胸腔積液本科胸膜疾病胸腔積液氣胸胸腔積液概述病因病機臨床表現(xiàn)實驗室和特殊檢查診斷與鑒別診斷治療胸腔積液概述

胸膜腔位于肺和胸壁之間的一個潛在腔隙胸膜腔內(nèi)液體濾出和吸收處于動態(tài)平衡

胸腔積液簡稱胸水指任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩即產(chǎn)生胸腔積液胸腔積液概述胸水循環(huán)機制胸水由于壓力梯度胸膜的體循環(huán)血管通過有滲漏性的胸膜進入胸膜腔，然后通過

壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收壁層臟層壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜靜水壓+24cmH2O29cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O29-29=0cmH2O胸腔內(nèi)壓-5cmH2O膠體滲透壓+5cmH2O

靜水壓+30cmH2O35cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O液體進出胸膜腔壓力對比胸腔積液概述胸水循環(huán)機制

壁層胸膜流體靜水壓-膠體滲透壓梯度差

35-29=6cmH2O

臟層胸膜流體靜水壓-膠體滲透壓梯度差

29-29=0cmH2O

胸腔積液概述胸水循環(huán)機制可見液體從壁層胸膜的毛細血管進入胸腔

胸水主要由壁層淋巴管微孔重吸收胸水的濾過在胸腔上部大于下部吸收則主要在橫膈胸膜和胸腔下部縱隔胸膜胸腔積液概述病因病機臨床表現(xiàn)實驗室和特殊檢查診斷與鑒別診斷治療胸腔積液病因病機胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高胸膜通透性增加胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低壁層胸膜淋巴引流障礙損傷醫(yī)源性胸腔積液病因病機胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高充血性心衰縮窄性心包炎血容量增加上腔V或奇V受阻--胸腔漏出液胸腔積液病因病機胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高胸膜通透性增加胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低壁層胸膜淋巴引流障礙損傷醫(yī)源性胸腔積液病因病機2.胸膜通透性增加胸膜炎癥（TB肺炎）風濕?。⊿LE類風關(guān)）胸膜腫瘤（轉(zhuǎn)移間皮瘤）PTE膈下炎癥（膈下膿腫肝膿腫胰腺炎）--胸腔滲出液胸腔積液病因病機胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高胸膜通透性增加胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低壁層胸膜淋巴引流障礙損傷醫(yī)源性胸腔積液病因病機3.胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低低蛋白血癥肝硬化腎病綜合征急性腎小球腎炎黏液性水腫

--胸腔漏出液胸腔積液

病因病機胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高胸膜通透性增加胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低壁層胸膜淋巴引流障礙損傷醫(yī)源性胸腔積液病因病機4.壁層胸膜淋巴引流障礙

Ca性淋巴管阻塞發(fā)育性淋巴管引流異常--胸腔滲出液胸腔積液病因病機胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高胸膜通透性增加胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低壁層胸膜淋巴引流障礙損傷醫(yī)源性胸腔積液病因病機5.損傷主動脈瘤破裂食管破裂胸導(dǎo)管破裂

---血胸膿胸和乳糜胸胸腔積液病因病機胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高胸膜通透性增加胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低壁層胸膜淋巴引流障礙損傷醫(yī)源性胸腔積液病因病機6.醫(yī)源性藥物、放射治療、支氣管動脈栓塞術(shù)、液體負荷過大、中心靜脈置管穿破

胸腔積液概述病因病機臨床表現(xiàn)實驗室和特殊檢查診斷與鑒別診斷治療胸腔積液臨床表現(xiàn)癥狀體征胸腔積液臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難最常見胸痛和咳嗽TB胸水青年發(fā)熱干咳胸水↑胸痛↓胸悶氣促胸廓順應(yīng)性↓患側(cè)膈肌受壓肺容量↓刺激N反射縱隔移位胸腔積液Ca性胸腔積液中年↑無發(fā)熱胸部隱痛咳嗽咳痰消瘦原發(fā)腫瘤癥狀炎性積液多為滲出液伴咳嗽咳痰發(fā)熱胸痛心衰所致胸腔積液多為漏出液伴心功能不全癥狀胸腔積液

