附件1慢病綜合干預(yù)技術(shù)方案為推動各地慢病防治工作的開展，向各地提供適宜的慢病綜合防治技術(shù)并探討可持續(xù)開展的工作機(jī)制和管理模式，中央財(cái)政安排專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)對全國慢病綜合干預(yù)工作給予支持，本年度工程主要包括慢病社區(qū)綜合干預(yù)、全民健康生活方式行動和慢病監(jiān)測〔死因〕漏報(bào)調(diào)查三局部工作內(nèi)容，為保證工程工作的順利開展，制定了相關(guān)技術(shù)方案，具體內(nèi)容見下：第一局部慢病社區(qū)綜合干預(yù)一、工程目標(biāo)應(yīng)用適宜技術(shù)，指導(dǎo)居民控制超重、肥胖、血壓和血糖水平，實(shí)現(xiàn)關(guān)口前移、重心下移的策略。掌握個體和人群健康狀況、危險因素變化情況，為制定慢病防治策略效勞。逐級開展培訓(xùn)，提高工程省機(jī)構(gòu)和相關(guān)工作人員技術(shù)水平和效勞能力。實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理，提高社區(qū)居民對合理膳食和身體活動知識的知曉率、主動參加鍛煉的人數(shù)比例和高血壓患者血壓控制率等。開展個體和人群干預(yù)，探索個體和人群超重、肥胖、血壓和血糖控制模式。二、工程范圍在2007年已進(jìn)入中央補(bǔ)助地方慢病綜合干預(yù)工程的13個省市〔北京、天津、遼寧、黑龍江、山東、江蘇、浙江、江西、廣西、四川、陜西、青海、福建〕根底上增加河北、山西、內(nèi)蒙古、吉林、上海、安徽、河南、湖北、湖南、廣東、海南、重慶、貴州、云南、西藏、甘肅、寧夏、新疆等18個省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)，共計(jì)32個工程地區(qū)。三、工程工作內(nèi)容和實(shí)施步驟〔一〕2007年進(jìn)入的工程省北京、天津、遼寧、黑龍江、山東、江蘇、浙江、江西、廣西、四川、陜西、青海和福建等2007年進(jìn)入工程的13個省〔自治區(qū)、直轄市〕，在2008年開展信息收集和建檔、人群根本管理和重點(diǎn)人群膳食與身體活動干預(yù)的根底上，2009年將重點(diǎn)針對三類人群〔一般人群、高危人群和慢病患者〕開展分類管理，將標(biāo)準(zhǔn)化管理工作做深做細(xì)，同時繼續(xù)采取滾動式進(jìn)入的方法，新納入目標(biāo)人群每個工程地區(qū)不少于500人。在局部地區(qū)開展糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化管理的試點(diǎn)工作，成熟后推廣到其它工程省。繼續(xù)加強(qiáng)社會發(fā)動和工程宣傳工作在工程地區(qū)深入開展工程宣傳和社區(qū)發(fā)動工作，采取各種宣傳形式讓工程社區(qū)居民了解工程效勞的主要內(nèi)容、工程將給他們帶來的益處等，讓社區(qū)居民自愿參與工程；提高社區(qū)居民的健康意識；充分爭取相關(guān)部門的支持和參與，營造良好的支持環(huán)境。加強(qiáng)省級培訓(xùn)承當(dāng)省級培訓(xùn)的師資必須經(jīng)過國家的統(tǒng)一培訓(xùn)，并按照要求完成規(guī)定的培訓(xùn)人數(shù)。工程管理人員培訓(xùn)：對衛(wèi)生行政部門、疾控機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)和相關(guān)單位負(fù)責(zé)工程的管理人員，就工程技術(shù)方案和管理方法等內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)：按照統(tǒng)一教材、統(tǒng)一講課教案和統(tǒng)一日程，對參與工程實(shí)施的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行技術(shù)方案、軟件應(yīng)用、個體化行為干預(yù)技能及關(guān)鍵技術(shù)、高血壓和糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化管理等方面進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)合格者方可參加工程。工程目標(biāo)人群信息收集、建檔和分類管理定期收集所有進(jìn)入管理人群的信息，建立個人電子健康檔案，并及時完成根本管理工作。