關于肝門部膽管癌護理查房患者一般資料

馬XX，女，63歲。主訴：納差2年余。診斷：肝門部膽管癌、低蛋白血癥、慢性胃腸炎。1-3入院，自理能力95分，壓瘡評分16分，跌倒評分1分，深靜脈血栓評分11分。一般情況第2頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

患者于2年前無明顯誘因出現納差，無腹痛、腹脹、無惡心、嘔吐，無腹瀉及里急后重，無嘔血、黑便等不適，門診檢查發現血清CA199升高，上腹部增強CT檢查示肝門部膽管癌并膽管擴張，病檢:在上海市長海醫院行射波刀治療5次，2015-12-08就診我院行上腹部增強CT示1.肝門區膽管細胞癌并膽管擴張術后改變。于2016-08-16行PTCD引流術，術后行抗感染、止血、止痛、退黃、護肝、升白細胞等對癥及支持治療。2016-12-08腹腔彩超示：腹腔未見明顯積液。2016-12-09全腹部CT示：1.肝門部膽管細胞癌術后改變。現患者訴膽道穿刺部位仍間斷有疼痛不適，伴下腹部脹痛不適，嘔血、黑便等不適，今患者為求進一步治療特來我院，門診以"肝門部膽管癌"收入院。簡要病史第3頁,共28頁，2024年2月25日，星期天既往史術后治療電解質保肝抑酶酸

有腦動脈硬化病史15年，2009年、2013年先后兩次因乳房包塊在當地衛生院行手術治療；2016年1月車禍傷致全身多處外傷，后在市人民醫院行右側鎖骨及雙側肋骨內固定術，行膀胱修補術；否認高血壓病、冠心病、糖尿病等病史，否認過敏史其他病史。第4頁,共28頁，2024年2月25日，星期天診療經過1-3查血常規示：WBC8.8G/L，RBC2.52T/L，HGB85g/l，PLT117G/L；肝功能：ALT68IU/L，AST79IU/L，γ-GT525IU/L，TBIL150.6μmol/L，NCBIL25.1μmol/L，CBIL125.5μmol/L，TP72.2g/L，Alb37.6g/L；電解質：K3.7mmol/L，Na132.5mmol/L，Cl96.1mmol/L，Ca2.13mmol/L。CA1993412ku/L。心電圖示：1、竇性心律2、正常心電圖。尿常規未見明顯異常。膽管引流出蝶形敷料及縫線已松動，請介入科會診膽管腫瘤術后并梗阻性黃疸，PTCD引流管調整順利、有效。第5頁,共28頁，2024年2月25日，星期天1-6夜間患者出現發熱情況，最高體溫達40℃，行血培養檢查，7號加用左氧氟沙星針0.5g及阿莫克拉1.2g1/8小時抗感染，8號之后患者未再出現發熱，血培養檢查提示：肺炎克雷伯氏菌，提示對多種抗生素耐藥1-17復查血常規示：WBC2.94G/L，RBC1.61T/L，HGB54g/l，PLT50G/L；肝功能：ALT14IU/L，AST29IU/L，γ-GT455IU/L，TBIL204.6μmol/L，NCBIL26.7μmol/L，CBIL177.9μmol/L，TP49.8g/L，Alb26.3g/L1-19復查血常規提示：WBC9.45G/L，RBC1.85T/L，HGB64g/l，PLT70G/L第6頁,共28頁，2024年2月25日，星期天ABC泮托拉唑、耐信片抑酸，還原護肝、茵梔黃退黃、補充營養曲美他汀0.2gtid及猴頭菌顆粒1包tid調節胃腸動力羥考酮緩釋片10mgQ12h止痛、甲地孕酮分散片160mg改善食欲治療第7頁,共28頁，2024年2月25日，星期天目前神志清楚，全身皮膚未見明顯出血點，全身皮膚及鞏膜輕度黃染，腹部穿刺點無滲血、滲液，膽道引流管可見局部敷料固定欠佳，引流管引流出黃綠色液體，下腹部脹痛，雙下肢輕度水腫。第8頁,共28頁，2024年2月25日，星期天定義肝門部膽管癌（HCCA）是指原發于膽囊管開口以上肝總管與左、右二級肝管起始部之間，主要侵犯肝總管、肝總管分叉部和左、右肝管的膽管癌。第9頁,共28頁，2024年2月25日，星期天病因

