關于老年患者的血液透析技術及護理2一、疾病特點老年尿毒癥患者并發癥多透析中的急性并發癥以低血壓、和心律失常為主慢性并發癥以心血管系統疾病、感染、營養不良、腦血管意外、惡性腫瘤和腎性骨病較常見死亡原因主要為心血管疾病第2頁,共47頁，2024年2月25日，星期天3老年尿毒癥患者在透析前大多伴有高血壓、糖尿病、骨質疏松、心血管系統、呼吸系統和消化系統疾病因此在透析過程中容易發生低血壓、抽搐和心律失常有部分患者在透析中會主訴腹痛要警惕有無小腸壞死或腹腔感染灶第3頁,共47頁，2024年2月25日，星期天4維持性血液透析患者在透析前往往已存在營養不良進行血液透析后，營養不良則更為明顯，其中老年患者更為突出患者由于對透析不耐受導致透析不充分伴有糖尿病、胃腸道等慢性病或使用某些藥物引起不良反應導致患者厭食，蛋白質攝入不足透析中蛋白質丟失這些是引起營養不良的主要原因第4頁,共47頁，2024年2月25日，星期天5二、透析時機及血管通路的建立對老年患者透析時機目前尚無一致看法一般認為Ccr<0.17ml·S-1/1.73㎡或血肌酐濃度≥707.2umol／L并有明顯尿毒癥癥狀Bun≥28.6mmol/L(尤其有較明顯的水鈉潴留，如明顯水腫、高血壓和充血性心力衰竭跡象)有較嚴重的電解質失調(如血鉀≥6.5mmoI／L)有較嚴重的代謝性酸中毒(CO2CP≤6．84mmol／L)者均應開始透析

第5頁,共47頁，2024年2月25日，星期天6慢性腎功能衰竭老年透析患者在透析前4～6周應安排做內瘺術使動靜脈內瘺有充分的成熟時間如需緊急透析而動靜脈內瘺未建立可以通過建立臨時血管通路進行透析如經皮靜脈插管或直接進行血管穿刺

第6頁,共47頁，2024年2月25日，星期天7三、血液透析特點(一)透析機器及透析器

老年患者因疾病的特殊性在透析中極易引起低血壓、抽搐等不適應盡量安排超濾穩定、有可調鈉功能的機型伴有心功能不全、持續性低血壓者應避免選擇大面積、高通量的透析器一般使用面積為1．2㎡的透析器第7頁,共47頁，2024年2月25日，星期天8(二)血流量

不伴有慢性病的老年患者血流量根據其年齡、性別、體重控制在200—250mL／min伴有心血管系統疾病肺心病、持續性低血壓者血流量應控制在150～180mL／min流量過快可加重患者的心臟負擔，引起心律失常和心動過速等第8頁,共47頁，2024年2月25日，星期天9(三)透析液濃度根據患者在透析中存在的不同問題調節鈉濃度對于高血壓的患者，可適當調低鈉濃度一般控制在138～142mmoL／L對于低血壓、在透析中易出現抽筋的患者可適當調高鈉濃度，一般控制在142～148mmol／L第9頁,共47頁，2024年2月25日，星期天10(四)透析液溫度透析液溫度一般控制在36—37℃

對于持續性低血壓的患者將透析液溫度調到35．5～36．5℃因低溫透析可以使患者外周血管收縮，對血壓有一定的調控作用對發熱患者也可適當降低透析液溫度對于血壓正常或較高，但在透析中易引起抽搐的患者可將透析液溫度適當調高，控制在37～37．5℃以減少透析中肌肉抽搐的發生第10頁,共47頁，2024年2月25日，星期天11(五)超濾量根據患者體重的增長情況設定超濾量若患者透析間期體重的增長超過了干體重的4％則應根據患者以往的透析資料決定超濾量一般超濾率控制在500ml以內并根據患者透析中的情況和透析結束前1h的血壓適當增減超濾量對個別水腫嚴重或伴有腹水或胸水的患者可以通過單超來減緩透析對患者心血管系統造成的影響促使水分排出第11頁,共47頁，2024年2月25日，星期天12（六）每周透析的次數和時間年紀較大的患者一般不能耐受長達6h的透析所以大多安排每周透析3次，每次4h第12頁,共47頁，2024年2月25日，星期天13四、護理一般護理

1、病室環境應保持清潔，地面保持干燥，陽光充足每天定時開窗通風，保持室內空氣清新保持室溫在18～20℃、濕度50％～60％為宜

第13頁,共47頁，2024年2月25日，星期天142、據患者的病情及需求讓其采取舒適的臥位保持床單位清潔、干燥床單位做到一人一用一更換

3、做好基礎護理，滿足患者的合理需求對生活不能自理的患者應幫助其進食和飲水第14頁,共47頁，2024年2月25日，星期天15做好心理護理仔細耐心地向患者及家屬講解關于血液透析的基礎知識讓患者了解血液透析的意義及注意事項消除患者緊張、恐懼的心理，使患者能配合治療生活上給予患者無微不至的關心用溫柔的言語、和藹的微笑感染患者對患者的每一點微小進步都予以鼓勵使老年患者感到醫院的溫暖，保持健康、樂觀的心情增強戰勝疾病的信心和勇氣第15頁,共47頁，2024年2月25日，星期天16體重監測老年患者的記憶力減退往往在季節變換時由于衣物增減弄錯了自己的體重護士應陪同患者測量體重，并做好詳細記錄對透析問期體重增長過快的患者應提醒其注意控制飲食

