慢性肝衰竭并發肝性腦病的護理查房目錄/Contents01020304相關知識病例介紹護理診斷及措施討論01相關知識肝性腦病是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎、中樞神經系統功能失調的綜合征，其主要表現是意識障礙、行為失常和昏迷。又稱肝性昏迷（Hepaticcoma）。發生機制或學說肝性腦病假性神經遞質學說氨中毒學說綜合學說血漿氨基酸失衡學說GABA學說臨床表現一期（前驅期）：輕度性格、行為異常（欣快激動或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺），可有撲翼樣震顫二期（昏迷前期）：以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主三期（昏睡期）：以昏睡和精神錯亂為主四期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒輕微性格、行為改變睡眠障礙、行為失常

撲翼樣震顫Flappingtremor(asterixis)昏睡、精神錯亂肝性昏迷(hepaticcoma)病因肝硬化:占總發病率的50%，尤其是門脈性、壞死性和血吸蟲性

重癥肝炎:占25%，暴發性病毒性肝炎、中毒性(氟烷、四氯化碳)肝炎、藥物性肝炎

肝癌:占15%

門-體靜脈分流術后:占10%

嚴重急性肝中毒肝性腦病的誘發因素NH3NH4+H+消化道出血和不適當的蛋白飲食感染便秘醫源性因素止痛、鎮靜、麻醉劑使用不當輸入大量庫存血利尿劑使用不當肝性腦病的治療原則防治誘因降低血氨口服乳果糖等糾正血漿氨基酸失衡促進正常神經遞質功能的恢復左旋多巴（L-DOPA）清除體內毒性物質，促進肝功能恢復及肝細胞再生02病例介紹患者基本信息姓名：潘某性別：男年齡：41歲床號：12床住院號：100入院時間：2021-03-08主訴：嗜睡、定向力障礙2小時

入院診斷：肝性腦病、慢性肝衰竭、肝硬化失代償期、門脈高壓癥、食管靜脈曲張、脾功能亢進、慢性乙型病毒性肝炎

簡要病史現病史：入院兩小時前患者出現嗜睡、定向力障礙，來我院急診，考慮“肝性腦病”并于2021年3月8日收住我科治療。主訴：嗜睡、定向力障礙2小時

既往病史：患者患慢性乙型病毒性肝炎病史多年，1月前因“嘔血、黑便1小時余”入住我科并行內鏡下行食管曲張靜脈套扎術，病情好轉后于3月8日上午出院。病史資料收集既往史病史資料收集

無吸煙飲酒史，28天之內無外出及疫區旅行史個人史日常生活規律及自理程度心理社會既往患慢性乙型病毒性肝炎多年食納一般，睡眠日夜顛倒，日常生活自理。家庭離異，育有二子，經濟壓力大。入院護理評估理評估生命體征T：36.7℃P：70次/分R：18次/分BP:127/84mmHg隨機BG:5.6mmol/LMorse:55分Braden：23分自理能力：中度依賴(Barthel55分)營養篩查：1分長海痛尺評分:0分Autar:4分護一般情況神志嗜睡，扶入病房，定向力障礙，計算能力下降，不能正確計算個位數加減法，精神萎靡。輔助檢查及實驗室檢查

血常規(2021-03-08)：紅細胞計數3.86*10^12/L，白細胞計數2.3*10^9/L，血紅蛋白99g/L，血小板計數106*10^9/L生化(2021-03-09)：血氨115.5U/L肝功（2021-03-09）：堿性磷酸酶171U/L(1)實驗室檢查(2)輔助檢查腹部超聲：腹腔未見明顯積液

凝血功能障礙凝血功能障礙危急值肝細胞受損肝臟嚴重受損肝臟嚴重受損肝細胞受損凝血功能障礙肝細胞受損電解質紊亂23:00下達病重通知書，予一級護理、病重、心電監護、禁蛋白流質飲食第1天第2天第3天第5天02:00患者煩躁，予約束帶約束。16:00予白醋灌腸。08:30患者精神可，無意識障礙，定向力、計算能力正常

