快速康復臨床路徑在婦產科圍術期的應用答辯人：XXX目錄ERAS術前術中術后隨著對圍術期患者病理生理認識的深入以及外科理念的重大變革，一個全新的理念-快速康復外科（FTS）隨之產生。FTS是1990年底丹麥醫生Kehlet率先提出，并被應用于結直腸癌手術中。快速康復，主要是通過各方面的循證醫學所收集的有效治療方式并給予合理、均衡和個體化的治療，盡可能保持在診療過程中能快捷有效，這一概念是對現有醫學的優化完善補充，從根本上緩解患者的焦慮情緒、疾病痛苦，縮短住院時間。患者：縮短了住院時間2-9天；提高患者器官功能；減輕手術應激反應；減少治療費用。醫院：降低并發癥發作風險達47%；降低患者再入院風險達20%；降低患者死亡風險達47%，提

高醫院床位周轉率；促進醫院質量管理體系的完善。醫護：醫療水平的提高；診療路徑的規范化；減少醫護人員工作量；拓展臨床護理職能。FTS改變了以往的圍手術期管理模式和處理準則，對麻醉、疼痛、外科手術方式和手術前后等環節進行優化，降低了并發癥的發生率，加快了患者康復，取得了很好的效果。ERAS給我們帶來了什么在分娩過程中，無論經陰道分娩還是剖宮產分娩，均涉及到疼痛、麻醉、分娩和手術方式及分娩前后的管理。因此需要融入快速康復理念（ERAD），不僅強調產后快速康復，更提倡產婦享受分娩的過程。婦產科ERAS的發展方向1、減少手術和麻醉應激帶來的不利影響。2、建立優化的剖宮產圍手術期管理體系。3、術后早期活動及血栓預防、術后營養。4、體液平衡內環境穩定及避免低體溫。5、維持術中生命體征穩定。6、做好疼痛管理。7、改善術前管理計劃及風險評估、飲食、圍術期降低感染風險。核心是強調，以服務孕產婦為中心的診療理念。婦產科ERAS的發展目的術前評估：通過詢問本次妊娠情況、既往病史全面評估產婦、營養狀態、術前合并癥、評估手術指征、麻醉風險、初步確定是否具備進入ERAD臨床路徑的基礎和條件、必要時請相關科室會診并根據會診意見選擇針對性的圍術期處理方案。評估內容：營養評估：根據BMI評估手術難度、傷口愈合等；一般情況評估：血壓、血糖、肝功能、心功能情況。術前評估術前宣教：采用口頭、文字、圖片、視頻等多種形式；對ERAD預期目的、圍手術期處理流程（包括手術及麻醉過程）、患者需要配合完成的步驟及意義、術后康復、出院標準等內容進行詳細介紹；告知剖宮產術前、術中及術后所有流程。宣教內容：選擇剖宮產原因或指征；腹部手術切口位置和類型；手術醫生采用腹部皮膚切口閉合技術；降低術后母體感染發病率（傷口、子宮、盆腔、膀胱等）預防措施；術后血栓栓塞個體化風險評估及預后處理；術前和術后飲食計劃；預期術后活動及是否母嬰同室，母乳喂養相關知識及技能宣教哦術前宣教根據產婦與胎兒狀態、醫療機構條件及麻醉技術做出決定。麻醉方式包括：椎管內麻醉（硬膜外麻醉、蛛網膜下腔麻醉以及腰硬聯合麻醉）、全身麻醉、局部浸潤麻醉等；。剖宮產首選：和全身麻醉相比，椎管內麻醉（蛛網膜下腔麻醉、硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉）更安全、母嬰并發癥更少，且為產婦提供了第一時間目睹新生兒出生的機會，以便更早進行母嬰皮膚接觸，一般是剖宮產的首選。麻醉方法的選擇剖宮產手術為清潔-污染切口（II類切口），預防性使用抗生素有助于減少外科手術部位的感染。預防性使用抗生素能夠減少60%~70%的傷口感染、子宮內膜炎及嚴重感染并發癥。