《保險(xiǎn)公司經(jīng)辦長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)操作規(guī)范

第2部分：評估協(xié)助管理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

編制說明（征求意見稿）

一、工作簡況

（一）項(xiàng)目來源

本標(biāo)準(zhǔn)由中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會提出，于2019年7月獲得了中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會

標(biāo)準(zhǔn)立項(xiàng)（立項(xiàng)號為2019021-IAC），由泰康養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司牽頭組織起

草工作。

（二）項(xiàng)目背景

《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》

（人社廳發(fā)〔2016〕80號）指出：長期護(hù)理保險(xiǎn)制度以長期處于失能狀態(tài)的參

保人群為保障對象，重點(diǎn)解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)

的醫(yī)療護(hù)理等所需費(fèi)用。2020年，國家醫(yī)保局和財(cái)政部在《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理

保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）中又進(jìn)一步明確引入社會

力量（具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）參與長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，充實(shí)經(jīng)辦力量，

健全經(jīng)辦規(guī)程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化服務(wù)流程。

為規(guī)范保險(xiǎn)公司開展長期護(hù)理保險(xiǎn)工作，根據(jù)《中國銀保監(jiān)會辦公廳關(guān)于規(guī)

范保險(xiǎn)公司參與長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)服務(wù)的通知》（銀保監(jiān)辦發(fā)〔2021〕65

號）的相關(guān)要求，特制定本經(jīng)辦服務(wù)操作規(guī)范。

保險(xiǎn)公司經(jīng)辦長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)操作主要包括待遇申請受理、評估協(xié)助管理、

服務(wù)稽核巡查、待遇結(jié)算支付四個環(huán)節(jié)，以及相關(guān)信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與開發(fā)，其中：

a)待遇申請受理：保險(xiǎn)公司接收待遇申請資料后，對待遇申請資料的真實(shí)

性、完整性、有效性進(jìn)行審核后，出具受理結(jié)果；

b)評估協(xié)助管理：保險(xiǎn)公司對失能評估工作進(jìn)行任務(wù)分配，組織管理失能

評估過程，確認(rèn)失能評估結(jié)果，公示后送達(dá)失能評估結(jié)論；

c)服務(wù)稽核巡查：保險(xiǎn)公司在長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理部門授權(quán)下對護(hù)理服

務(wù)的真實(shí)性、合理性和有效性，以及待遇享受人員的生存狀況和失能狀態(tài)變化等

情況進(jìn)行核查，避免出現(xiàn)欺詐騙保等行為；

1

d)待遇結(jié)算支付：保險(xiǎn)公司在長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理部門授權(quán)下對護(hù)理費(fèi)

用的真實(shí)性、合理性、有效性進(jìn)行核實(shí)后，依據(jù)長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇結(jié)算規(guī)則進(jìn)行

待遇審核、理算、復(fù)核無誤后進(jìn)行支付；

e)信息系統(tǒng)建設(shè)：長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)建設(shè)，應(yīng)在充分貼近業(yè)

務(wù)經(jīng)辦實(shí)際操作規(guī)程的基礎(chǔ)上，靈活適配各地長期護(hù)理保險(xiǎn)政策的地域特殊性，

并依托云計(jì)算、區(qū)塊鏈、大數(shù)據(jù)及人工智能等信息技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)信息化、

移動化、智能化。

本標(biāo)準(zhǔn)為《保險(xiǎn)公司經(jīng)辦長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)操作規(guī)范》系列標(biāo)準(zhǔn)第2部分。

二、標(biāo)準(zhǔn)編制原則和確定標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容的論據(jù)

本標(biāo)準(zhǔn)在編制過程中，按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：

標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的要求和規(guī)定進(jìn)行編制。

本標(biāo)準(zhǔn)在編制過程中，以現(xiàn)有國家相關(guān)法律、法規(guī)和監(jiān)管相關(guān)規(guī)定為依據(jù)，

并借鑒了行業(yè)內(nèi)多家保險(xiǎn)公司開展長期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)。

參考的文件包括但不限于：

1)《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)

意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80號）

2)《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）

3)《中國銀保監(jiān)會辦公廳關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司參與長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)

服務(wù)的通知》（銀保監(jiān)辦發(fā)〔2021〕65號）

各長護(hù)項(xiàng)目經(jīng)辦地長護(hù)政策或主管部門對保險(xiǎn)公司經(jīng)辦服務(wù)工作有相關(guān)要

求的，以政策或要求為準(zhǔn)。

三、主要編制過程及編制內(nèi)容

（一）編制過程

（1）成立標(biāo)準(zhǔn)起草工作組，確定標(biāo)準(zhǔn)框架

2019年7月，本標(biāo)準(zhǔn)獲得了中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)立項(xiàng)，在協(xié)會組織