根本管理包括對所有進(jìn)入管理的人群，利用慢病風(fēng)險評估技術(shù)，根據(jù)收集的篩查信息對個人健康狀況和慢病危險度進(jìn)行評估，將個人慢病風(fēng)險分類評估報(bào)告、個人體重和血壓等評估報(bào)告反應(yīng)給參加管理的社區(qū)居民，并就報(bào)告中的關(guān)鍵信息向其進(jìn)行解釋和指導(dǎo)。人群根本管理率不低于95％。對2008年管理的人群繼續(xù)按要求進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，2009年每個工程點(diǎn)新納入管理人數(shù)不少于500人。新納入管理的居民〔重點(diǎn)35歲及以上〕，采用“慢病高危人群和患者篩查信息表”〔簡稱篩查信息表，參見附表1-1〕收集一般信息和慢病相關(guān)信息，并測量身高、體重、腰圍和血壓等指標(biāo)，篩查中如發(fā)現(xiàn)以下情況之一者，進(jìn)一步檢測空腹血糖和血總膽固醇：詢問發(fā)現(xiàn)既往已診斷為高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中等任一慢性病者；體檢發(fā)現(xiàn)體重指數(shù)〔BMI〕≥24kg/m2或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm；體檢發(fā)現(xiàn)收縮壓〔SBP〕≥120mmHg或舒張壓〔DBP〕≥80mmHg。通過慢病風(fēng)險分類評估，將管理人群分為一般人群、慢病高危人群和患者〔人群分類標(biāo)準(zhǔn)參見附表1-2〕，不同人群管理指標(biāo)的要求，參見附表1-3。在完成人群根本管理根底上，三類人群標(biāo)準(zhǔn)化管理內(nèi)容和要求如下：一般人群結(jié)合全民健康生活方式行動開展人群健康教育和健康促進(jìn)工作。隨訪頻度至少每年1次。對已進(jìn)入工程管理1年的一般人群再次收集篩查信息，進(jìn)行個人健康狀況和慢病危險度評估，并完成根本管理工作。一般人群1年隨訪率不低于80％，記錄并分析居民失訪原因。隨訪人群的根本管理率不低于95％。慢病高危人群〔1〕高危人群隨訪管理和行為指導(dǎo)本工程管理的慢病高危人群為滿足以下情況之一者〔參見附表1-2〕：超重且中心型肥胖者〔BMI≥24kg/m2和腰圍男性≥90cm，女性≥85cm〕；正常高值血壓者〔SBP:130-139mmHg或DBP:85-89mmHg〕；血脂異常者〔血總膽固醇TC邊緣升高≥5.18mmol/l(200mg/dl)或血甘油三酯TG升高≥2.26mmol/L(200mg/dl)〕；空腹血糖受損者[6.1mmol/L〔110mg/dl〕≤空腹血漿葡萄糖〔FBG〕<7.0mmol/L(126mg/dl)]。采用“慢病高危人群和患者管理信息表”〔簡稱管理信息表，參見附表1-4〕收集高危人群膳食、身體活動、飲酒、尼古丁成癮性等方面信息，對個人行為危險因素的暴露水平和程度進(jìn)行評估，將“個人膳食評估與指導(dǎo)報(bào)告、個人身體活動評估與指導(dǎo)報(bào)告”等報(bào)告反應(yīng)給高危個體，并就報(bào)告中的關(guān)鍵信息向其進(jìn)行解釋，提供膳食和身體活動等個體化行為指導(dǎo)效勞。高危人群膳食和身體活動等行為指導(dǎo)比例不低于90％。高危人群隨訪頻度至少每半年1次。對已進(jìn)入工程管理半年的慢病高危人群再次收集篩查信息和管理信息，完成根本管理工作，并提供膳食和身體活動等行為指導(dǎo)。高危人群半年隨訪率不低于80％，記錄并分析高危人群失訪原因。隨訪的高危人群根本管理率不低于95％，提供膳食和身體活動等行為指導(dǎo)比例不低于90％。參加體重管理的人群應(yīng)按照體重管理要求進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理。〔2〕體重管理對篩查出的超重且中心型肥胖的對象進(jìn)行體重管理。體重管理的核心內(nèi)容是采用身體活動和膳食指導(dǎo)相結(jié)合的控制措施，即以“周”為單位的總量控制方法，指導(dǎo)管理對象逐步實(shí)現(xiàn)保持膳食和身體活動平衡的生活方式和行為能力。社區(qū)醫(yī)生通過與社區(qū)居民的溝通，按照管理對象的生活習(xí)慣、活動條件和健康狀況，以“周”為單位，由管理對象自己選擇所喜歡的活動方式，確定活動時間，并計(jì)算出一周累積消耗總能量，制訂下一周活動方案。同時，根據(jù)管理對象當(dāng)前的膳食攝入情況，特別是膳食能量的攝入情況，結(jié)合身體活動指導(dǎo)方案中設(shè)定的增加身體活動能量消耗目標(biāo)，與管理對象共同選擇一個適宜的平衡指導(dǎo)方案，并提供相應(yīng)的“一周膳食記錄表”和“填表說明”。