抗菌藥物使用按衛生部抗菌藥物使用規范。在切皮前30min至1h靜脈滴注完畢。對于肥胖（BMI>35kg/m2或體重>100kg）患者，應增加劑量。當手術時間超過3h或超過抗生素半衰期的2倍或術中出血量超過1500ml時，應重復給藥。預防性抗生素應用傳統觀點：嚴格禁食、禁飲8小時以上；傳統觀點認為術前禁食能夠減少反流誤吸的風險。ERAD主張：對于無胃腸功能紊亂（如胃排空障礙、消化道梗阻、胃食管反流或胃腸道手術史等）的非糖尿病孕婦；術前6h禁食乳制品及淀粉類固體食物（油炸、脂肪及肉類不易消化食物需禁食8h以上）術前2h可攝入適量清飲料（推薦12.5%碳水化合物飲料，應用≤5ml/kg，或總量≤300ml，可選擇復合碳水化合物，如含麥芽糖糊精的碳水化合物飲料，促進胃排空）合理調整術前禁飲禁食時間，有助于緩解術前口渴、緊張及焦慮情緒，避免低血糖發生、減輕圍手術期胰島素抵抗，減少術中術后惡心與嘔吐。術前飲食管理無創動脈壓、血氧監測、必要時有創動脈壓、中心靜脈壓監測。術中循環和呼吸系統支持容量管理的目標是保證組織灌注的同時避免液體超負荷。血容量不僅影響血壓，還與心輸出量及氧輸送相關。保證充足的子宮血流灌注不僅可優化胎兒氧合和防止酸血癥，還可輸送營養物質以及清除來自子宮平滑肌的代謝產物。圍手術期容量負荷過重可致傷口、腸道水腫、手術部位、胃腸功能恢復延遲。建議：剖宮產手術時間<1h者，根據術前術中出血情況，可輸注乳酸林格液等滲晶體液，并控制液體總量在500~1000ml。如術中出血>循環血量20%或血色素過低，可適當輸注血制品，維持產婦生命體征及內環境穩定，對于BMI>28kg/m2者，應嚴格控制出入量平衡，警惕心臟負荷過重誘發心衰。合并心血管病變得患者，如重度子癇前期以及術前合并心臟疾病，需多學科前會診并制定診療計劃，監測有創血壓及心輸出量，從而優化液體管理和使用血管活性藥物術中容量管理1、體溫低于36℃，易引起寒戰。寒戰會增加人體耗氧量，增加二氧化碳和乳酸的產生，引起心率和血壓的起伏，減慢麻醉藥品的代謝，不利于早期康復。2、建議將室溫提高到26℃~28℃，合理使用變溫毯、充氣加熱氣囊、保溫帽等保暖用具，將靜脈輸液溫度提高到37℃，以減少低溫引起的應激反應。3、根據實際條件可配置加溫床墊、加溫輸液器，恒溫水浴箱。避免低體溫，維持產婦中心體溫36~37℃，術中出血較多產婦需施行加溫輸液。術中體溫管理圍手術期應監測血糖、尿酮體水平。維持血糖在4~7mmol/L范圍內。對于術前血糖異常孕產婦，麻醉過程中需要每30min1次末梢血糖，并根據結果指導術中處理。圍手術期管理留置各種引流管可增加產婦不適及感染機會，影響術后恢復。導尿管宜在麻醉成功后留置，減少產婦不適感。盡量避免留置各種引流管，促進術后康復。術后6~12h拔除尿管。引流管護理疼痛是手術應激的主要因素之一，加強圍手術期疼痛管理是ERAD的重要內容。最常用的鎮痛：患者自控式鎮痛泵具有起效快、幾乎無鎮痛盲區、血藥濃度穩定、可通過沖擊劑量及時控制爆發痛、用藥個體化、療效與副作用比值大、便于管理、產婦滿意度高等優點，成為目前術后鎮痛常用和理想鎮痛方法。良好的術后鎮痛：腹橫肌平面阻滯麻醉提供了良好的術后鎮痛。多模式鎮痛：多種鎮痛方式、多種藥物聯合使用，達成理想的鎮痛效果，減少止痛藥物的相關不良反應。基礎用藥：局部麻醉藥物、對乙酰氨基酚和非甾體類抗炎鎮痛藥是圍手術期鎮痛的基礎用藥。