護(hù)理文書及相關(guān)

法律問題

1護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題目錄護(hù)理文書書寫的基本要求2護(hù)理文書的內(nèi)容3護(hù)理文書存在的問題41護(hù)理文書的雙重性5護(hù)理文書的重要性112護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題護(hù)理文書的重要性2002年2月20日國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議通過了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，自2002年9月1日起施行。2002年8月16日國(guó)家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》。3護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題護(hù)理文書的重要性2010年2月4日國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)出通知，要求從2010年3月1日起，在全國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》，與2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》同時(shí)廢止。4護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題護(hù)理文書的重要性《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二章第九條：嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二章第十條：患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料……護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。5護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題護(hù)理文書的重要性2010年國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第三章第十六條中明確指出：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄單、護(hù)理記錄（危重護(hù)理記錄）均屬住院病歷內(nèi)容。6護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題護(hù)理文書的重要性護(hù)理文書是重要的法律依據(jù)。為醫(yī)學(xué)發(fā)展和護(hù)理科研提供重要原始資料。7護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題護(hù)理文書的重要性8護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題護(hù)理文書的重要性此案例勝訴充分說明護(hù)理記錄的重要性。所以在護(hù)理工作中，將觀察到的病情變化，已采取的重要護(hù)理措施要及時(shí)準(zhǔn)確地做好記錄，一旦發(fā)生醫(yī)療護(hù)理糾紛，可作為法律依據(jù)。否則，將失去主動(dòng)。9護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題護(hù)理文書的重要性例2.2003年，外院白血病嚴(yán)重感染女病人，轉(zhuǎn)入某醫(yī)院，當(dāng)時(shí)化驗(yàn)指標(biāo)有些波動(dòng)，影響其情緒，自殺。110處理。

2周后其妹結(jié)帳時(shí)發(fā)現(xiàn)是特級(jí)護(hù)理，找醫(yī)院討說法。有關(guān)特級(jí)護(hù)理的要求，當(dāng)時(shí)衛(wèi)生部、市衛(wèi)生局護(hù)理處都沒有特別要求特護(hù)必須是1對(duì)1護(hù)理，但至少1小時(shí)必須巡視1次，且能舉證。此案例敗訴。部隊(duì)醫(yī)院按第四版《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》執(zhí)行，其中明確指出：特護(hù)要派專人護(hù)理。10護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題護(hù)理文書書寫基本要求《病歷書寫基本規(guī)范》第一章基本要求第一條病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。11護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題護(hù)理文書書寫基本要求第四條住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。12護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題護(hù)理文書書寫基本要求第七條病歷當(dāng)按規(guī)定的內(nèi)容書寫，并有相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。13護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題護(hù)理文書書寫基本要求第八條上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原紀(jì)錄清楚、可辯。第九條因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷者，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

14護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題護(hù)理文書書寫基本要求第三章住院病歷書寫要求內(nèi)容第二十九條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣，并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。15護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題護(hù)理文書書寫基本要求第三十一條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入量、體重、住院周數(shù)等。16護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題護(hù)理文書書寫基本要求第三十二條護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名。17護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題護(hù)理文書書寫基本要求危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)相應(yīng)?？谱o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。18護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題護(hù)理文書內(nèi)容入院告知書（入院須知）入院評(píng)估表體溫單醫(yī)囑記錄單（醫(yī)囑單）護(hù)理記錄單（手術(shù)、危重、一般等）護(hù)理計(jì)劃生命體征檢測(cè)單交班本醫(yī)囑本

