關于精神疾病與軀體癥狀精神障礙概念精神障礙指的是各種原因引起的大腦機能活動發生紊亂，導致認知、情感、行為和意志等精神活動不同程度障礙的總稱。

第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天如何初步判斷診治對象的臨床表現為精神障礙的癥狀？診治對象的臨床表現（現象）：1、是否與過去的一貫精神活動表現一致？2、是否與其同類人的表現一致？從縱向和橫向兩方面比較存在明確不一致，探索造成不一致的客觀原因，因果關系。只有明確診治對象的臨床表現沒有客觀因素、沒有因果關系或表現程度很不一致時，才能初步考慮為精神障礙的癥狀。第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天二分法二分法把精神障礙大致分為重癥和輕癥。區分指標：1、精神病性癥狀；2、自知力。自知力：又稱內省力。指患者對自己疾病的判斷和認識的能力。是診斷精神疾病的指標，評估配合治療和療效的指標。一般地，把精神病性障礙稱之為重癥精神病，把神經癥等非精神病性障礙稱之為輕癥精神障礙。第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天患者A總是煩惱，抱怨疲乏衰弱，反復聯想，經常失眠、注意力不集中···

是否患病？患者B常常唉聲嘆氣，恐慌患癌，四處診治，無用—無能力,無力—疲乏感,無價值—低自尊,對一切悲觀絕望，多項檢查無異常，真的有那么嚴重嗎？患者C今天來看頭痛，昨天來看背痛，上周來看胸痛……但所有的檢查都沒有器質性病變，疑慮患病,難道漏診、誤診、疏忽了什么？患者D胃腸脹痛不適，噯氣、咽梗塞感，服用多種消化系統藥物，療效不顯，為什么久治不愈？患者E慢性發作性的心慌、氣急、胸悶、驚恐、頻死感，陰性體征，ECG正常，冠脈造影無異常，擔心是否冠心病？……….（玻璃刺般的痛苦）

有過被煩雜—糾纏的病人困擾么？第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天患者是否有如下特征？同時伴有如下心理癥狀表現:

反復多次就診

全身不適,

多系統主訴

癥狀與體癥不符各項檢查陰性

常規治療效果往往不佳疲乏、無精力、睡眠障礙情緒障礙:煩憂疑恐糾纏臨床上，常被診斷為“神經衰弱”、“植物神經功能紊亂”、以及某某“官能癥”“綜合征”等等綜合醫院心理障礙

心理癥狀+軀體癥狀+檢查陰性=身心障礙PSD第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天一.抑郁癥的定義CCMD-3抑郁發作定義：以心境低落為主，與處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發生木僵。嚴重者可出現幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運動性激越很顯著。第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天如何診斷抑郁癥?

以情緒低落為主要特征,表現悶悶不樂或悲痛欲絕,且持續至少

2周,另外還伴有下列癥狀中的4項。

對日常生活喪失興趣,無愉快感精力明顯減退,無原因的持續疲乏感精神運動性遲滯或激越自我評價過低,或自責,或有內疚感聯想困難,自覺思考能力顯著下降

失眠、早醒,或睡眠過多食欲不振,體重明顯減輕性欲明顯減退反復出現想死念頭,自殺(DSMIV,1994)第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天疼痛性軀體癥狀在抑郁癥患者中非常多見抑郁不伴疼痛35%抑郁伴疼痛65%

ARTIST研究顯示(n=573)：

69%的抑郁患者伴有軀體癥狀

一項國際電話調查

(n=18,980)

43.4%的抑郁患者伴有慢性軀體疼痛

文獻研究

14項研究的薈萃分析顯示疼痛的平均發病率為65%

美國電話調查

(n=5,808)

65.6%的抑郁患者伴有疼痛第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天正常人群，完全沒有抑郁邊緣抑郁輕度抑郁中度抑郁重度抑郁難治性抑郁FavaM,etal.JClinPsychiatry2004;65:521-530