患者肝性腦病治療后好轉，停病重

病重清醒煩躁停病重疾病發展過程保肝降血氨抑酸、保胃治療抗病毒對癥治療甘草酸單銨半胱氨酸、復方氨基酸、門冬氨酸鳥氨酸、乙酰半胱氨酸雙歧桿菌、乳果糖口服藥、白醋灌腸、利福昔明艾司奧美拉唑禁蛋白飲食人血白蛋白營養支持恩替卡韋主要治療要點——降血氨保肝抑酸連續性評估——敏感指標日期血氨值（U/L）堿性磷酸酶（U/L）總膽紅素umol/L白球比03-08171450.903-09115.503-149503-2168.513630.90.9血氨正常值：9.0—33.0U/L堿性磷酸酶正常值：45-125U/L總膽紅素正常值:30.9umol/L白球比正常值：大于1.524小時出入量動態03

護理診斷及措施意識障礙：與血氨增高中樞抑制有關潛在并發癥：消化道出血、腦出血、猝死等有受傷的危險：與認知障礙有關有感染的危險：與脾亢機體免疫力下降有關營養失調與肝功能減退消化吸收障礙有關護理診斷及合作性問題有皮膚完整性受損的危險：與膽紅素升高，皮膚瘙癢有關有走失的危險：與認知障礙有關睡眠倒錯：與中樞神經抑制有關照顧者角色困難：與照顧者知識缺乏有關焦慮：與應對不足及經濟壓力有關護理診斷及合作性問題護理要點基礎護理護理重點護理難點護理重點病情觀察降低血氨消除避免誘因并發癥預防病情觀察—識別肝性腦病前驅癥狀特點：輕度的性格改變和行為失常，癥狀輕微，容易被忽略。傳統的畫圖簽名以及數字加減法等評估方法準確性不高，不易量化。DST測試量表數字符號試驗是由數字1-9以及每個數字對應的符號組成，受試者分別填寫數字相對應的符號，每填對一格計1分，計算90秒內的總得分。異常值：年齡<35歲，得分<40.5分;年齡35-44歲，得分<35.0分;年齡45-55歲，得分<26.0分NCT-A測試量表數字連接試驗是由隨機將數字1-25按照順序連接起來，如果連接過程出現錯誤，要立即糾正并從糾正處繼續下去，記錄所需的時間，包括糾正順序所需的時間。異常值：年齡<35歲，用時>34.3秒;年齡35-44歲，用時>45.7秒;年齡45-54歲，用時>61.9秒。病情觀察—感染、出血及休克1、生命體征：血壓的波動，脈搏的改變以及體溫的變化。2、嘔血與黑便3、尿量的觀察：注意尿量與尿比重4、休克指數：脈率/收縮壓，正常值為0.5，

等于1為輕度休克，失血量20%-30%

大于1為休克

大于1.5為嚴重休克，失血30%-50%

大于2為重度休克，失血大于50%病情觀察—肝肺綜合征1、直立性呼吸困難：重力作用加重肺氧合障礙2、紫紺3、低氧血癥病情觀察—肝腎綜合征1、尿量：24小時尿量<500ml，持續2天以上伴BUN升高。2、血鈉濃度：<130mmol/L，稀釋性低鈉血癥。3、血肌酐值4、腹水及水腫禁蛋白飲食白醋灌腸乳果糖導泄調節腸道菌群預防消化道出血保持大便通暢意識恢復后逐步恢復低蛋白飲食。使用弱堿性藥物灌腸，禁止使用肥皂水灌腸。從小劑量服藥，保持每天大便2-3次，糞便PH值5-6?？诜p歧桿菌、利福西明等調節腸道菌群藥物。抑酸藥物的使用，飲食進食軟爛易消化食物，避免刺激性食物。降氨護理降低血氨肛管過粗，體驗差調速器不靈活藥液浪費易冷卻管道細長，給藥效果好易于控速藥液可完全推入不易冷卻，易于加溫改良式灌腸器（保留）與傳統灌腸器對比并發癥預防預防消化道出血

進食軟爛食物，勿進食干硬粗糙魚刺細小骨頭刺激性食物。避免進食對胃黏膜有刺激性的食物。預防腦出血控制血壓，預防便秘，保持良好的心態，減輕心理壓力。預防猝死

①戒煙戒酒；②清淡飲食；③保持良好的生活習慣;④及時發現猝死征兆，猝死發生時立即予心肺復蘇，備好搶救用品。消除和避免誘因保持大便通暢慎用鎮靜、麻醉藥物注意保持水和電解質的平衡預防感染積極控制上消化道出血防止輸液過多避免發生低血糖基礎護理—一般護理1、心電監護、鼻導管吸氧加強巡視，低流量吸氧，密切觀察病情變化。2、休息與活動