經(jīng)過一定時間的實(shí)踐后，管理對象將自己記錄的每周膳食能量攝入情況、身體活動方案執(zhí)行情況反應(yīng)給社區(qū)醫(yī)生，社區(qū)醫(yī)生根據(jù)反應(yīng)的結(jié)果調(diào)整下一周膳食指導(dǎo)方案，同時將反應(yīng)的活動情況錄入信息系統(tǒng)，根據(jù)“一周增加的身體活動”記錄結(jié)果，與管理對象一起重新調(diào)整并制訂新的活動方案。對于患有某些疾病的管理對象，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)根據(jù)其實(shí)際情況，結(jié)合患者病情提供膳食和身體活動指導(dǎo)，運(yùn)動指導(dǎo)時應(yīng)尤其注意，防止發(fā)生意外。超重且中心型肥胖人群的體重管理率不低于60％。慢病患者〔1〕患者隨訪管理和行為指導(dǎo)采用“慢病高危人群和患者管理信息表”〔簡稱管理信息表，參見附表1-4〕收集慢病患者膳食、身體活動、飲酒、尼古丁成癮性等方面信息，對個人行為危險因素的暴露水平和程度進(jìn)行評估，將“個人膳食評估與指導(dǎo)報(bào)告、個人身體活動評估與指導(dǎo)報(bào)告”等報(bào)告反應(yīng)給患者，并就報(bào)告中的關(guān)鍵信息向其進(jìn)行解釋，提供膳食和身體活動等個體化行為指導(dǎo)效勞。慢病患者膳食和身體活動等行為指導(dǎo)比例不低于80％。高血壓和糖尿病患者按照本工程管理要求進(jìn)行隨訪，其他慢病患者應(yīng)按照相關(guān)臨床診療標(biāo)準(zhǔn)，并由社區(qū)醫(yī)生結(jié)合患者病情進(jìn)行隨訪或轉(zhuǎn)診。對已進(jìn)入工程管理3個月的慢病患者應(yīng)再次收集管理信息，并進(jìn)行膳食、身體活動等個體化行為指導(dǎo)。高血壓標(biāo)準(zhǔn)化管理對明確診斷為高血壓的患者〔除外繼發(fā)性高血壓〕，工程社區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理。社區(qū)高血壓管理流程參見附圖1-2，具體工作內(nèi)容包括：①高血壓危險分層對篩查出的高血壓患者首先進(jìn)行危險分層。參照高血壓患者危險分層信息表〔參見附表1-5〕內(nèi)容，對進(jìn)入管理的高血壓患者進(jìn)行分級，并進(jìn)行危險分層，將高血壓患者分為低危、中危、高危和很高危4個等級。②行為干預(yù)根據(jù)《慢病管理業(yè)務(wù)信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)〔2008版〕》要求，對高血壓患者的行為干預(yù)，要考慮疾病的實(shí)際情況和特殊需要，重點(diǎn)內(nèi)容包括：膳食指導(dǎo)：重點(diǎn)有三方面，一是要特別關(guān)注食鹽總量，包括烹調(diào)用鹽、醬油和加工食品等中總鹽量的攝入，以每人每日6克作為目標(biāo)，幫助和鼓勵患者逐步降低攝入量并到達(dá)目標(biāo)；二要鼓勵患者堅(jiān)持多吃蔬菜和水果；三是畜禽肉的攝入量要適當(dāng)，膳食脂肪供能比不超標(biāo)。身體活動指導(dǎo)：要結(jié)合患者血壓分層結(jié)果，確定身體活動的指導(dǎo)原那么，特別是對運(yùn)開工程的種類、活動時間和強(qiáng)度等確實(shí)定，要讓患者掌握運(yùn)動禁忌，防止發(fā)生意外。限酒指導(dǎo)：對于高血壓患者，應(yīng)告誡飲酒的危害，幫助其建立戒酒的決心并逐步采取行動。戒煙指導(dǎo)：對高血壓病情越嚴(yán)重者，越應(yīng)加強(qiáng)對吸煙者的勸阻和戒煙指導(dǎo)力度。③藥物治療根據(jù)《中國高血壓防治指南〔2005年修訂版〕》及相關(guān)臨床技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。④定期隨訪高血壓患者年度隨訪要求參見下表:分組年隨訪次數(shù)年隨訪頻率隨訪用表低危組4次/年進(jìn)入工程的第3個月開始隨訪，每3個月1次3個月〔月度表〕6個月〔半年表〕9個月〔月度表〕12個月〔年度表〕中危組6次/年進(jìn)入工程的第2個月開始隨訪，每2個月1次2個月、4個月〔月度表〕6個月〔半年表〕8個月、10個月〔月度表〕12個月〔年度表〕高危和很高危組12次/年進(jìn)入工程的第1個月開始隨訪，每月1次1月、2月、4月、5月、7月、8月、10月、11月〔月度表〕3月、6月、9月、12月〔年度表〕高血壓隨訪表參見附表1-6。