有關HCCA的發病原因或危險因素尚不清楚，可能與膽道慢性炎癥有關，如原發性硬化性膽管炎、膽總管囊腫、膽管結石、膽道良勝腫瘤、膽道寄生蟲病、丙型肝炎、胰膽管合流異常、先天性膽管囊性擴張癥、慢性潰瘍性結腸炎等均可增加發生膽道癌腫的危險。第10頁,共28頁，2024年2月25日，星期天病理乳頭狀癌結節狀癌彌漫性癌HCCA發病隱匿，呈多極化浸潤性生長。根據腫瘤的生長方式可大體分為以下三型：呈息肉狀向管腔內生長小而局限的硬化型或結節狀

廣泛侵犯膽管，是膽管壁增厚、管腔狹窄第11頁,共28頁，2024年2月25日，星期天肝門部膽管癌按癌細胞分化程度和細胞類型可分為：

乳頭狀腺癌、粘液腺癌、鱗狀細胞癌、高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌、未分化癌其中95%以上為腺癌。分型第12頁,共28頁，2024年2月25日，星期天早期臨床癥狀為非特異癥狀：納差、食欲下降、厭油膩、消化不良以及上腹脹悶不適等，部分病人可反復出現膽管感染。隨著病變的進展，可出現阻塞性黃疸的癥狀和體征。最使病人注意的是進行性黃疸、皮膚瘙癢癥和體重下降。黃疸表現為迅速加深的無痛性梗阻性黃疸，伴有皮膚瘙癢、白陶土色大便、茶色尿。黃疸一般較深，且很少有波動。一旦出現黃疸迅速加深呈進行性惡化。臨床表現好發于50~70歲的中老年人，60歲左右最多，為老年性疾病。半數左右的患者有右上腹痛脹痛或不適，腹痛一開始，有類似膽石癥、膽囊炎的疼痛。第13頁,共28頁，2024年2月25日，星期天治療根治性切除術姑息性手術原位肝移植術左側肝內膽管空腸吻合術右側肝內膽管空腸吻合術置管引流術第14頁,共28頁，2024年2月25日，星期天針對該患者護理診斷低于機體需要量與腫瘤所致的高代謝狀態、攝入減少及吸收障礙有關。由于膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴張，最后導致小膽管與毛細膽管破裂，膽汁中的膽紅素返流入血造成黃疸。1．膽瘺2．出血3．感染4．脫管5.肝功能衰竭梗阻性黃疸潛在并發癥營養失調疼痛與腫瘤浸潤、局部壓迫及手術創傷有關。第15頁,共28頁，2024年2月25日，星期天針對該患者護理診斷皮膚完整性受損與擔心腫瘤預后及病后家庭、社會地位改變有關。與長期臥床有關。

焦慮電解質紊亂下肢深靜脈血栓的風險與黃疸致使皮膚瘙癢、長期臥床有關。

與進食差有關。第16頁,共28頁，2024年2月25日，星期天護理措施1.緩解疼痛（1）臥床休息，協助病人滿足生活需要。（2）提供充足的休息時間便于病人舒適、睡覺和放松。（3）分散注意力，如聽音樂，與其聊天（4）適當時按摩病變部位，以降低肌肉張力，增加舒適。（5）必要時遵醫囑給予止痛劑，評價止痛效果2.營養支持（1）保持口腔清潔，軟毛牙刷刷牙，飯后漱口。（2）加強營養：可給予患者健脾益氣，清利濕熱的飲食，如黃芪、紅棗、玉米粥、南瓜粥、鯽魚湯、冬瓜排骨湯等。（3）避免干硬、油膩或者油炸的食物。（4）鼓勵患者增加食量，可少食多餐。（5）飲食宜多樣化，并增加食物的色、香、味、美及適宜的溫度，刺激病人的食欲。（6）遵醫囑給予患者靜脈補液。第17頁,共28頁，2024年2月25日，星期天膽瘺肝功能衰竭