協(xié)調(diào)下成立了以泰康養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司為主的標(biāo)準(zhǔn)起草組。標(biāo)準(zhǔn)起草組成立

后，開展內(nèi)長期護(hù)理保險(xiǎn)政策研究，調(diào)研了各地開展長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的實(shí)務(wù)經(jīng)

2

驗(yàn)，確定了標(biāo)準(zhǔn)框架。

（2）標(biāo)準(zhǔn)草案

在標(biāo)準(zhǔn)框架基礎(chǔ)上，標(biāo)準(zhǔn)起草組逐步對標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)內(nèi)容進(jìn)行充實(shí)和，并召開了

多次內(nèi)部會議，對標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容進(jìn)行討論。在形成相對完善標(biāo)準(zhǔn)草案后，又多次邀請

行業(yè)內(nèi)保險(xiǎn)公司召開研討會，共同對標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改和完善。

2019年11月，在中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會的組織下，泰康養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司、

泰康保險(xiǎn)集團(tuán)股份有限公司、中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司、中國大地財(cái)產(chǎn)

保險(xiǎn)股份有限公司、中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司、中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有

限公司、新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司、太平養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司、中華聯(lián)合

人壽保險(xiǎn)股份有限公司、中國標(biāo)準(zhǔn)化研究院等保險(xiǎn)公司和標(biāo)準(zhǔn)化科研機(jī)構(gòu)共同對

標(biāo)準(zhǔn)草案進(jìn)行了研討。各參會單位對標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)內(nèi)容進(jìn)行了逐項(xiàng)討論，并提出了

修改意見和建議。

2021年7月，在在中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會的組織下再次邀請了相關(guān)保險(xiǎn)公司對

標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)內(nèi)容進(jìn)行了研討。會后標(biāo)準(zhǔn)起草組對標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修改和完善。

目前，本標(biāo)準(zhǔn)形成了征求意見稿。

（二）主要技術(shù)內(nèi)容說明

本標(biāo)準(zhǔn)中，長期護(hù)理保險(xiǎn)是指以互助共濟(jì)方式籌集資金、為長期失能人員的

基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)或資金保障的社會保險(xiǎn)制度。

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了保險(xiǎn)公司經(jīng)辦長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)操作過程中評估協(xié)助管理的

工作范圍、資源配置、評估對象、操作流程與內(nèi)容和操作要求，適用于保險(xiǎn)公司

經(jīng)辦長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)操作過程中評估協(xié)助管理工作的組織開展、管理與監(jiān)督，

以及相關(guān)信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和開發(fā)。

本標(biāo)準(zhǔn)主要技術(shù)內(nèi)容包括：

第4章概述

本部分主要對待遇申請受理的工作范圍和資源配置（包括評估場所、工作職

責(zé)、評估工具、評估對象）進(jìn)行了要求。

第5章操作流程和內(nèi)容

（1）評估協(xié)助管理操作流程見下圖。

3

任務(wù)分配評估準(zhǔn)備現(xiàn)場評估

結(jié)論送達(dá)結(jié)果公示結(jié)果確認(rèn)

復(fù)評

（2）對任務(wù)分配、評估準(zhǔn)備、現(xiàn)場評估、結(jié)果確認(rèn)、結(jié)果公示、結(jié)論送達(dá)、

復(fù)評等環(huán)節(jié)的操作內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)定。

第6章操作要求

對任務(wù)分配、評估準(zhǔn)備、現(xiàn)場評估、結(jié)果確認(rèn)、結(jié)果公示、結(jié)論送達(dá)、復(fù)評

各環(huán)節(jié)的具體要錯要求進(jìn)行了規(guī)定。

四、與國外同類標(biāo)準(zhǔn)的對比分析

本標(biāo)準(zhǔn)為首次自主制定，不涉及國外標(biāo)準(zhǔn)采標(biāo)情況。

五、與國家現(xiàn)行法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系

本標(biāo)準(zhǔn)符合國家現(xiàn)行法律、法規(guī)和監(jiān)管規(guī)定的要求，本標(biāo)準(zhǔn)有助于長期護(hù)理

保險(xiǎn)相關(guān)法律、法規(guī)和監(jiān)管規(guī)定的實(shí)施。

六、重大分歧意見的處理經(jīng)過和依據(jù)