第16頁,共47頁，2024年2月25日，星期天17透析前詢問仔細詢問患者有無出血傾向，合理選擇抗凝劑了解患者有無感染、發熱，如有異常，先通知醫生處理后再上機

根據患者體重增長情況及疾病的特點設定超濾模式、超濾量、血流量和透析液的濃度等給予患者個體化透析第17頁,共47頁，2024年2月25日，星期天18加強永久性血管通路和臨時性血管通路的護理老年患者因某些慢性病，如糖尿病、腫瘤、慢性支氣管炎等食欲下降，而分解代謝增加消耗了體內的蛋白質和脂肪的儲備，引起營養不良同時因尿毒癥導致體內代謝和激素水平紊亂，故傷口不易愈合第18頁,共47頁，2024年2月25日，星期天19老年患者大多伴有高血脂和肥胖且疾病因管使患血管條件差，血管細、脆，易滑動穿刺失敗時易引起血腫，管壁修復較慢這些給內瘺刺帶來一定的難度因此，穿刺時，要選擇年資較長，技術較熟練的護士進行操作有計劃地選擇動靜脈內瘺穿刺點，應先做好皮膚的清潔，觀察有無血腫、內瘺是否通暢、周圍皮膚是否完好應嚴格執行無菌操作技術。第19頁,共47頁，2024年2月25日，星期天20使用臨時血管通路前護士同樣要做好皮膚清潔消毒觀察傷口有無參血，管道固定處有無縫線脫落、固定是否妥當此外，還要做好患者動靜脈內瘺及臨時性血管通路的宣教工作讓其進行自我保護第20頁,共47頁，2024年2月25日，星期天21給予吸氧對伴有心肺疾病者，在透析開始時就可給予吸氧

保持呼吸道通暢對于透析中出現惡心、嘔吐者應及時清理呼吸道，保持呼吸道通暢在透析過程中嚴格執行操作規程避免發生不必要的醫療差錯造成患者身體上和心里上痛苦第21頁,共47頁，2024年2月25日，星期天22（二）密切觀察病情變化，做好記錄1、在透析過程中加強觀察包括穿刺處有無滲血；管道安置是否妥當、有無扭曲和折疊透析機運轉是否正常；管道內血液的顏色是否正常患者的血壓、脈搏和體溫情況經常詢問患者有無抽畜、頭痛、胸悶等不適第22頁,共47頁，2024年2月25日，星期天23有些老人對不良反應的敏感度較低出現不適不能及時告知醫護人員因此護士應通過對生命體征的密切觀察及早發現不良反應的早期征象，及時處理第23頁,共47頁，2024年2月25日，星期天242、在透析中，患者如需輸血、輸液，應嚴格掌握速度為了使血液中的鉀離子清除充分輸血應控制在透析結束前2h結束輸液時根據不同的藥物調節滴速，避免過快一般控制在每分鐘30滴為宜用藥時，密切觀察患者有無輸血反應、輸液反應、藥物過敏反應以及用藥后有何不適，如有異常應及時通知醫生第24頁,共47頁，2024年2月25日，星期天253、透析結束后對止血有困難的患者，應該幫助止血告訴患者起床速度不要太快，避免發生直立性低血壓嚴密觀察生命體征，待患者一切正常后才能護送出血透室第25頁,共47頁，2024年2月25日，星期天26（三）飲食護理護士應關心患者透析期間的飲食、起居情況加強與患者的溝通，講解有關的營養知識告訴患者飲食多元化的方法，把握機會和患者家屬溝通告知家庭支持的重要性第26頁,共47頁，2024年2月25日，星期天27對合并其他慢性病的老年患者在飲食上要結合患者的不同情況，作出相應的調整如患者伴有糖尿病，則應避免攝人含糖量過高的食物主食以米、麥類碳水化合物為宜第27頁,共47頁，2024年2月25日，星期天28（四）并發癥的護理老年血液透析患者的急性并發癥及遠期并發癥與常規透析患者的并發癥基本相同但由于年齡及疾病的特殊性他們更易發生心血管系統疾病、透析失衡綜合征、感染、營養不良、腦血管意外、腎性骨病及腫瘤等并發癥