疼痛性軀體癥狀與抑郁的嚴重程度疼痛的嚴重程度與抑郁的嚴重程度成正相關第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天抑郁的單胺遞質假說大腦內5-HT和NE的失調與抑郁高度相關。由于脊髓中5-HT和NE系統損害使得大腦可能接受放大的疼痛信號。這就可以解釋為什么軀體癥狀會成為初診抑郁患者的主訴癥狀。StahlSM.JClinPsychiatry.2002;63(5):382-383.BlierP,AbbottFV.JPsychiatryNeurosci.2001;26(1):37-43.VermaS,GallagherRM.IntRevPsychiatry.2000;12:103-114.第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天5-HT、NE與慢性疼痛的關系第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天非特異性軀體癥狀表現：頭痛頭暈、全身疼痛、周身不適、胸悶、心慌氣短或胸前區痛、胃腸功能紊亂、尿頻尿急等。與疑病癥區別：只訴說這類癥狀，希望得到治療，并未產生疑病觀念，認為自己得了不治之癥。長期在綜合醫院門診治療；綜合醫院被診為各種植物神經功能紊亂。第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天焦慮障礙焦慮障礙：是一種以焦慮情緒為主的神經癥。焦慮癥的焦慮癥狀是原發的，凡繼發于高血壓、冠心病、甲狀腺機能亢進等軀體疾病的焦慮應診斷為焦慮綜合征。其他精神病理狀態如幻覺、妄想、強迫癥、疑病癥、抑郁癥、恐懼癥等伴發的焦慮，不應診斷為焦慮癥。主要分為驚恐障礙（panicdisorderPD）和廣泛性焦慮(generalizedanxietydisorderGAD)兩種。第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天驚恐障礙（裝支架的王某）驚恐障礙亦稱為急性焦慮發作。是一種突然發作的、不可預測的強烈的焦慮、軀體不適和痛苦，可有胸悶、氣透不過來、心悸、出汗、胃不適、顫抖、手足發麻、瀕死感、要發瘋感或失去控制感。發作可無明顯原因或無特殊情境。癥狀在發病后約10分鐘達到高峰。極少超過1小時。第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天16第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天去甲腎上腺素5-羥色胺多巴胺精力興趣沖動驅動力動機性功能胃口攻擊行為焦慮心境情感認知功能NE,5-HT與

DA的

生理/行為學功能第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天焦慮抑郁的可能病因生化或生物胺模型：抑郁癥是由腦中特定神經遞質的缺陷所引起。這些遞質主要包括：5羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等。神經遞質假說的基礎之一是精神藥理研究證明治療有效，停藥后復發率高。第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天5-HT、NE和DA三個與抑郁密切相關的遞質存在相互作用拮抗NE

α2受體抑制NE重吸收突觸間隙NE含量解除α2受體對5-HT神經元細胞的抑制拮抗5-HT受體阻斷5-HT重吸收突觸間隙5-HT含量拮抗D2受體促進DA的合成與釋放突觸前膜儲存DA的囊泡中含有NE突觸間隙DA含量如果同時作用于NE能、5-HT能系統，協同作用，同時提升NE、5-HT在突觸間隙的含量，用藥3-5天內快速起效，迅速改善情緒和軀體癥狀抗抑郁藥第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天5一羥色胺和去甲腎上腺素是痛覺下行通路的調節因子。下行痛覺通路的5一羥色胺神經元位于中縫核，去甲腎上腺素神經元位于藍斑核。在正常條件下，它們由下行通路到脊髓背角的投射處于抑制狀態，在有疼痛刺激時抑制痛覺的產生。