本標(biāo)準(zhǔn)在制定過程中未出現(xiàn)重大分歧意見。

七、標(biāo)準(zhǔn)作為強(qiáng)制性或推薦性標(biāo)準(zhǔn)的建議

本標(biāo)準(zhǔn)為首次制定，建議作為推薦性標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布實(shí)施。

八、貫徹標(biāo)準(zhǔn)的要求和措施建議

本標(biāo)準(zhǔn)建立了保險(xiǎn)公司經(jīng)辦長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)操作規(guī)范，建議在長期護(hù)理保

險(xiǎn)制度試點(diǎn)服務(wù)中積極推薦采用本標(biāo)準(zhǔn)，用以指導(dǎo)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦長期護(hù)理保險(xiǎn)服

務(wù)實(shí)踐。

4

同時，建議根據(jù)國家法律、法規(guī)和監(jiān)管規(guī)定的變化情況，結(jié)合行業(yè)公司在標(biāo)

準(zhǔn)實(shí)施過程中反饋的意見建議，適時對本標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂完善。

九、廢止現(xiàn)行有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的建議

本標(biāo)準(zhǔn)不涉及對現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的廢止。

十、其他應(yīng)予說明的事項(xiàng)

無其他應(yīng)予說明的事項(xiàng)。

5

《保險(xiǎn)公司經(jīng)辦長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)操作規(guī)范

第2部分：評估協(xié)助管理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

編制說明（征求意見稿）

一、工作簡況

（一）項(xiàng)目來源

本標(biāo)準(zhǔn)由中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會提出，于2019年7月獲得了中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會

標(biāo)準(zhǔn)立項(xiàng)（立項(xiàng)號為2019021-IAC），由泰康養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司牽頭組織起

草工作。

（二）項(xiàng)目背景

《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》

（人社廳發(fā)〔2016〕80號）指出：長期護(hù)理保險(xiǎn)制度以長期處于失能狀態(tài)的參

保人群為保障對象，重點(diǎn)解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)

的醫(yī)療護(hù)理等所需費(fèi)用。2020年，國家醫(yī)保局和財(cái)政部在《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理

保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）中又進(jìn)一步明確引入社會

力量（具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）參與長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，充實(shí)經(jīng)辦力量，

健全經(jīng)辦規(guī)程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化服務(wù)流程。

為規(guī)范保險(xiǎn)公司開展長期護(hù)理保險(xiǎn)工作，根據(jù)《中國銀保監(jiān)會辦公廳關(guān)于規(guī)

范保險(xiǎn)公司參與長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)服務(wù)的通知》（銀保監(jiān)辦發(fā)〔2021〕65

號）的相關(guān)要求，特制定本經(jīng)辦服務(wù)操作規(guī)范。

保險(xiǎn)公司經(jīng)辦長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)操作主要包括待遇申請受理、評估協(xié)助管理、

服務(wù)稽核巡查、待遇結(jié)算支付四個環(huán)節(jié)，以及相關(guān)信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與開發(fā)，其中：

a)待遇申請受理：保險(xiǎn)公司接收待遇申請資料后，對待遇申請資料的真實(shí)

性、完整性、有效性進(jìn)行審核后，出具受理結(jié)果；

b)評估協(xié)助管理：保險(xiǎn)公司對失能評估工作進(jìn)行任務(wù)分配，組織管理失能

評估過程，確認(rèn)失能評估結(jié)果，公示后送達(dá)失能評估結(jié)論；

c)服務(wù)稽核巡查：保險(xiǎn)公司在長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理部門授權(quán)下對護(hù)理服

務(wù)的真實(shí)性、合理性和有效性，以及待遇享受人員的生存狀況和失能狀態(tài)變化等

情況進(jìn)行核查，避免出現(xiàn)欺詐騙保等行為；

1

d)待遇結(jié)算支付：保險(xiǎn)公司在長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理部門授權(quán)下對護(hù)理費(fèi)

用的真實(shí)性、合理性、有效性進(jìn)行核實(shí)后，依據(jù)長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇結(jié)算規(guī)則進(jìn)行

待遇審核、理算、復(fù)核無誤后進(jìn)行支付；

e)信息系統(tǒng)建設(shè)：長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)建設(shè)，應(yīng)在充分貼近業(yè)

務(wù)經(jīng)辦實(shí)際操作規(guī)程的基礎(chǔ)上，靈活適配各地長期護(hù)理保險(xiǎn)政策的地域特殊性，

并依托云計(jì)算、區(qū)塊鏈、大數(shù)據(jù)及人工智能等信息技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)信息化、