出血脫管感染并發癥潛在并發癥

第18頁,共28頁，2024年2月25日，星期天膽瘺

最常見并發癥，術后病人若出現發熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現，或病人腹腔引流液顏色呈黃綠色膽汁樣，應考慮有膽瘺發生。應及時與醫師聯系，充分引流，以免發生膽汁性腹膜炎而并發感染，配合醫生治療。

如膽汁滲漏量較少，膽瘺多在2周左右自行停止。第19頁,共28頁，2024年2月25日，星期天出血

觀察皮膚黏膜、牙齦、大小便有無出血，勿用力挖鼻孔、咳嗽、打噴嚏；勿用牙簽剔牙，用軟毛牙刷刷牙。

靜脈穿刺時盡量縮短止血帶捆扎時間，減少穿刺次數，延長針眼處壓迫時間。測血壓時，袖帶充氣不能過度，時間不宜過長。定期監測血小板，必要時輸血小板。第20頁,共28頁，2024年2月25日，星期天感染

每天定時開窗通風，保持室內空氣清新，減少探視人員。遵醫囑正確使用抗生素。為患者治療護理及更換引流袋時嚴格執行無菌技術操作。監測體溫變化，如出現高熱，指導病人物理降溫方法，必要時使用藥物降溫，囑多飲水，協助更換汗濕衣服，床單，保持清潔干燥。第21頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

是在X線或B超引導下，利用特制穿刺針經皮穿入肝內膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內外膽管迅速顯影，同時通過造影管行膽道引流。PTCD（經皮肝穿刺膽道引流）減輕甚至消退黃疸，改善肝功能第22頁,共28頁，2024年2月25日，星期天引流管護理要點八字原則固定牢記通暢無菌計量第23頁,共28頁，2024年2月25日，星期天1)保持引流管通暢，避免扭曲，受壓，折疊及滑脫，定期從引流管的近端向遠端擠捏，每天更換引流袋，保持引流管始終低于傷口，以防膽汁逆流。2)妥善固定引流管，膽道引流管應用縫線或彈力膠布妥善固定于腹壁。3)防止逆行性感染，盡量采取半坐或斜坡臥位，以利于引流，平臥時引流管的遠端不可高于腋中線，坐位、站立或行走時不可高于穿刺口，以防止膽汁逆流引起感染。4)每日更換引流袋，嚴格執行無菌操作。5)引流管口周圍皮膚覆蓋無菌紗布，并保持局部的清潔干燥，如有滲液應及時更換，防止膽汁浸潤皮膚引起炎癥反應和引起穿刺口的感染。觀察并記錄引流管引出膽汁的量，顏色及性質。正常成人每日分泌膽汁量約為300-700ml，呈黃綠色，清亮，無沉渣。若膽汁量突然減少甚至無膽汁引出，提示引流管阻塞，扭曲，受壓，折疊或脫出，應及時查找原因和處理，若引流管堵塞或脫出，應立即匯報醫生，配合醫生及時處理。若引流量超過1000ml，應密切觀察電解質情況，防止電解質紊亂，做好飲食指導。引流管護理要點第24頁,共28頁，2024年2月25日，星期天肝功能衰竭

積極進行保肝治療，盡量避免使用對肝臟功能有損害的藥物。術后定期檢查肝功能，注意觀察患者有無黃疸加重、發熱、煩躁不安、昏迷、腹水和電解質紊亂等肝功能衰竭的臨床表現，并注意觀察膽汁的量及顏色。若出現膽汁量減少、色澤淺淡和黃疸加深，應考慮肝功能衰竭的可能。

第25頁,共28頁，2024年2月25日，星期天護理措施1.梗阻性黃疸皮膚瘙癢的病人應做好衛生宣教，剪短指甲，每天用溫開水擦浴并更衣，禁用肥皂，防止堿性物質刺激皮膚而使癥狀加重，可用爐甘石洗劑外涂。2.皮膚完整性受損（1）做好衛生宣教，剪短指甲，禁用肥皂等刺激性物品。（2）應著柔軟的全棉的衣服。（3）保持皮膚清潔，定時翻身拍背，必要時給予床下置氣墊床。第26頁,共28頁，2024年2月25日，星期天3.焦慮（1）積極主動關心病人，鼓勵病人表達內心的感受，讓病人產生信賴感。（2）說明手術的意義、重要性及手術方案，使病人積極配合檢查、手術及護理。（3）及時為病人提供有