食管癌PBL課件探討目的掌握：食管癌的臨床表現、診斷方法和治療原則。熟悉：食管癌的病理（分段、形態、擴散及轉移）、鑒別診斷。了解：食管良性腫瘤、腐蝕性食管灼燒、賁門失遲緩癥、食管憩室。第一幕病歷摘要：男性，71歲。主訴：吞咽困難3月。現病史：3月前進硬食時有梗噎感，后不能進硬食，可進半流質食物，且進食時伴胸骨后疼痛。近1個月來病情繼續加重，喝水也感到困難。出現惡心，食后嘔吐，同時有輕度咳嗽。發病來體重減輕10Kg，進食少，1—2日大便一次，小便正常。既往史：體健，無明確的食管疾病、胃病及結核病史。家族中無類似疾病患者。吸煙30余年，每日10支左右，嗜酒30余年，每日約半斤。

問題一：同學們考慮該患者臨床診斷是什么？討論一、流行病學食管癌的流行病學有何特點？①我國是世界上食管癌高發地區之一；②我國地區性別分布：男性>女性，年齡、地區分布不均（見后）年齡分布：>40歲遺傳易感地區分布圖（中國）

我國食管癌在河南、河北、山西、四川和廣東等省都有一個明顯高于周圍地區的高發中心，山東、江蘇、福建、安徽、湖北、陜西及新疆等省也有食管癌相對集中的高發區地區分布圖（河南）

我國（河南省發病率最高）是世界上食管癌高發地區之一林州市（原林縣）食管癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，20世紀50年代末開始．我國科技工作者已對高發區人群進行了大量的多學科、系統性研究。討論二：病因學食管癌可能是多因素所致疾病，目前已知因素有哪幾種？從那些角度預防食管癌的發生？多因素致病，有待繼續深入研究化學元素：亞硝胺（酸菜、腌菜，還有剩飯剩菜）生物因素：真菌（可以促進亞硝胺及其前體的生成）缺乏微量元素：鉬、鐵、鋅、氟、硒等個人嗜好：煙、酒、熱食、進食過快，口腔不潔等（長期慢性炎癥刺激）易感基因討論三：食管分段方法食管壁分層

黏膜層:上皮層、固有膜層及黏膜肌層。

黏膜下層為易活動、疏松的彈性結締組織層。

肌層包括平滑肌及橫紋肌。肌層又分為內環狀肌及外縱行肌，二者間有結締組織相隔。

纖維層為縱隔的彈力組織和蜂窩組織，但無漿膜。

分段方法食管上端起自咽下緣，相當于環狀軟骨下線，兩側平第6頸椎橫突前結節(頸動脈結節)。下行通過上縱隔、后縱隔。至第10—11胸椎平面穿過膈食管裂孔進入腹腔，相當于第7肋軟骨水平，終于賁門。教科書中對成人食管長度描述為25～30cm，隨個體胸部長度不同而有差異。分段頸段：食管入口～胸廓入口胸段：又分為上、中、下三段。

①胸上段——自胸廓上口～氣管分叉平面；

②胸中段——自氣管分叉平面至賁門口全長度的上一半；③胸下段——自氣管分叉平面至賁門全長度的下一半。病理特點

Pathology

食管癌的大體病理類型有幾種？各自有何特點？

胸中段食管癌較多見，下段次之，上段較少。多系鱗癌。腺癌起源于食管者比較少見，多位于食管末端。

鱗癌（多見）腺癌（少見）早期病理形態早期食管癌病變多數限于粘膜表面(原位癌)，未見明顯腫塊。肉眼所見表現為充血(隱伏型)、斑塊(斑塊型)、糜爛(糜爛型)或乳頭狀(乳頭型)中晚期食管癌病理形態（重點）分為以下類型：①髓質型(60％)②蕈傘型(15％)③潰瘍型(15％)④縮窄型(即硬化型)(10％)中晚期食管癌病理形態①髓質型：管壁明顯增厚并向腔內外擴展，癌瘤的上下端邊緣呈坡狀隆起。多數累及食管周徑的全部或絕大部分。X線食管造影顯示充盈缺損狹窄及深淺不一的潰瘍龕影，癌組織上界呈坡形隆起不對稱，有時可見軟組織陰影。此型對放射線敏感度差，切除率低，預后亦不佳。②蕈傘型：瘤體呈團形扁平腫塊向腔內呈蘑菇樣突起，X線食管造影顯示有碟形充盈缺損．邊緣如唇樣壓跡。中晚期食管癌病理形態③潰瘍型：瘤體的粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍。X線食管造影顯示為深潰瘍穿入食管壁，常累及食管周圍組織，食管腔梗阻較輕。④縮窄型：瘤體形成明顯的環行狹窄，累及食管全部周徑，較早出現阻塞癥狀。縮窄型有明顯的纖維組織增生，X線食管造影顯示引起環形狹窄，上端食管擴張。病理類型與預后

