-PAGE5-編號：西安市藥品零售企業(yè)變更經(jīng)營范圍申請審批表申請企業(yè)名稱（公章）：申請日期：年月日西安市食品藥品監(jiān)督管理局制填寫說明：1、本申請書除審查審批欄外由申請人填寫，應(yīng)為計算機打印件，除簽字和勾選內(nèi)容外不可手寫；2、企業(yè)提出申請時須加蓋公章，分支機構(gòu)提出申請時須加蓋上級法人單位公章；3、申請企業(yè)資質(zhì)復(fù)印件：為申請企業(yè)藥品經(jīng)營許可證副本復(fù)印件（包含變更欄）和企業(yè)營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件；4、申請資料（增加經(jīng)營范圍不需提供第10項，核減經(jīng)營范圍不需提供3—8項）（1）《藥品經(jīng)營許可證》副本復(fù)印件、《營業(yè)執(zhí)照》副本復(fù)印件；（2）《西安市藥品零售企業(yè)變更經(jīng)營范圍申請審批表》（兩份）；（3）GSP認(rèn)證證書；（4）與擬增加經(jīng)營范圍相適應(yīng)的質(zhì)量管理文件；（5）與擬增加經(jīng)營范圍相適應(yīng)的人員身份證復(fù)印件、學(xué)歷、職稱、執(zhí)業(yè)資格、上崗資格、個人簡歷等；（6）與擬增加經(jīng)營范圍相適應(yīng)的人員任職或任命文件（包含任職崗位和職責(zé)信息等）；（7）與擬增加經(jīng)營范圍相適應(yīng)的設(shè)施設(shè)備清單；（8）與擬增加經(jīng)營范圍相適應(yīng)的營業(yè)場所變動后的平面圖（標(biāo)注新添置的設(shè)施設(shè)備等信息）；（9）申報資料真實性的《自我保證聲明》；（10）與核減經(jīng)營范圍相關(guān)的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（含中藥調(diào)劑人員）的解職文件或解除勞動關(guān)系的證明文件。5、依據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實施條例》、《藥品經(jīng)營許可證管理辦法》、《西安市藥品零售企業(yè)開辦及變更管理暫行辦法》等法律法規(guī)的要求，對藥品零售企業(yè)進行現(xiàn)場檢查。6、現(xiàn)場檢查按照《西安市藥品零售企業(yè)開辦及變更管理暫行辦法》中設(shè)定的條件及《陜西省開辦藥品零售企業(yè)驗收實施標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)內(nèi)容進行。營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件：自我保GSP認(rèn)證證書復(fù)印件（核減經(jīng)營范圍無需提供）：自我保質(zhì)量管理文件目錄（核減經(jīng)營范圍無需提供）：設(shè)施設(shè)備清單（核減經(jīng)營范圍無需提供）：增加（減少）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（含中藥調(diào)劑人員）身份證復(fù)印件：自我保證聲明食品藥品監(jiān)督管理局：我（公司）鄭重聲明，嚴(yán)格恪守《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實施條例》、《藥品經(jīng)營許可證管理辦法》、《藥品流通管理辦法》、《西安市藥品零售企業(yè)開辦及變更管理暫行辦法》等法律法規(guī)及各級食品藥品監(jiān)督管理部門的各項規(guī)定，并承諾：1、我（公司）及本次申請所涉及的所有人員無《藥品管理法》第76條、第83條規(guī)定的情形；2、本次申請所涉及的企業(yè)無未處理完成的違法違規(guī)經(jīng)營行為，企業(yè)法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人無違法違規(guī)記錄；3、本次申請所涉及的企業(yè)已通過《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》認(rèn)證；4、我（公司）所提交的各項資料均真實有效，我（公司）為材料真實性承擔(dān)全部法律責(zé)任。特此聲明企業(yè)公章：年月日授權(quán)委托書茲委托同志（身份證號：）前去食品藥品監(jiān)督管理局辦理店相關(guān)事宜。本委托有效期自年月日至年月日。委托企業(yè)公章：受委托人簽字：委托日期：年月日（受委托人身份證復(fù)印件）（二代身份證需復(fù)印正反兩面）審查審批欄現(xiàn)場檢查情況說明（核減經(jīng)營范圍可不進行現(xiàn)場檢查）：檢查人員簽字：年月日申請人簽字：年月日擬辦意見：年月日區(qū)縣局領(lǐng)導(dǎo)意見：