關于腦梗塞護理查房..目的通過對一例腦梗塞患者的護理查房讓年輕護士及護生掌握腦梗塞的定義、常見病因、臨床表現及專科用藥讓年輕的護士及護生掌握腦梗塞患者的護理及康復訓練的要點，降低病殘率促進病人康復提高護士的專科業務水平第2頁,共28頁，2024年2月25日，星期天目錄疾病概況病史簡介護理診斷護理措施及評價健康教育第3頁,共28頁，2024年2月25日，星期天疾病概況定義：腦梗死(CI)又稱缺血性腦卒中，是指腦部血液循環障礙，缺血缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死和軟化。在腦血管病中最常見，占60%—90%原因：供應腦部血液的顱內或顱外動脈發生閉塞，側支循環供血尚未形成。分類（1）腦血栓形成（2）腦栓塞（3）腔隙性梗死第4頁,共28頁，2024年2月25日，星期天病因1.腦動脈粥樣硬化★：是腦血栓形成的基本病因。高血壓常與腦動脈粥樣硬化并存，兩者相互影響。2．腦動脈炎：細菌、病毒、藥物等導致。3．其他：

如結締組織病、血液系統疾病、腦血管畸形、腦腫瘤等。第5頁,共28頁，2024年2月25日，星期天臨床表現

本病好發于中老年人，多見于50-60歲以上的動脈硬化者，且多伴有高血壓、冠心病或糖尿病。發病前通常可有某些前驅癥狀，如頭暈、頭痛、肢體麻木，無力或者TIA發作。多數在安靜下發病，通常1-3天發展到高峰。第6頁,共28頁，2024年2月25日，星期天臨床表現

臨床類型有以下幾種：

1：可逆性缺血性神經功能缺失此類病人的癥狀和體征持續時間超過24小時，但1-3周內完全恢復，不留后遺癥。

2：完全性起病6小時內病情達高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現昏迷。

3：進展性局灶性腦缺血癥狀逐漸加重，可出現對側偏盲，偏身感覺障礙，失語，嚴重者引起昏迷、死亡。

4：緩慢進展型癥狀在起病2周后逐漸加重。第7頁,共28頁，2024年2月25日，星期天腦梗塞的治療Brainprotectiontreatment

earlythrombolysis調整血壓HyperbaricoxygentanktreatmentAdjustbloodpressuretreatment高壓氧艙治療Controlbrainedema防止腦水腫Ontheantiplateletaggretiontreatment抗血小板聚集治療

腦保護治療早期溶栓第8頁,共28頁，2024年2月25日，星期天早期溶栓

早期溶栓是指發病后6小時內采用溶栓治療，使血管再通，常用溶栓藥物主要有尿激酶:是目前國內應用最多的藥物，起到局部溶栓作用；鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑（阿替普酶）。第9頁,共28頁，2024年2月25日，星期天病史簡介患者31床，袁桂正，男，76歲，以“

突發言語不能7小時

”為主訴入院，于2014.11.22下午3時左右無明顯誘因下突然出現言語不能，表現為無自主言語，且不能理解他人說話，不能按照指令做出正確回應，家人發現時其躺在地上不能自行站立及行走，遂將其急送至當地醫院，查頭顱CT示：左側基底節區陳舊性腦梗塞，以腦梗塞收入我科。雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射存在，左側肢體肌力5級，肌張力正常，右上肢肌力2級，右下肢肌力3級，肌張力減退，大小便失禁。來時T：

36.4℃，P：78

次/分，R：19次/分，BP：200/90mmHg。第10頁,共28頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共28頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共28頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共28頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共28頁，2024年2月25日，星期天病史簡介2014-11-24頭顱MRI+MRA示：1.左側額顳葉腦梗塞，2.左側基底節區腔隙性腦梗塞，2.左側頸內動脈海綿竇段及大腦前、中動脈閉塞，兩側大腦后動脈不規則狹窄。左側肢體肌力5級，肌張力正常，右上肢肌力0級，右下肢肌力2級，肌張力減退病程中最高體溫：37.3℃，治療上及予以甘露醇q6h脫水降顱壓、低分子肝素抗凝、阿司匹林抗血小板聚集及活血化瘀、改善循環、營養神經、平穩血壓等對癥支持治療第15頁,共28頁，2024年2月25日，星期天相關輔助檢查

實驗室檢查11.23尿常規：隱血±↑，紅細胞：11個/ul↑,蛋白質±↑11.23生化常規：葡萄糖：6.21mmol/L↑,鉀：3.40mmol/L↓

，鈉：135mmol/L↓

11.23凝血五項：凝血酶原時間：13.8s↑,纖維蛋白原：4.20g/L↑D-二聚體：0.930mg/LFEU↑11.23血常規白細胞計數

13.00

10^9/L↑，中性粒細胞計數

11.06

10^9/L↑，中性粒細胞

85.1

%↑第16頁,共28頁，2024年2月25日，星期天調節顱內壓能力下降與腦梗塞后顱內水腫壓迫腦組織有關軀體移動障礙與腦缺血、缺氧導致運動功能障礙有關吞咽困難與意識障礙后延髓麻痹有關受損有關語言溝通障礙與腦缺血導致語言功能障礙有關有皮膚完整性受損的危險知識缺乏缺乏腦梗塞疾病的相關飲食，藥物治療的相關知識護理診斷第17頁,共28頁，2024年2月25日，星期天護理措施及評價調節顱內壓能力下降目標：生命體征正常，無顱內高壓癥狀出現措施：