放入病歷歸檔保存到病人出院在病區(qū)保存3年19護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題護(hù)理文書存在的問題由于護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄作為醫(yī)療糾紛訴訟案中的證據(jù)屬性認(rèn)識(shí)不足，所以在記錄中難免出現(xiàn)這樣那樣的缺陷，這些缺陷可導(dǎo)致護(hù)理人員在維護(hù)自身合法權(quán)益方面受到嚴(yán)重影響，使案件事實(shí)無法澄清，最終面臨敗訴的可能。20護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題1.常見共性缺陷主觀臆斷：如提前寫護(hù)理記錄、未測(cè)的生命體征卻有數(shù)據(jù)記載等。記錄不準(zhǔn)確：病人的死亡時(shí)間出現(xiàn)了3個(gè)不同的時(shí)間（病程記錄、護(hù)理記錄單、體溫單）。簽名字跡潦草，無法辨認(rèn)。有錯(cuò)別字，涂改明顯，尤其是關(guān)鍵詞、字或者數(shù)字等。術(shù)語不規(guī)范：不是通用的縮寫。代簽字現(xiàn)象嚴(yán)重。缺乏連續(xù)性，如“…雙下肢仍水腫”、“…被動(dòng)體位”。21護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題2.入院告知書入院告知書是患者入院時(shí)護(hù)理人員向患者或陪伴、親屬進(jìn)行病室環(huán)境、設(shè)施、人員、作息時(shí)間、治療時(shí)間及相關(guān)制度介紹的一張告知書。目的：

1.確保告知患方，使之自覺遵守。

2.保護(hù)自己。

22護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題2.入院告知書要求：“入院告知書”及時(shí)，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。雙方簽字、簽時(shí)間。介紹要確實(shí)到位，確保患者或陪人明白。《病人入院告知書》要保管好，至少到病人出院后。特別提醒：安全告知，包括病人外出安全和貴重物品的保管。23護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題

2.入院告知書24護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題3.入院評(píng)估表入院評(píng)估是護(hù)士對(duì)患者入院時(shí)基本護(hù)理信息收集后的記錄，應(yīng)真實(shí)、客觀、及時(shí)、全面。25護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題3.入院評(píng)估表評(píng)估內(nèi)容

一般狀況文化程度既往史、過敏史精神、神志皮膚情況肢體活動(dòng)生活習(xí)慣液體、管道等 26護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題3.入院評(píng)估表書寫要客觀、全面。27護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題4.體溫單中存在問題

主要存在病人隨意外出、拒拭體溫等現(xiàn)象。應(yīng)客觀記錄，但值班護(hù)士有責(zé)任對(duì)病人進(jìn)行說服、勸告。對(duì)體溫單中的數(shù)據(jù)未引起足夠重視，記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。28護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題4.體溫單中存在問題例5：對(duì)大便次數(shù)記錄失真，可使便秘病人延誤治療，引起病情惡化。29護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題4.體溫單中存在問題例6：體溫?cái)?shù)據(jù)記錄不真實(shí)——糾紛。

36.2℃和36.6℃30護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題

所以要求護(hù)士要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，對(duì)所做的事情要負(fù)責(zé)任。認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度是防止一切責(zé)任事故的關(guān)鍵。31護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題6.醫(yī)囑單存在問題1.抗菌素首次應(yīng)用時(shí)間與皮試的間隔時(shí)間必須≥20分鐘。32護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題6.醫(yī)囑單存在問題2.盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑：補(bǔ)開不及時(shí)、不準(zhǔn)確，無論該行為是否造成傷害，一旦出現(xiàn)糾紛，護(hù)士無法提供證據(jù)為自己辯護(hù)。

