RCA(根本原因分析法)在護(hù)理不良事件中的應(yīng)用夏海桃2015年7月——馬鞍山會議內(nèi)容傳達(dá)護(hù)理不良事件概述根本原因分析法定義及運(yùn)用★

何謂不良事件？是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在方案中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息及其它與患者平安相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。平安性事件分級定義根據(jù)NPSA(國家病人平安機(jī)構(gòu))為患者平安性事件的分級定義1級：無●沒有傷害。2級：輕度●需要額外的觀察或監(jiān)護(hù)治療患者平安性事件，以及導(dǎo)致輕度損害。3級：中度●任何導(dǎo)致適度增加治療的患者平安性事件，以及結(jié)果顯著但沒有永久性損害●任何出現(xiàn)持久性傷害的患者平安性事件。4級：嚴(yán)重5級：死亡●任何直接導(dǎo)致患者死亡的平安性事件阻礙國內(nèi)護(hù)士主動上報不良事件的原因：原因1：害怕懲罰。原因2：擔(dān)憂會對自己造成不良后果是護(hù)士上報影響最大的因素。常見護(hù)理不良事件事件的類型輸液相關(guān)事件管路滑脫壓瘡跌倒、墜床給藥錯誤燙傷當(dāng)意外或事故發(fā)生后，您會面臨什么

選擇？選擇一：忽略未遂事件？因為我們不愿花費(fèi)資源去調(diào)查沒有造成損失的事情。這個選擇是小處精明而大處愚蠢。其實，未遂是一個在無損失階段找出問題的免費(fèi)時機(jī)，防止它們將來傷害到我們。選擇二：找出誰要為事故受那么和受罰？當(dāng)你們組織的人感覺這時調(diào)查的真正成果時，他們就不會報告事故，除非實在沒有方法掩蓋它們。這使得小問題惡化，直到它們變成大問題，實際上這是非常消耗本錢的方法。

選擇三：關(guān)注每一個意外事件，并識別那些損失潛在性高的事件？我們可以用行動外表，組織的目的是為了修正問題，而不是為了怪責(zé)。如何關(guān)注每一個意外事件？從而找出問題所在！

根本原因分析RCA是一種回溯性醫(yī)療不良事件分析工具。該方法將分析重點(diǎn)放在整個系統(tǒng)及過程的改善方面，而非僅限于個人執(zhí)行上的檢討。進(jìn)行RCA的主要目標(biāo)是要開掘：

問題：發(fā)生了什么事？

原因：事情為什么會進(jìn)行到到此地步？措施：什么方法能夠阻止問題再次發(fā)生？并制定相應(yīng)的預(yù)防措施。根本原因分析法的運(yùn)用

宗旨：

分析重點(diǎn)放在整個系統(tǒng)及過程的改善方面，而非僅限于對個人執(zhí)行上的檢討。針對根本原因，制定對策1、患者依從性差1、對有些患者來說自己就是來看病，而不是在醫(yī)院聽一些相關(guān)制度2、患者因病癥改善不顯著而對治療缺乏信心針對根本原因，制定對策1.護(hù)士正確的評估，入院患者評估表、跌倒因素評估表。2.將護(hù)士對跌倒評估表的評估及時性和正確執(zhí)行。針對根本原因，制定對策1、將入院時經(jīng)跌倒因素評估后有跌倒危險的患者安排在離護(hù)士站較近的病房；2、在床旁桌上放置跌倒高危