肝膿腫伴右側(cè)胸腔積液反應(yīng)性胸膜炎或膿胸多發(fā)熱和肝區(qū)疼痛癥狀與積液量

積液量≤0.3—0.5L可無癥狀大量積液心悸及R困難明顯胸腔積液臨床表現(xiàn)癥狀體征胸腔積液臨床表現(xiàn)2.體征與積液量有關(guān)少量可無體征或胸膜摩擦感（+）胸膜摩擦音（+）胸腔積液2.體征與積液量有關(guān)中至大量患側(cè)胸適飽滿觸覺語顫減弱局部叩診濁音呼吸音減弱或消失伴氣管縱隔向健側(cè)移位胸腔積液概述病因病機臨床表現(xiàn)實驗室和特殊檢查診斷與鑒別診斷治療實驗室和特殊檢查診斷性胸腔穿刺和胸水檢查X線檢查超聲檢查胸膜活檢胸腔鏡或開胸活檢纖支鏡檢查實驗室和特殊檢查診斷性胸腔穿刺和胸水檢查

明確積液性質(zhì)及病因診斷疑診滲出液---胸穿漏出液---免穿不能定性---胸穿實驗室和特殊檢查診斷性胸腔穿刺和胸水檢查外觀細胞pH病原體蛋白質(zhì)類脂葡萄糖酶免疫學(xué)檢查腫瘤標志物實驗室和特殊檢查診斷性胸腔穿刺和胸水檢查外觀

滲出液草黃色易凝

d〉1.018

漏出液透明清亮不凝d〈1.016-1.018

血性胸水洗肉水樣或V血樣腫瘤結(jié)核PTE巧克力色阿米巴肝膿腫破潰胸腔乳狀乳糜胸黑色曲菌感染黃綠色類風關(guān)臭味常見于厭氧菌感染

實驗室和特殊檢查診斷性胸腔穿刺和胸水檢查細胞滲出液WBC〉500Ⅹ106/L

漏出液〈100Ⅹ106/L淋巴間皮C為主膿胸WBC〉10000Ⅹ106/L

實驗室和特殊檢查診斷性胸腔穿刺和胸水檢查細胞

N

↑--急性炎癥

L↑--TBorCaE↑--寄生蟲風濕實驗室和特殊檢查診斷性胸腔穿刺和胸水檢查細胞

RBC〉5Ⅹ109/L

淡紅色—惡性腫瘤或結(jié)核

RBC〉100Ⅹ109L--創(chuàng)傷腫瘤結(jié)核

RBC比容〉外周血RBC50%--血胸鑒別穿刺損傷實驗室和特殊檢查診斷性胸腔穿刺和胸水檢查細胞惡性胸水40%-90%可查到Ca細胞胸水中間皮細胞常變形易誤診為Ca細胞結(jié)核性胸水中間皮細胞〈5%SLE并發(fā)胸水可找到LEC實驗室和特殊檢查診斷性胸腔穿刺和胸水檢查pH正常接近7.6pH↓--膿胸食管破裂類風關(guān)胸水

pH〈7.0僅見于膿胸食管破裂所致胸水

TBCa性胸水pH也可降低

pH診斷感染價值高于葡萄糖

實驗室和特殊檢查診斷性胸腔穿刺和胸水檢查葡萄糖與血中含量相近

大多數(shù)滲出液與漏出液葡萄糖含量正常

而膿胸TB胸水惡性胸水類風關(guān)性胸水

SLE胸水可〈3.3mmol/L

實驗室和特殊檢查診斷性胸腔穿刺和胸水檢查葡萄糖胸膜病變范圍廣葡萄糖及酸性產(chǎn)物難以透過--葡萄糖pH均較低

惡性胸水葡萄糖pH均較低--浸潤廣泛CaC發(fā)現(xiàn)率高胸膜活檢率高胸膜固定術(shù)效果差

實驗室和特殊檢查1診斷性胸腔穿刺和胸水檢查病原體胸水涂片+培養(yǎng)

