關于膽囊切除術的手術配合解剖學膽囊位于右季肋區，肝的下方膽囊窩內。膽囊外形類似梨形，由一個球狀的末端，中間的體部逐漸變細自頸部和近端進入膽總管的膽囊管組成。分為膽囊底、膽囊體、膽囊頸、膽囊管四部。膽囊約7cm長可容納30-50ml膽汁。膽囊的遠端部分呈現憩室樣，外觀稱作Hartmann袋。膽囊管約2-4cm長，內含Heister螺旋瓣，可使膽汁順暢地進入膽囊，但對其流出產生阻力。膽囊是由起自肝右動脈的膽囊動脈供血，膽囊的淋巴引流到靠近膽囊壺腹部于膽囊管交界處上方的膽囊管淋巴結。第2頁,共49頁，2024年2月25日，星期天解剖學

肝外膽管位于肝十二指腸韌帶內，右肝管與左肝管匯合成總肝管。總肝管的長度因為受膽囊管和它匯合點的影響故變異很大。膽總管穿過胰腺和十二指腸壁走行并在十二指腸壁內側形成Vater乳頭。胰管可能在Vater乳頭處于膽總管公用一個出口或者在乳頭處兩管分別開口。膽總管的血液供應來自十二指腸后動脈、肝總動脈和肝右動脈。膽囊和肝外膽管的靜脈均回流到門靜脈。膽總管和肝總管后方的淋巴結引流兩處膽管的淋巴。由膽囊管、肝總管和肝的下緣為邊界組成的Calot三角是膽囊切除術時確定重要結構的手術標志。第3頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共49頁，2024年2月25日，星期天急性結石性膽囊炎

發病機制：可能是因膽囊管或膽囊于膽囊管的結合部被結石或由結石引起的局部粘膜糜爛和嚴重性水腫造成梗阻所引起的。病理學：發炎的膽囊體積增大其漿膜表面充血并可有壞疽或壞死區。膽囊壁水腫和增厚，梗阻的結石通常填塞在膽囊壺腹部或膽囊管處。膽囊腔可有膿或血性膽汁。癥狀：膽囊區持續性疼痛、陣發性加劇，疼痛發生于進餐之后疼痛部位位于右上腹、上腹或兩者皆有。疼痛放射區也位于右側并朝向右肩胛骨尖端周圍。惡心嘔吐是除腹痛外唯一有價值的其他癥狀。體格檢查：約80%的膽囊炎病人表現為體溫升高。右上腹、上腹正中或兩處均有壓痛，約半數病人在右上腹有肌緊張；1/4病人有反跳痛。深觸診右上腹時，可出現呼吸暫停的Murphy征。第9頁,共49頁，2024年2月25日，星期天實驗室所見：85%病例中白細胞計數升高，半數病人的膽紅素升高，1/3有血清淀粉酶升高。B超檢查可發現膽囊腫大、囊壁增厚，有時可見結石堵在膽囊的頸部。鑒別診斷：急性闌尾炎、穿孔性或穿透性十二指腸潰瘍、急性或穿孔性胃潰瘍及急性胰腺炎等。合并癥：穿孔、膽囊周圍膿腫和瘺。治療:

住院治療選用有效的抗生素經典治療是膽囊切除術急性結石性膽囊炎第10頁,共49頁，2024年2月25日，星期天急性結石性膽囊炎

手術治療可分為：開腹膽囊切除腹腔鏡下膽囊切除第11頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共49頁，2024年2月25日，星期天微創的演變及概念演變：微創概念誕生于外科學發展初期，伴隨外科學發展而成長，成熟于外科學的現代

Halsted(1852~1922)：gentlesurgery(輕柔外科）提出手術原則:組織輕柔操作正確完全止血銳性解剖分離術野清晰干凈避免大塊結扎好的縫合材料