從手術效果上看：預后最好蕈傘型。其次是潰瘍型和髓質型。最差縮窄型。擴散及轉移癌腫最先向粘膜下層擴散，繼而向上、下及全層侵潤。癌轉移主要經淋巴途徑血行轉移發生較晚。臨床表現

Clinicalmanifestation

早期癥狀（重點）①咽下食物梗噎感②胸骨后疼痛③食物通過緩慢并有滯留感④劍突下燒灼樣刺痛⑤咽部干燥與緊縮感

⑥胸骨后悶脹不適歷下區人民醫院外科典型臨床表現（重點）進行性吞咽困難典型癥狀咽不下去

進行性吞咽梗阻你怎么了？我想吐

惡心嘔吐消瘦疼痛晚期癥狀1.吞咽困難(dysphagia)；2.疼痛和嘔吐3.體重下降及惡病質

4.鄰近器官受累的癥狀體征早期患者無明顯體征晚期可有鎖骨上淋巴結腫大，消瘦及惡液質。

第二幕

查體：T37℃,P82次/分，R21次/分，BP110/70mmHg。發育正常，營養不良，神志清，精神差，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染及出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大。氣管居中，頸靜脈無怒張。雙胸廓對稱無畸形，雙肺叩診呈清音，聽診無干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平坦，無壓痛反跳痛，肝脾肋緣下未觸及。神經系統：生理反射存在，病理反射陰性。討論四：需要進行哪些檢查？

輔助檢查如下：胃鏡檢查食管距門齒30-35cm處后壁可見一新生物增生隆起，圍繞管壁1/2周長，表面凸凹不平，質脆，易出血，取病檢四塊。胃腔通暢，十二指腸未見異常。病理檢查距門齒30-35cm食管鱗狀細胞癌。胸部CT檢查右肺中葉、雙肺下葉可見多發斑片狀、條索狀陰影，食管胸下段可見長約50mm管壁增厚，管腔狹窄。食管X線造影檢查

食管胸下段黏膜皺襞消失、中斷、破壞，管腔狹窄，可見不規則充盈缺損。病理檢查

食管X線造影檢查

診斷

Diagnosis

討論五診斷食管癌的方法有哪些？食管癌鋇餐造影早期、晚期的特征表現？診斷（重點）病史

X線食管鋇餐造影纖維食管鏡(esophagoscopy)檢查正常食管X線表現

食管癌X線表現

食管癌X線表現

食管癌X線表現

食管癌X線表現食管癌X線表現食管癌X線表現食管癌X線表現食管癌X線表現

早期可見：食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷；小的充盈缺損；局限性管壁僵硬，蠕動中斷；小龕影

晚期表現：明顯的不規則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬，。有時狹窄上方食管有不同程度擴張

纖維食管鏡(esophagoscopy)檢查：是診斷食管癌比較可靠的方法。超聲內鏡檢查（EUS）：可判斷食管癌侵潤層次、向外擴散深度以及有無縱隔、淋巴結或腹腔內臟器轉移。

鑒別診斷食管良性腫瘤賁門痙攣(賁門失弛緩癥）食管良性狹窄

第三幕向患者家屬解釋了病情，未見手術禁忌癥，建議患者手術治療。然后在全麻下行食管癌切除并食管胃頸部吻合術。

治療

Therapy

討論六：治療食管癌的治療方法有哪些？食管癌切除后食管替代器官有哪些？食管癌手術適應證及禁忌證？治療原則以外科手術為主的綜合治療

兩種以上療法同時或先后應用稱為綜合治療治療方法：外科治療放射治療化學治療中醫中藥治療綜合治療外科治療外科手術是食管癌治療的首選方案術前行TNM分期原則：完全性切除和淋巴結清掃