移動化、智能化。

本標(biāo)準(zhǔn)為《保險(xiǎn)公司經(jīng)辦長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)操作規(guī)范》系列標(biāo)準(zhǔn)第2部分。

二、標(biāo)準(zhǔn)編制原則和確定標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容的論據(jù)

本標(biāo)準(zhǔn)在編制過程中，按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：

標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的要求和規(guī)定進(jìn)行編制。

本標(biāo)準(zhǔn)在編制過程中，以現(xiàn)有國家相關(guān)法律、法規(guī)和監(jiān)管相關(guān)規(guī)定為依據(jù)，

并借鑒了行業(yè)內(nèi)多家保險(xiǎn)公司開展長期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)。

參考的文件包括但不限于：

1)《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)

意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80號）

2)《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）

3)《中國銀保監(jiān)會辦公廳關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司參與長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)

服務(wù)的通知》（銀保監(jiān)辦發(fā)〔2021〕65號）

各長護(hù)項(xiàng)目經(jīng)辦地長護(hù)政策或主管部門對保險(xiǎn)公司經(jīng)辦服務(wù)工作有相關(guān)要

求的，以政策或要求為準(zhǔn)。

三、主要編制過程及編制內(nèi)容

（一）編制過程

（1）成立標(biāo)準(zhǔn)起草工作組，確定標(biāo)準(zhǔn)框架

2019年7月，本標(biāo)準(zhǔn)獲得了中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)立項(xiàng)，在協(xié)會組織

協(xié)調(diào)下成立了以泰康養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司為主的標(biāo)準(zhǔn)起草組。標(biāo)準(zhǔn)起草組成立

后，開展內(nèi)長期護(hù)理保險(xiǎn)政策研究，調(diào)研了各地開展長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的實(shí)務(wù)經(jīng)

2

驗(yàn)，確定了標(biāo)準(zhǔn)框架。

（2）標(biāo)準(zhǔn)草案

在標(biāo)準(zhǔn)框架基礎(chǔ)上，標(biāo)準(zhǔn)起草組逐步對標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)內(nèi)容進(jìn)行充實(shí)和，并召開了

多次內(nèi)部會議，對標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容進(jìn)行討論。在形成相對完善標(biāo)準(zhǔn)草案后，又多次邀請

行業(yè)內(nèi)保險(xiǎn)公司召開研討會，共同對標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改和完善。

2019年11月，在中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會的組織下，泰康養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司、

泰康保險(xiǎn)集團(tuán)股份有限公司、中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司、中國大地財(cái)產(chǎn)

保險(xiǎn)股份有限公司、中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司、中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有

限公司、新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司、太平養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司、中華聯(lián)合

人壽保險(xiǎn)股份有限公司、中國標(biāo)準(zhǔn)化研究院等保險(xiǎn)公司和標(biāo)準(zhǔn)化科研機(jī)構(gòu)共同對

標(biāo)準(zhǔn)草案進(jìn)行了研討。各參會單位對標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)內(nèi)容進(jìn)行了逐項(xiàng)討論，并提出了

修改意見和建議。

2021年7月，在在中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會的組織下再次邀請了相關(guān)保險(xiǎn)公司對

標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)內(nèi)容進(jìn)行了研討。會后標(biāo)準(zhǔn)起草組對標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修改和完善。

目前，本標(biāo)準(zhǔn)形成了征求意見稿。

（二）主要技術(shù)內(nèi)容說明

本標(biāo)準(zhǔn)中，長期護(hù)理保險(xiǎn)是指以互助共濟(jì)方式籌集資金、為長期失能人員的

基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)或資金保障的社會保險(xiǎn)制度。

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了保險(xiǎn)公司經(jīng)辦長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)操作過程中評估協(xié)助管理的

工作范圍、資源配置、評估對象、操作流程與內(nèi)容和操作要求，適用于保險(xiǎn)公司

經(jīng)辦長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)操作過程中評估協(xié)助管理工作的組織開展、管理與監(jiān)督，

以及相關(guān)信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和開發(fā)。

本標(biāo)準(zhǔn)主要技術(shù)內(nèi)容包括：

第4章概述

本部分主要對待遇申請受理的工作范圍和資源配置（包括評估場所、工作職

責(zé)、評估工具、評估對象）進(jìn)行了要求。

第5章操作流程和內(nèi)容

（1）評估協(xié)助管理操作流程見下圖。