第28頁,共47頁，2024年2月25日，星期天291、透析失衡綜合征

多見于首次進行血液透析的患者在透析過程中或透析后24h內發生以神經系統癥狀為主的一系列癥候群如頭痛、失眠、惡心嘔吐和血壓高等開始2次透析時間一般為2h，血流量不宜過快一般控制在150～180mlmin患者在透析中出現上述癥狀在無糖尿病的情況下，可以靜脈推注高滲糖水第29頁,共47頁，2024年2月25日，星期天302、心血管系統并發癥心血管系統并發癥是60歲以上的老年血液透析患者的常見并發癥也是最常見的致死原因之一老年患者多患有缺血性心臟病、高血壓和心臟傳導系統疾病導致心臟功能儲備減弱體外循環破壞了血流動力學的穩定性，增加了心臟的負擔透析中的低血壓、體液及電解質的急劇變化、動靜脈內瘺的形成均是構成老年血液透析患者心血管系統并發癥的誘因第30頁,共47頁，2024年2月25日，星期天31（1）低血壓老年患者由于機體耐受力下降，多伴有心血管系統慢性病在透析過程中極易發生低血壓應根據產生的原因認真分析，采取相應的防治措施第31頁,共47頁，2024年2月25日，星期天32患者如在透析一開始就出現血壓下降可能與伴有心血管系統疾病或體外循環的建立、血流量過大致患者不能耐受有關可通過減慢血流量、減緩超濾、增加預沖液量或使用新鮮血液預沖管道等方法減輕患者的不適，使患者順利完成血液透析

第32頁,共47頁，2024年2月25日，星期天33如在透析過程中或在透析結束前突然出現血壓下降、打哈欠、惡心、嘔吐、出冷汗、胸悶或伴有下肢肌肉痙攣可能與患者透析間期體重增長過多以致在透析時超濾量過多、速度過快有關，也可能是透析中進食過多所引起應立即減慢血流量，減慢或停止超濾水分補充生理鹽水，待癥狀緩解后繼續透析，但要注意控制補液量避免因補液過多造成透析結束后體內仍有過多水分潴留，誘發急性左心衰竭。第33頁,共47頁，2024年2月25日，星期天34對于在透析中經常出現低血壓、抽搐的患者通過適當調高透析液鈉濃度能使患者順利地完成透析治療做好飲食宣教工作讓患者知道飲食控制不佳而導致透析過程中出現各種并發癥的危險性使患者自覺遵守飲食常規同時宣教患者在透析過程中避免過多進食第34頁,共47頁，2024年2月25日，星期天35(2)心絞痛由于體外循環的建立，患者可出現暫時的冠狀動脈供血不足在透析過程中突然出現胸骨后疼痛、胸悶心電圖檢查可ST段壓低，T波平坦或倒置應立即減慢血流量及超濾量，或停止超濾，吸氧，并通知醫生根據醫囑給予硝酸甘油舌下含服，待情況好轉后繼續透析如癥狀不緩解，應立即停止透析治療第35頁,共47頁，2024年2月25日，星期天36（3）心律失常在透析過程中，患者感覺心慌、胸悶，出現心動過速、心律不齊嚴重者可以出現室性或房性心律失常應立即減慢血流量及超濾量，或停止超濾，吸氧針對病因給予抗心律失常的藥物，嚴重者應停止透析第36頁,共47頁，2024年2月25日，星期天37（4）高血壓多見于患者飲食控制欠佳，攝入過多水、鈉；患者過于緊張腎素依賴型高血壓；透析液濃度過高；超濾不足失衡綜合征；降壓藥被透出藥物因素，如重組人紅細胞生成素的使用等

第37頁,共47頁，2024年2月25日，星期天38加強宣教工作，使患者了解飲食限制的重要性嚴格控制水、鈉的攝人每次透析都應完成透析處方鼓勵患者在透析間期按時服藥，使高血壓能得到有效控制或改變透析方式，如進行血液濾過治療檢查透析液的濃度是否過高對在透析中有嚴重高血壓的患者可以使用藥物加以控制第38頁,共47頁，2024年2月25日，星期天39（5）心力衰竭患者突發呼吸困難，不能平臥，心率加快，血壓升高在排除高鉀血癥的情況下可以先給患者實行單純超濾然后改為血液透析，這樣可以減輕心臟負擔給予患者半坐臥位，吸氧或必要時用50％乙醇濕化給氧積極控制貧血，平時注意充分超濾，及時拍胸片以了解心胸比例，特別在發熱或患其他疾病后應警惕因體重減輕引起的水分超濾不足預防透析后未達到干體重而誘發心力衰竭第39頁,共47頁，2024年2月25日，星期天403、感染老年患者由于疾病及年齡因素免疫力低下，加上營養不良，易發感染性疾病特別是呼吸系統、泌尿系統感染及結核上呼吸道感染易并發肺炎老年血液透析患者感染的發生率僅次于心血管并發癥第40頁,共47頁，2024年2月25日，星期天41因此應鼓勵患者平時注意飲食的合理均衡，進行適度的鍛煉注意在季節變換時及時增減衣服，防止上呼吸道感染一旦發生感染應立即去醫院就醫，按時服藥，使感染得到有效控制同時，在透析過程中，應注意嚴格執行無菌操作技術，防止醫源性感染第41頁,共47頁，2024年2月25日，星期天424、營養不良長期血液透析的老年患者大多合并其他慢性疾病由于消化吸收能力減弱，對蛋白質的吸收和利用能力降，很多患者獨居，不愿給兒女帶來負擔，因此缺乏照顧而疾病因素使其精力有限，不能做到飲食的多元化更易發生營養不良第42頁,共47頁，2024