黛力新神奇的止痛作用第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天軀體形式障礙

——軀體化障礙第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

全身不適-查無據實的病痛？？？

心身障礙（PSD）--功能性軀體癥狀(FSS)（MUS）

思想病?---偏見精神病?---歧視裝病?---無情這是疾病……各種輕癥精神障礙無處不在、無時不在求醫無門、相逢不相識在什么醫院、哪科看最合適？這是各科尤其是基層全科醫師都會遇到的病!!今天討論的識別診療困難的一大類病的一種：神經癥—軀體形式障礙—軀體化障礙第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天概念軀體形式障礙：是包括了一組以軀體不適體驗和涉及多系統癥狀為主訴而不具有相應軀體醫學疾病的精神疾病。這組疾病分別是軀體化障礙、軀體形式自主神經障礙、持續性軀體形式疼痛障礙、疑病癥。第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天案例1、外地老年女性背部發燙十余年2、高三學生咽喉到食管的發冷兩年余第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天軀體化障礙（somatizationdisorder）概念：軀體化障礙是指一種體驗和表述軀體不適與軀體癥狀的傾向，這類軀體不適和癥狀不能用病理發現來解釋，但患者卻將他歸咎于軀體疾病，并據此而尋求醫學幫助。

“一般認為，這種傾向的出現是針對心里社會應激的反應，這些應激反應是由對個人具有個別意義的刺激性生活事件或者境遇造成的。”本人感覺難以將疾病直接歸結于社會應激。也就是說你很難直接問診得出來，啥刺激引起的。“經仔細探索可能是由應激引起的不快心情轉化而來。”（食管冰涼的高中生）第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天軀體化障礙——臨床表現主要表現為多種多樣、經常變化、反復出現的軀體癥狀，癥狀可涉及身體的任何系統或器官，往往有所夸大，最常見的是胃腸道不適（消化），異常的皮膚感覺（神經內科），性及月經方面（婦科）的主訴等等。這些癥狀可多種同時存在，可以（而非一定）伴有抑郁和焦慮癥狀。第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天軀體化障礙——就診特點這類病人的就診特點和基層醫生關系密切。這類病人就診之初和最終依賴往往是在基層。這些患者精神科就診之前，癥狀往往已經存在多年。大多數患者有在基層和大醫院反復就診的復雜經歷，往往是進行了甚至反復進行了許多沒有陽性發現的檢查，或者一無所獲的手術。患者的病情往往得不到家人和相關科室的理解。是裝病？第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天軀體化障礙——診斷要點1、存在各式各樣，變化多端的軀體癥狀（包含多種主訴綜合征）至少2年，且未發現任何恰當的軀體疾病的解釋。2、不斷拒絕多名醫生關于其癥狀沒有軀體解釋的忠告和保證。3、癥狀及其所致行為造成一定程度的社會和家庭功能損害。第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天軀體化障礙——鑒別診斷軀體疾病：既要把軀體化障礙的病人從軀體疾病排除鑒別出來，又要警惕長期的軀體化障礙患者也會罹患軀體疾病。譬如長期主訴胃腸道不適的軀體化障礙患者，在幾年或者十幾年后，也存在發生消化道癌癥的可能。所以要關注病人軀體主訴的重點和穩定性是否發生變化，如果出現變化，應考慮適當檢查和會診。第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天軀體化障礙——鑒別診斷其他精神障礙的軀體化癥狀：抑郁癥，焦慮癥，精神分裂癥等大部分精神疾病都可以出現軀體化癥狀。所以不是所有有軀體癥狀但是查不出陽性依據的就是軀體化。這個鑒別比較復雜，這里不一一詳細描述。當大家感覺診療上有所難度，請轉診。第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天治療藥物（抗抑郁藥、抗焦慮藥、第二代抗精神病藥）心理治療（認知行為治療、森田療法）中醫藥治療（情志失調、針灸推拿）第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天軀體化障礙——個人感悟1、這是一種慢性波動性病程的慢性疾病，所以處理的原則不是治愈，而是減輕癥狀和控制醫療費用，避免一些不必要的醫源性（包括手術和藥物濫用）的并發癥。

不能給