1.適應證indication：①I、II期和部分III期食管癌（T3N1M0和部分T4N1M0）放療后復發，無遠處轉移，一般情況能耐受手術者；②全身情況良好，有較好的心肺功能儲備；③對較長的鱗癌估計切除可能性不大而病人全身情況良好者，可先放療后帶瘤體縮小再做手術。

2.禁忌證contraindication①IV期和部分III期食管癌（侵及主動脈及氣管的T4病變）；②心肺功能差或合并其他重要器官系統嚴重疾病，不能耐受手術者。

3.手術方法

（1）根治性手術（2）非根治性手術：

4.常見并發癥：吻合口瘺、吻合口狹窄5.手術療效：國內外統計

切除率58%---92%；并發癥發生率6.3%---20.5%；

5年生存率8%---30%放射治療(Radiotherapy)單純放射治療：多用于頸段，胸上段食管癌。或有手術禁忌者放射治療和手術綜合治療：可增加手術切除率，也能提高遠期生存率化學治療(Chemotherapy)化學治療+手術治療化學治療+放射治療化學治療+中醫中藥總結食管分段病理類型早期表現典型表現診斷方法治療原則鑒別診斷手術療法食管疾病

EsophagusDiseases食管良性腫瘤較為少見分類：腔內包括息肉polypus及乳頭狀瘤papillomatosis黏膜下型包括血管瘤hemangioma及顆粒細胞瘤granularcelltumor壁內型發生于食管肌層，最常見為食管平滑肌瘤leiomyoma（占食管良性腫瘤的3/4）癥狀與體癥主要取決于腫瘤的解剖位置和體積大小較大者可堵塞食管，引起狹窄常見癥狀為吸入性肺炎、胸骨后壓迫感血管瘤可引起出血食管平滑肌瘤（最常見）黏膜完整，腫瘤大小不一，呈橢圓形、生姜或螺旋形食管X線吞鋇檢查可出現“半月狀”壓跡食管內鏡可見黏膜光滑正常治療均行外科手術治療腔內型小而長蒂的腫瘤可經內鏡摘除壁內型和黏膜下型腫瘤，需開胸手術

食管憩室

EsophagealDiverticula牽引型(tractiondiverticula)

多發生于氣管分叉附近，淋巴結發生炎癥，與附近食管壁發生粘連及瘢痕收縮所致（也稱真性憩室）。食管憩室GIMotilityonline(2006)內壓型

因食管內外有壓力差，食管黏膜經肌層的薄弱點疝出而成，多發生于咽部和隔上5～10cm處（也稱假性憩室，falsediverticula）。一、咽食管憩室

Zenker'sdiverticula

病因和病理咽下縮肌與環咽肌之間一個缺損在稍偏左側更明顯。多由于環咽肌和食管肌肉運動失調、失弛緩或其他運動異常。上述解剖基礎上造成黏膜膨出而形成。咽食管憩室臨床表現：早期僅有一小部分黏膜突出的憩室，食物不易殘留，可以沒有癥狀或癥狀輕微。如果憩室逐漸增大，積存的食物和分泌物開始增多，出現吞咽困難，并呈進行性加重，部分患者還有口臭、惡心、食欲不振等癥狀。如有誤吸還會有肺炎、肺不張或肺膿腫等合并癥。診斷

主要靠食管吞鋇X線檢查確診。治療

有癥狀可以考慮手術治療，切除憩室，分層縫合；若不適宜手術，可每次進食時推壓憩室，減少食物淤積。二、食管中段憩室病因和病理

由于支氣管旁淋巴結炎癥或結核引起瘢痕牽引所致，它具有食管的全層組織，包括黏膜、黏膜下層和肌肉層。臨床表現：常無癥狀若發生炎癥水腫，可有咽下梗噎感或胸骨后、背部疼痛感。診斷

主要靠食管吞鋇X線檢查確診。治療無癥狀則不需要治療。若癥狀逐漸加重或出現并發癥如炎癥、異物穿孔、出血等需要手術治療。手術時應去除引起牽出型憩室的病因，并將可能合并存在的食管運動失調或梗阻一并糾正。三、膈上憩室

epiphrenicdiverticula

病因和病理

大部分膈上憩室伴有食管運動