1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據醫囑正確使用脫水劑,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現顱高壓征象時及時通知醫生，并做好各搶救工作。5）有出現嘔吐時及時將頭轉向一邊，注意保持呼吸道通暢。6）呼吸無規律者，不宜頻繁更換體位，但要采取必要的措施防止褥瘡的發生，如墊氣墊床、軟枕，勤擦洗等評價現患者生命體征正常，無顱內高壓出現。（2014.11.26)第18頁,共28頁，2024年2月25日，星期天護理措施及評價軀體活動障礙目標盡可能活動患者患側肢體，減少傷殘程度。措施

1）給予患者肢體良肢位的擺放

2）給予肢體被動活動，指導督促功能恢復鍛煉

3）在日常生活護理中，用提醒、示范等方法讓患者注意患側，將常用物品放在患者患側，工作人員于病人交談或者操作時要站在患者患側，增加患者對患側的關心和注意。4）每天經常觸摸患側肢體，用手，粗糙毛巾，毛刷或震動的按摩器按摩患側，增加患側肢體的感覺輸入。

5）告知家屬或陪護人員，請他們在日常生活中經常提醒患者，提高對患側肢體的注意力。評價

患者經常能在家屬幫助下活動患肢，進行功能鍛煉（2014-11.27）第19頁,共28頁，2024年2月25日，星期天良肢位的擺放第20頁,共28頁，2024年2月25日，星期天護理措施及評價吞咽困難

目標住院期間保證營養供給，不發生誤吸措施1）遵醫囑靜脈內補充營養。2）保持口腔清潔，每日2次口腔護理。3）指導健側喂食4）定期評估患者的吞咽障礙程度。5）按照患者的吞咽困難予以選擇軟飯，半流或糊狀食物，少食多餐，如出現嗆咳明顯，停止進食。6）為病人提供潔凈，清新的進餐環境，及時清理污穢物評價患者營養不足，偶有嗆咳（2014-11.23）患者營養充足，無誤吸（2014-11.27）第21頁,共28頁，2024年2月25日，星期天何謂洼田飲水實驗，如何分級？

患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況1級（優）能順利地1次將水咽下2級（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下3級（中）能1次咽下，但有嗆咳4級（可）分2次以上咽下，但有嗆咳5級（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下

第22頁,共28頁，2024年2月25日，星期天護理措施及評價語言溝通障礙目標能用簡單的文字或其他方式表達需要，保持溝通能力措施1）要多接觸病人，了解病人痛苦，讓病人保持心情舒暢，消除緊張心理。2）盡早地誘導和鼓勵患者說話，耐心糾正發音，從簡到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反復練習堅持不懈。

3）配合針刺啞門、通里、廉泉等穴，這利于促進語言功能的改善和恢復。評價僅能手示需進食

第23頁,共28頁，2024年2月25日，星期天護理措施及評價有皮膚完整性受損的危險目標不發生皮膚受損及壓瘡措施

1）增加機體營養攝入。

2）保持床鋪平整、干爽、無碎屑。

3）經常保持患者身體清潔、干爽。

4）使用R型墊，增加翻身拍背，每2小時翻身一次。

5)當病人側睡時，用枕頭放在雙腿兩膝之間以減低受壓。合理使用約束工具，避免損傷。

6）予氣墊床，增加小幅度活動。保證30度側臥。7）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。評價

患者住院期間未出現壓瘡及皮膚破損（2014.11.27）第24頁,共28頁，2024年2月25日，星期天護理措施及評價知識缺乏目標病人及家屬能掌握飲食要點，了解腦梗塞的相關知識措施

1）向病人及家屬講解疾病的相關知識2）講解高血壓對健康的危害3）指導病人學會自我心理調節，保持樂觀情緒4）合理飲食，多食含纖維素和維生素C的食物，日常生活中保證足量飲水，“睡前一杯水，起床一杯水”，少食肥膩油炸食品5）告訴病人有關降壓藥的名稱、劑量、用法及副作用，教會病人定時測量血壓，定期門診復查6）氣候變化要注意保暖防止感冒。評價病人能正確服藥，飲食清淡，了解腦梗塞疾病的相關知識。（2014.11.27）第25頁,共28頁，2024年2月25日，星期天健康教育從三方面做健康教育：1、心理護理：Ⅰ多與病人接觸交流，了解其心理動態情緒，鼓勵家屬多探視Ⅱ向病人解釋所患疾病的性質、預后、治療方案及目的，消除緊張情緒，使其樹立戰勝疾病的信心。2、飲食指導：Ⅰ指導病人低鹽、低膽固醇、適量碳水化合物，豐富維生素飲食。Ⅱ控制總熱量，飲食要有規律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。3、休息活動指導：Ⅰ急性期臥床休息，應取平臥位，注意保持癱瘓肢體功能位置并適當被動運動患肢與關節。Ⅱ病情穩定后，應盡早進行