局限的微創概念第13頁,共49頁，2024年2月25日，星期天微創的演變及概念

現代微創概念:盡可能小的局部創傷盡可能好的內環境狀態盡可能理想的手術效果盡可能短的康復時間盡可能好的心理效應

整體化微創概念第14頁,共49頁，2024年2月25日，星期天實施微創的條件

微創觀念和微創技術：兩者缺一不可微創技術：外科操作技術的微創化外科操作器械的微創化微創的發展：依賴于觀念的更新和器械的發展，是有創到無創的（理想）的過度

第15頁,共49頁，2024年2月25日，星期天微創外科和外科微創化

微創外科：常指將微型攝象機和手術器械通過體壁小切口放入體內后實施手術

外科微創化：指手術過程中將創傷控制在最小程度,以降低創傷對全身的影響

第16頁,共49頁，2024年2月25日，星期天微創外科是臨床醫學發展的趨勢

微創是外科藝術的體現

Agoodsurgeonmusthaveaneagle’seye,alion’sheartandalady’shand

共同特點：創傷小、失血少、恢復快、痛苦輕、疤痕小、住院時間短等腹腔鏡手術因其發展快、涉及多學科、多病種，是微創外科的代表第17頁,共49頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡在普外科領域的應用現狀

已被廣泛接受的手術：膽道系統手術胃腸外科疾病手術脾臟手術部分肝臟手術尚未被廣泛接受的手術：腹部閉合傷和急腹癥手術肝癌、胰腺癌等手術腔鏡下乳腺、甲狀腺、甲狀旁腺手術第18頁,共49頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡的發展史1901年Ott首次用窺陰器觀察腹腔

1901年Kelling完成氣腹下膀胱鏡檢查

1910年Jacobaeus首次使用“laparoscopy”1918年Goetze報道使用氣腹針

1924年Zollikofer推薦使用CO2建立氣腹

1938年Veress發明帶彈簧穿刺針

1960年KarlStorz發明冷光源

1963年Semm設計了氣腹機第19頁,共49頁，2024年2月25日，星期天1966年制造出第一套Hopkins內鏡

1986年Muhe報道首例腹腔鏡膽囊切除術

1987年Mouret首次展示腹腔鏡膽囊切除術錄像

1991年1月香港鐘尚志醫師在廣州完成大陸首例腹腔鏡膽囊切除術

1991年2月云南荀祖武醫師獨立完成大陸首例腹腔鏡膽囊切除術

1992年后陸續開展腸道、脾臟、肝臟、胰腺等手術腹腔鏡的發展史第20頁,共49頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡手術的儀器設備及器械:

光學設備腹部入路設備腹腔鏡器械第21頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

電子集成攝像機腹腔鏡源于Hopkins1952年發明的桿狀透鏡常用的是5mm和10mm兩種冷光源機光源和光纜之間置有隔熱玻璃氙氣燈泡監視器錄像機光學設備:第22頁,共49頁，2024年2月25日，星期天腹部入路設備:

氣腹:

氣腹機壓力檢測器氣瓶（CO2或其它）套管穿刺針（有密封單項閥門）免氣腹腹腔鏡:

腹壁提起裝置套管穿刺針（不需要密封）第23頁,共49頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡器械:

無創抓鉗分離鉗剪刀施夾鉗吸引沖洗器吻合器標本取出袋縫合線針持針器電刀

其他：超聲刀、氬氣刀等返回第24頁,共49頁，2024年2月25日，星期天氣腹的建立:

直接穿刺法、開放法和閉合開放法(Hasson法)最安全，適合腹內粘連者閉合法應用最廣泛，使用Veress針穿刺安全性相當高返回第25頁,共49頁，2024年2月25日，星期天VeressNeedle返回第26頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

電刀電凝器單極和雙極兩種單極電凝止血可靠、組織損傷大、產生煙霧大雙極電凝止血可靠、組織損傷小、煙霧少等優點電刀電凝:返回第27頁,共49頁，2024年2月25日，星期天返回第28頁,共49頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡技術并發癥:腹壁穿刺并發癥:

大血管、網膜或系膜血管損傷內臟損傷氣腹相關并發癥:

皮下氣腫和氣體栓塞高碳酸血癥和呼吸性酸中毒肩部疼痛下肢靜脈淤血和血栓形成腹腔內臟器官缺血體溫下降第29頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

腹壁并發癥:

切口出血和腹壁血腫戳孔疝和感染腹壁壞死性筋膜炎其它：腫瘤種植傳染病播散術后腸梗阻腹腔內感染

腹腔鏡技術并發癥:第30頁,共49頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡膽囊切除術:

（LaparascopicCholecystectomy，LC）Mouret1987年報道成功實施LC術與開腹膽囊切除術一樣，已成為膽囊切除術的首選方法我國于1991年2月開展此項技術以來，已有近30萬人接受了該項手術死亡率低于0.2%，總并發癥發生率低于2%

膽道損傷發生率略高于開腹膽囊切除術第31頁,共49頁，2024年2月25日，星期天LC的適應證:

有癥狀的膽囊結石有癥狀的非結石性慢性膽囊炎有癥狀和有手術指征的膽囊隆起性病急性膽囊炎部分無癥狀膽囊結石第32頁,共49頁，2024年2月25日，星期天LC的禁忌證:

伴有嚴重并發癥的急性膽囊炎：如膽囊壞疽、穿孔、積膿等伴有急性膽管炎、急性膽源性胰腺炎膽囊癌或可疑膽囊癌合并肝內外膽管結石合并膽腸內瘺第33頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

重度萎縮性膽囊炎嚴重肝硬化伴門靜脈高壓癥全身情況差或伴有重要臟器功能嚴重不良伴有出血性疾病、凝血功能障礙其它：中后期妊娠、腹腔嚴重感染、腹膜炎、膈疝LC的禁忌證:第34頁,共49頁，2024年2月25日，星期天手術技術操作:

建立氣腹：注入CO2氣體維持壓力在10-15mmHg（2.0kpa）在臍下做一小切口，插入10mm穿刺鞘并插入腹腔鏡。再另做三個戳孔。經外側戳孔抓住膽囊，并向前上方牽拉以分離于膽囊的粘連，應用鎖骨中線上肋緣下的戳孔插入另一抓鉗，將膽囊壺腹部向右下方牽拉以暴露Calot三角內的結構。完全分離膽囊管與膽囊及膽囊管與膽總管之間的連接部后，用鈦夾將膽囊管鉗夾離斷，再分離膽囊動脈及其分支并盡可能靠近膽囊處，將其鉗夾離斷。牽拉膽囊壺腹部并用電凝器切開腹膜和肝臟的附著處，將膽囊切除。將腹腔鏡放在中上戳孔處，經臍孔處將膽囊取出。并對切除膽囊進行病理檢查。第35頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共49頁，2024年2月25日，星期天LC的并發癥:

膽道損傷出血鄰近臟器損傷感染其它：腹腔膿腫、殘留結石等下一頁第40頁,共49頁，2024年2月25日，星期天膽道并發癥:

膽瘺膽管狹窄膽管損傷膽道殘余結石返回第41頁,共49頁，2024年2月25日，星期天出血:

膽囊動脈或分支在分離時損傷或斷裂膽囊床出血周圍粘連組織或網膜血管出血腹壁戳孔出血穿刺直接損傷血管返回第42頁,共49頁，2024年2月25日，星期天臟器損傷:常見的受損臟器肝臟、十二指腸球部、橫結腸等返回第43頁,共49頁，2024年2月25日，星期天感染:

切口感染和腹腔內感染原因膽囊炎癥明顯術中膽囊破裂致膽汁或膽石泄漏取出膽囊時膽汁或膽泥污染切口膽瘺等返回第44頁,共49頁，2024年2月25日，星期天其它并發癥:

切口疝膽總管內鈦夾游走結石遺漏腹腔內膽道出血假性動脈瘤腸梗阻等返回第45頁,共49頁，2024年2月25日，星期天術后護理:

嘔吐的觀察：嘔吐是術后常見的癥狀之一，主要是由于二氧化碳對