33護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題

6.醫(yī)囑單存在問題34護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題6.醫(yī)囑單存在問題35護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題6.醫(yī)囑單存在問題3.護(hù)士在處理補(bǔ)開搶救醫(yī)囑時(shí)，在醫(yī)囑記錄單中護(hù)士的執(zhí)行時(shí)間？例9.09：30搶救時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救后醫(yī)生補(bǔ)開以下醫(yī)囑：10：20急請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)生會(huì)診10：21急做頭顱CT10：2220%甘露醇250ml靜滴按實(shí)際執(zhí)行時(shí)間簽寫36護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題6.醫(yī)囑單存在問題4.醫(yī)囑執(zhí)行者與簽字者不符：例10：某醫(yī)院一起糾紛案件主要原因是患者認(rèn)定某種貴重藥未給自己使用，而影響了治療效果。經(jīng)查不但該項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間簽名是主班護(hù)士，甚至其它醫(yī)囑執(zhí)行者簽名均是主班護(hù)士一人，而究竟是那位護(hù)士執(zhí)行的醫(yī)囑沒有記載，使用也無法查證該項(xiàng)醫(yī)囑是否執(zhí)行。37護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題7.護(hù)理記錄單中存在問題1.護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷問題：如果是病人的主觀感受，必須注明“患者訴……”。如病人出現(xiàn)辱罵護(hù)士，隨便傾倒東西等現(xiàn)象，護(hù)士書寫為“患者精神異常”。這是護(hù)士的主觀判斷，為錯(cuò)誤記錄，護(hù)士應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實(shí)記錄。如“病人血壓偏高”為主觀記錄，護(hù)士應(yīng)記錄血壓具體數(shù)值?！盎颊卟∏槠椒€(wěn)”、“患者生命體征平穩(wěn)”等均屬主觀記錄。38護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題7.護(hù)理記錄單中存在問題2.病情描述不準(zhǔn)確，缺少對(duì)護(hù)理措施效果的評(píng)價(jià)。如“痰多粘稠不易咳出”，痰液咳出的量、性狀應(yīng)予描述；予以采取的護(hù)理措施如“霧化吸入、拍背”、效果要記錄。量的概念不具體，如“給病人大量飲水”。39護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題7.護(hù)理記錄單中存在問題3.記錄不及時(shí)。追記現(xiàn)象嚴(yán)重。40護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題7.護(hù)理記錄單中存在問題4.缺乏連續(xù)性。如“患者體溫39℃”，以后再?zèng)]有繼續(xù)描述是否通知醫(yī)生，是否采取降溫措施，體溫什么時(shí)間是否恢復(fù)正常等；41護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題7.護(hù)理記錄單中存在問題3.轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的病情記錄或轉(zhuǎn)抄治療方案，未體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)的特性。如護(hù)理記錄單中出現(xiàn)“患者兩肺濕啰音，右下肺哮鳴音”。如“患者血小板低，遵醫(yī)囑輸注血小板”。而護(hù)理方面應(yīng)采取的措施卻只字未寫。42護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題7.護(hù)理記錄單中存在問題4.記錄忽視整體評(píng)估：如“患者因高血壓20余年，輪椅入院，左前臂石膏固定，失語。醫(yī)囑一級(jí)護(hù)理，半流飲食”。實(shí)際病人存在“右下肢強(qiáng)迫體位”等沒有任何記載。43護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題7.護(hù)理記錄單中存在問題5.護(hù)理記錄的內(nèi)容過于局限。護(hù)理工作中有許多不可預(yù)測(cè)的情況發(fā)生，如“病人在護(hù)士站無理謾罵”、“病人有自殺的想法”等，護(hù)士應(yīng)如實(shí)記錄。對(duì)有可能發(fā)生爭(zhēng)議、糾紛的事情，護(hù)士應(yīng)真實(shí)客觀記錄，不要加以主觀評(píng)價(jià)。44護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題7.護(hù)理記錄單中存在問題如：一位病人家屬對(duì)輸液瓶?jī)?nèi)有“異物”提出質(zhì)疑，護(hù)士解釋：這是“瓶塞屑”，屬常見現(xiàn)象，并給予解釋。但家屬仍持不同意見，提出鑒定。護(hù)士及時(shí)報(bào)告總值班，并對(duì)實(shí)物現(xiàn)場(chǎng)封存。護(hù)士就應(yīng)將此事記錄在護(hù)理記錄單上。45護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題7.護(hù)理記錄單中存在問題又如：“病人要外出，護(hù)士已勸告住院期間不準(zhǔn)外出，并給予解釋，但病人堅(jiān)持，已囑病人外出注意安全”。這樣記錄可能會(huì)被誤認(rèn)為護(hù)士同意病人外出，極不嚴(yán)謹(jǐn)。說明護(hù)士的法律意識(shí)淡漠。應(yīng)記錄“病人要求外出，值班護(hù)士不同意，并告知醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定”，“××?xí)r查房時(shí)病人不在病房”，“××?xí)r返回”。46護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題7.護(hù)理記錄單中存在問題例11：一癌癥放療病人（20次）。9：30患者洗澡時(shí)不慎摔倒……9：30患者由其子陪同自行（擅自）洗澡