選題背景

2015年第二版《病歷書寫規范》下發要求：書寫內容應當客觀、真實、準確、及時、完整。在護理部、大科質控中發現，我科護理文件書寫水平整體不高，亟待改善。科室自查：2016年4月份共查看在院病歷168例，發現護理文件書寫存在很多的問題。2降低護理文件書寫不合格率

現狀把握2016年4月護理文件書寫不規范情況項目例數不合格率所占百分比累計百分比體溫單漏項3520.83%46.67%46.67%醫囑單執行不及時158.93%20.00%66.67%護理記錄不規范105.95%13.33%80.00%病情變化無記錄74.17%9.33%89.33%跌倒/壓瘡評分不準確52.98%6.67%96.00%交班報告填寫不完善31.79%4.00%100.00%合計7544.64%3降低護理文件書寫不合格率

全體人員開會討論

分析原因確定目標制定計劃4降低護理文件書寫不合格率現狀把握改善前柏拉圖5降低護理文件書寫不合格率制定目標護理文件書寫不合格率從44.64%下降到15%6降低護理文件書寫不合格率原因分析改善前柏拉圖確定改善重點7降低護理文件書寫不合格率原因分析為何護理文件合格率低護士環境年輕護士對書寫規范不掌握責任心差，法律意識淡漠工作量大，急于完成工作查對制度落實不到位病房噪音大干擾多工作時間安排不合理制度科室督查力度不夠儀器設備工作電腦緊張，無法及時記錄病人多注意力不集中獎懲措施未落實科室帶教培訓力度不夠方法護理記錄無標準模板8降低護理文件書寫不合格率對策擬定對策一問題體溫單漏項主要原因年輕護士體溫單書寫標準不掌握、責任心欠缺對策內容：1.科室組織學習相關法律法規，提高法律意識，認識到體溫單的重要性2.針對體溫單錯誤類型進行體溫單書寫規范培訓3.強調錄入體溫單后預覽是否正確4.隨身攜帶記事本，隨時記錄，集中錄入電腦5.成立體溫單質控小組，收集體溫單中出現的缺陷及問題，及時反饋整改6.明確懲罰機制，將錯誤與績效掛鉤對策實施：負責人：孫儉云實施時間：2016.05實施地點：泌尿二區對策處置：實施效果良好，繼續維持

對策效果確認：體溫單漏項不合格率由改善前的20.83％下降至5.13％。9降低護理文件書寫不合格率對策擬定對策二問題醫囑單執行不及時（漏執行、執行時間不正確）主要原因護士對醫囑執行安全意識缺乏對策內容：1.科室組織學習醫囑執行流程標準2.強調臨時醫囑（如急查血，病情變化用藥）應及時執行（5-10分鐘之內）2.隨身攜帶記事本，下班前再次查看變動醫囑有無未執行3.若發現她人錯誤，應及時告知并更正4.提高法律意識，認識到醫囑執行單的重要性5.護士長、責任組長、質控員加強檢查6.明確懲罰機制，將錯誤與績效掛鉤對策實施：負責人：呂翠禮實施時間：2016.05實施地點：泌尿二區對策處置：實施效果良好，繼續維持

對策效果確認：醫囑單執行不及時由改善前的8.93％下降至3.21％。10降低護理文件書寫不合格率對策擬定對策三問題護理記錄單不規范主要原因護士粗心大意，對護理記錄重要性認識不夠對策內容：1.科室組織學習護理病例書寫規范2.強調書寫護理記錄后一定要預覽，確保無誤3.制定護理記錄模板，并不斷修訂4.組織學習相關法律法規，提高法律意識，認識到護理記錄的重要性5.護士長、責任組長、質控員加強檢查6.明確懲罰機制，將錯誤與績效掛鉤對策實施：負責人：劉楠實施時間：2016.05實施地點：泌尿二區對策處置：實施效果良好，繼續維持

對策效果確認：護理記錄不規范由改善前的5.95％下降至1.92％。11降低護理文件書寫不合格率效果評價2016年5月護理文件書寫不規范情況項目例數不合格率所占百分比累計百分比體溫單漏項85.13%42.11%42.11%醫囑單執行不及時53.21%26.32%68.42%護理記錄錯別字31.92%15.79%84.21%病情變化無記錄21.28%10.53%94.74%跌倒/壓瘡評分不準確10.64%5.26%100.00%交班報告填寫不完善00.00%0.00%100.00%合計1912.18%12降