急性期臥床休息。訓練患者的定向力，利用手機、收音機、報紙、探視者等提供環境刺激。加用床欄，必要時使用約束帶。3、飲食指導意識障礙未糾正前遵醫囑給予禁蛋白流質飲食。進餐時抬高床頭，使用吸管，避免誤吸?；A護理—飲食指導應選擇營養豐富，易于消化的食物。主食應以面食為主，減少脂肪攝入，保證熱能攝入充足。忌生、冷、硬及刺激性強的食物及粗纖維食物，少食多餐，細嚼慢咽，避免損傷食道。多食新鮮蔬菜水果。避免食用對胃黏膜有較強刺激的如洋蔥、芹菜及韭菜等減少肉、蛋、奶等富含動物蛋白質的食物攝入。意識障礙糾正后逐漸增加蛋白質攝入，每天20g，每3-5天增加10g，以植物蛋白為主，逐漸增加到40-60g。基礎護理--安全管理加強看護患者佩戴腕帶，隨身攜帶身份信息卡。24小時專人看護，避免走失。防外傷使用床欄，必要時使用約束帶。皮膚護理穿著棉質寬松的衣服。不宜使用過熱的水洗澡。避免使用堿性香皂或者沐浴液。禁止搔抓皮膚，皮膚干燥可涂抹潤膚露。心理護理緊張、焦慮的心理可增加胃酸分泌，誘發消化道出血。注意區分引起焦慮的因素。指導病人采取放松技術，保持良好心態，應隨時觀察患者的心理狀態，指導其做好心理調適。積極爭取家庭和社會的支持，幫助其緩解焦慮、急躁情緒。出院指導指導病人按醫囑服藥，定期門診復查定期門診復查講解誘發肝性腦病的相關因素。指導病人生活要有規律，勞逸結合，避免過度緊張和勞累，提高機體抵抗力。養成良好的飲食習慣及衛生習慣，戒除煙酒，避免攝入刺激性食物。疾病知識指導用藥指導指導病人遵醫囑服藥，學會觀察藥物療效和不良反應，不隨意停藥或減量。慎用或勿用阿司匹林、潑尼松、咖啡因及利血平等藥物。告知病人及家屬出現焦慮、欣快激動、淡漠、睡眠倒錯、不講衛生、反應遲鈍及撲翼樣震顫等征象，或出現嘔血、黑糞時，應立即就診。識別異常癥狀

傳統的簽名、畫圖、近事回憶或者數字加減等實驗缺乏準確性，不容易定量分析。目前最常用，患者樂意接受且容易定量分析的實驗是數字連接實驗（Reitan實驗）和聽覺連續反應時間實驗。數字連接實驗是隨意將1-25的阿拉伯數字印在紙上，囑病人按照自然數大小，用筆連接起來，記錄連接完需要的時間（正常不超過60S）,并檢驗連接錯誤的頻率。方法簡便，能早期發現肝性腦病。聽覺連續反應時間實驗是患者戴上特制的耳機（500HZ,90dB），它可通過電腦指令錄音磁帶發出聽力信號，囑患者聽到信號后盡可能快地按鍵，反應時間即可印在磁帶上，肝性腦病患者反應時間明顯延長。。知識鏈接—智力測驗2024/3/1646

人工肝是基于肝細胞強大的再生能力，通過體外的機械和理化裝置，擔負起暫時輔助或者替代嚴重病變肝臟的功能，清除有害物質，代償肝臟的代謝功能，使得肝細胞得以再生直至自體肝臟恢復或者等待機會進行肝移植。

人工肝有三種類型：1)非生物型人工肝：包括血壓透析、血漿置換、血液濾過、血液/血漿灌流等。2）生物型人工肝：用人工培育的肝細胞為基礎構建體外生物反應裝置。3）混合型人工肝由上述兩種結合而成。

人工肝技術是肝功能衰竭治療的希望。。知識鏈接—人工肝2024/3/1647

對于目前尚無其他滿意治療方法可以逆轉的慢性肝性腦病，肝移植是一種公認有效的治療方法。肝移植1年和3年存活率分別達到90%和80%，兒童肝移植和親屬活體肝移植存活率更高，最長存活期已達24年。1977年上海瑞金醫院開展首例肝移植，今年來，肝移植發展迅猛，每年移植數量在千例左右，存活率不斷提高。。知識鏈接—肝移植202