TB菌培養(yǎng)（+）僅20%

巧克力色鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體實驗室和特殊檢查診斷性胸腔穿刺和胸水檢查蛋白質(zhì)滲出液〉30g/L

胸水/血清〉0.5

漏出液〈30g/L白蛋白為主粘蛋白Rivalta試驗（-）實驗室和特殊檢查診斷性胸腔穿刺和胸水檢查類脂乳糜胸甘油三脂〉1.24mmol/L膽固醇不高脂蛋白電泳示乳糜微?！貙?dǎo)管破裂

假性乳糜胸膽固醇〉5.18mmol/L甘油三脂正常—陳舊性TB胸水惡性胸水肝硬化類風關(guān)性胸水

實驗室和特殊檢查診斷性胸腔穿刺和胸水檢查酶LDH胸膜炎癥程度指標滲出液〉200U/L胸水/血清〉0.6LDH〉500U/L--惡性腫瘤或胸水并發(fā)細菌感染實驗室和特殊檢查診斷性胸腔穿刺和胸水檢查酶淀粉酶↑--急性胰腺炎惡性腫瘤唾液型淀粉酶↑--惡性腫瘤非食管破裂

ADA

淋巴細胞含量高TB性胸膜炎T淋巴細胞活性↑〉45U/L

極敏感合并HIVADA不升高實驗室和特殊檢查診斷性胸腔穿刺和胸水檢查免疫學(xué)檢查

TBγ干擾素>200PG/ML

SLE類風關(guān)胸水補體C3C4降低免疫復(fù)合物增高SLE胸水抗核抗體滴度可達1：160實驗室和特殊檢查診斷性胸腔穿刺和胸水檢查腫瘤標志物CEA早期即↑比血清顯著

胸水CEA〉20?g/L或胸水/血清〉1--惡性胸水胸水端粒酶神經(jīng)元特異性烯醇酶腫瘤糖鏈相關(guān)抗原實驗室和特殊檢查診斷性胸腔穿刺和胸水檢查X線檢查超聲檢查胸膜活檢胸腔鏡或開胸活檢纖支鏡檢查實驗室和特殊檢查2.X線檢查積液量？包裹？粘連？極少量游離胸腔積液—肋膈角變鈍中等量--向外向上弧形積液影大量--患側(cè)致密影氣管縱隔移位液氣胸--氣液平面平臥位--積液散開肺野透亮度↓

實驗室和特殊檢查2.X線檢查

包裹性--不隨體位改變局限于葉間肺于膈之間肺底積液--僅有假性膈肌升高

CT

少量積液肺內(nèi)病變胸膜間皮瘤轉(zhuǎn)移瘤縱隔和氣管旁淋巴結(jié)均可顯示左側(cè)胸膜炎:

表現(xiàn)為胸腔積液，外高內(nèi)低弧形影右上干酪性肺結(jié)核并兩側(cè)支氣管播散及右側(cè)中量胸積液右側(cè)胸膜炎:實驗室和特殊檢查診斷性胸腔穿刺和胸水檢查X線檢查超聲檢查胸膜活檢胸腔鏡或開胸活檢纖支鏡檢查實驗室和特殊檢查3.超聲檢查

靈敏度高定位準確估計積液深度范圍和量穿刺定位

B超引導(dǎo)胸穿包裹性少量積液實驗室和特殊檢查診斷性胸腔穿刺和胸水檢查X線檢查超聲檢查胸膜活檢胸腔鏡或開胸活檢纖支鏡檢查實驗室和特殊檢查4.胸膜活檢

病因診斷陽性率40%-75%簡單易行損傷小

病理標本+病原學(xué)（TB菌培養(yǎng)）CTorB超引導(dǎo)活檢成功率↑防止針道種植1月內(nèi)活檢部位放療實驗室和特殊檢查診斷性胸腔穿刺和胸水檢查X線檢查超聲檢查胸膜活檢胸腔鏡或開胸活檢纖支鏡檢查實驗室和特殊檢查5.胸腔鏡或開胸活檢

