE研究中心第39頁,共44頁，2024年2月25日，星期天4.神經保護藥?可阻斷神經細胞凋亡?均在動物實驗上證明其療效機理?對重度HIE腦細胞已產生壞死無效?多用于新生期后繼續治療，?無循證醫學證據，?無論哪種護腦藥，均有類似療效第40頁,共44頁，2024年2月25日，星期天可能導致預后不良的因素重度窒息經搶救20min以上，才有自主呼吸重度HIE、深度昏迷、肢體呈松軟狀態并有腦干癥狀(中樞性呼衰和眼球癥狀)，同時合并多臟器損害頻繁驚厥發作，藥物不能控制，合并高熱生后3-4周復查CT，可見腦軟化灶、腦萎縮,腦室擴大、基底節病變第41頁,共44頁，2024年2月25日，星期天瑞士蘇黎世大學兒童醫院2013年報道57名HIE患兒隨訪至平均年齡11.2歲，無明顯腦癱和智力障礙。青少年時期檢查：智商（IQ）較正常兒低（p<0.05,0.01)IQ<85的比例較正常兒高（p<0.05)精細動作,大動作和語言能力較正常兒低?建議：對HIE患兒應長期隨訪，及早發現精神運動發育損傷，及時給與合適治療。JPediatr,2013,Aug,163(2):454~9