長效藥物：長效鞘內注射阿片類藥物，如嗎啡，可在剖宮產術后數小時內提供鎮痛作用，但惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留副作用明顯。術后疼痛管理傳統觀念：禁食水6小時，6小時后進流質飲食，排氣后正常飲食。術后長時間禁食禁水，會讓患者出現口渴、饑餓、焦慮等反應。ERAS理念：術后2h開始少量多次進食流質，術后6h進食半流質，肛門排氣后恢復普食。術后2h內的早期進食較常規進食，產婦的口渴和饑餓感減輕，活動能力增加，滿意度增加，不影響腸道功能恢復，進而縮短住院時間。建議術后盡早恢復進食，早期口服營養輔助藥物。術后飲食管理盡早進食的益處：有助于維護腸黏膜功能，防止菌群失調和移位，促進腸道功能的恢復，減少圍手術期并發癥。排氣排便：排氣、排便不是恢復進食的必然前提。術后12~24h或更早小腸功能已恢復，故腸功能恢復的生理指標是患者能耐受經口飲食而不伴腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀。術后早期進食可幫助產婦恢復體力，有助于乳汁分泌，提高母乳喂養率。術后飲食管理傳統觀念：臥床12~24小時拔出尿管后，逐漸下床活動。臥床時間過長可增加下肢靜脈血栓的風險，而且還會產生如胰島素抵抗、肺功能損害、肌蛋白丟失等其他不良影響。ERAS理念：術后意識、肌力、保護性反射完全恢復后或適量在床上活動。椎管內麻醉操作順利，無需繼續去枕平臥，術后6h即可開始進行早期活動。術后當日即可下床活動，建立活動目標，逐日增加活動量。術后早期下床有助于減少呼吸系統并發癥、減輕胰島素抵抗、降低VTE風險、縮短住院時間。充分的術前宣教、理想的術后鎮痛、早期拔除尿管等均有助于產婦術后早期離床活動，應幫助產婦制定合理的活動計劃，建立活動目標，逐日增加活動量。采用全身麻醉或者使用鎮靜劑的產婦，術后意識清醒、保護性反射恢復，即可半臥位或適當開始床上活動，根據產婦情況開始下床活動（初次下床活動需有陪伴者在側，以防跌倒）術后早期下床傳統觀念：術后臥床12~24小時拔出尿管。ERAS理念：術后6~12h拔出尿管。可減少尿潴留發生，降低泌尿系統感染的風險。有利于術后早活動，促進腸功能恢復，腸道蠕動，有利于消化系統及泌尿系統早日康復。術后導尿管留置時間建議：推薦剖宮產術后使用間歇性充氣壓縮泵或者彈力襪，以預防靜脈血栓栓塞。不推薦常規使用肝素預防剖宮產術后靜脈血栓栓塞，包括VTE低風險產婦。對于VTE中、高風險產婦，術后可繼續使用或增加低分子肝素預防靜脈血栓栓塞。2015年RCOG的《妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞性疾病診治指南》根據已有的危險因素，產科風險因素，一過性風險因素將產前和產后患者分為VTE低、中、高風險，可供臨床參考。對于VTE中、高風險孕婦，建議穿抗血栓彈力襪，術中可考慮使用間歇性充氣壓縮泵促進下肢靜脈回流。使用肝素12h內應避免進行椎管內麻醉操作。術后血栓性疾病的預防綠色通道：出院后管理項目內容術后隨訪加強術后出院管理，建立再住院“綠色通道”入戶訪視：出院后對接社區，行24~48h入戶訪視。42天：產后42天全面評估術后恢復情況。常規盆底康復：推薦常規評估盆底功能，制定個體化盆底康復方案。出院隨訪ERAS術前不嚴格禁飲禁食，能夠在減少腸黏膜水腫，減少術中的惡心、嘔吐，增加病人的滿意度。術前應用抗生素能