上述檢查不能確診直視下活檢胸膜轉(zhuǎn)移87%臟層47%壁層胸腔鏡活檢病因診斷率最高70%-100%少數(shù)病例難以確診--開胸活檢實驗室和特殊檢查診斷性胸腔穿刺和胸水檢查X線檢查超聲檢查胸膜活檢胸腔鏡或開胸活檢纖支鏡檢查實驗室和特殊檢查6.纖支鏡檢查

咯血氣道阻塞合并胸水胸腔積液概述病因病機臨床表現(xiàn)實驗室和特殊檢查診斷與鑒別診斷治療診斷與鑒別診斷分3個步驟確定有無胸腔積液區(qū)別漏出液和滲出液尋找胸腔積液的病因診斷與鑒別診斷確定有無胸腔積液中等量癥狀+體征少量（0.3L）肋膈角變鈍與胸膜增厚鑒別

CTB超可確診

叩診濁音聽診R音↓胸廓塌陷肋間隙變窄語音傳導(dǎo)↓診斷與鑒別診斷確定有無胸腔積液區(qū)別漏出液和滲出液尋找胸腔積液的病因漏出液與滲出液鑒別表

漏出液滲出液病因非炎癥性炎癥性

外觀透明無色淺黃混濁草黃棕黃血性比重〈1.018〉1.018蛋白質(zhì)定量〈30g/L〉30g/LRivalta試驗（--）（+）細胞數(shù)〈500Ⅹ106/L〉500Ⅹ106/L1.胸水/血清蛋白〈0.5〉0.52.胸水/血清LDH〈0.6〉0.6

Light標準：胸水蛋白25-35g/L+1.2.3之一條3.胸水LDH〉2/3血清正常高限值

診斷與鑒別診斷區(qū)別漏出液和滲出液診斷滲出液其他指標胸腔積液膽固醇濃度〉1.56mmol/L

胸腔積液/血清膽紅素〉0.6

血清-胸腔積液白蛋白〈12g/L

難以界定者見于惡性積液

多種機制參與診斷與鑒別診斷確定有無胸腔積液區(qū)別漏出液和滲出液尋找胸腔積液的病因診斷與鑒別診斷尋找胸腔積液的病因

漏出液病因充血性心衰多為雙側(cè)右〉左利尿—假性滲出液

肝硬化多伴腹水

腎病綜合征多為雙側(cè)表現(xiàn)肺底積液低蛋白血癥多伴全身水腫

不符合以上特點或伴發(fā)熱胸痛—診斷性胸穿診斷與鑒別診斷尋找胸腔積液的病因滲出液病因

結(jié)核性胸膜炎最常見青壯年胸痛（隨胸水增多減輕或消失）常伴干咳潮熱盜汗消瘦---TB中毒癥狀

胸水淋巴細胞為主間皮細胞〈5%

蛋白質(zhì)〉40g/LADA↑診斷與鑒別診斷尋找胸腔積液的病因滲出液病因

結(jié)核性胸膜炎最常見胸水沉渣找TB或培養(yǎng)（+）陽性率20%

胸膜活檢陽性率60%-80%PPD皮試（+）--（+++）老年可無發(fā)熱PPD（--）診斷與鑒別診斷尋找胸腔積液的病因滲出液病因

類肺炎性胸腔積液—肺炎肺膿腫和支擴等感染引起的胸腔積液如積液呈膿性—膿胸

原發(fā)癥狀體征血象X線+胸腔積液積液量不多草黃色或膿性WBC↑N為主葡萄糖↓

pH↓診斷與鑒別診斷滲出液病因

膿胸急性—高熱胸痛慢性---胸膜增厚胸廓塌陷慢性消耗杵狀指趾

胸水呈膿胸粘稠

G染色細菌（+）

膿液細菌培養(yǎng)（+）診斷與鑒別診斷尋找胸腔積液的病因

惡性胸水血性量大增長迅速

CEA〉20ug/LLDH〉500U/L

胸水病理胸膜活檢X-rayCT

纖支鏡胸腔鏡有助診斷鑒別胸腔積液概述病因病機實驗室和特殊檢查診斷與鑒別診斷治療胸腔積液治療漏出液病因治療滲出液治療

結(jié)核性胸膜炎

一般治療休息營養(yǎng)支持對癥治療抽液治療