根據(jù)隨訪發(fā)現(xiàn)的新變化,動態(tài)調(diào)整患者的危險分層，并按照新的隨訪要求進(jìn)行隨訪。高血壓患者管理率不低于80%，標(biāo)準(zhǔn)化管理率不低于60％。糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化管理針對空腹血糖受損、糖耐量受損和糖尿病患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理。糖尿病患者管理率不低于80%，標(biāo)準(zhǔn)化管理率不低于60％。糖尿病社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化管理方案另發(fā)。高危人群和患者管理效果評估對進(jìn)入工程的慢病高危人群和患者進(jìn)行生活行為方式干預(yù)，半年后對其管理效果進(jìn)行量化評估，及時調(diào)整干預(yù)方案，形成動態(tài)循環(huán)的管理過程。同時追蹤和評價管理人群的健康狀況、危險因素變化情況及干預(yù)措施效果，進(jìn)行人群信息統(tǒng)計(jì)分析。評估對象：參加管理的所有高危人群和慢病患者。評估指標(biāo)：包括膳食、身體活動、吸煙、飲酒、體重、血壓、血糖等指標(biāo)的變化情況。〔二〕2008年進(jìn)入的工程省2008年新進(jìn)入的工程省，包括河北、山西、內(nèi)蒙古、吉林、上海、安徽、河南、湖北、湖南、廣東、海南、重慶、貴州、云南、西藏、甘肅、寧夏、新疆等18個省〔自治區(qū)、直轄市〕和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)。按照以下內(nèi)容和實(shí)施步驟穩(wěn)步開展工程工作。1.工程地區(qū)確實(shí)定各省確定的工程地區(qū)應(yīng)符合以下根本條件：〔1〕工程所在地市、區(qū)/縣衛(wèi)生行政部門支持；〔2〕工程所在地市、區(qū)/縣政府及有關(guān)行政部門支持；〔3〕工程所在社區(qū)的街道辦事處及相關(guān)單位等支持；〔4〕工程所在地市疾控中心和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等支持；〔5〕工程所在區(qū)/縣疾控中心有一定技術(shù)力量和慢病工作根底；〔6〕工程所在社區(qū)衛(wèi)生效勞中心有一定技術(shù)力量和慢病工作根底；〔7〕工程所在區(qū)/縣覆蓋20萬左右人口，工程社區(qū)覆蓋2-5萬人口。2.社會發(fā)動和工程宣傳工程啟動之前，工程實(shí)施單位應(yīng)對工程所在地區(qū)相關(guān)部門〔當(dāng)?shù)卣⑿l(wèi)生行政部門、疾控機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)、街道等〕及其負(fù)責(zé)人做好工程發(fā)動工作，讓各相關(guān)部門負(fù)責(zé)人了解工程及其在工程中的作用和職責(zé)，調(diào)動各相關(guān)部門積極參與工程。在工程地區(qū)深入開展工程宣傳和社區(qū)發(fā)動工作，采取各種宣傳形式讓工程社區(qū)居民了解工程效勞的主要內(nèi)容、工程將給他們帶來的益處，讓社區(qū)居民自愿參加工程；提高社區(qū)居民的健康意識，營造良好的支持性環(huán)境。3.加強(qiáng)省級培訓(xùn)承當(dāng)省級培訓(xùn)的師資必須經(jīng)過國家的統(tǒng)一培訓(xùn)，并按照要求完成規(guī)定的培訓(xùn)人數(shù)。工程管理人員培訓(xùn)：對衛(wèi)生行政部門、疾控機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)和相關(guān)單位負(fù)責(zé)工程的管理人員，就工程技術(shù)方案和管理方法等內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)：按照統(tǒng)一教材、統(tǒng)一講課教案和統(tǒng)一日程，對參與工程實(shí)施的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行技術(shù)方案、軟件應(yīng)用、個體化行為干預(yù)技能及關(guān)鍵技術(shù)、高血壓和糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化管理等方面進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)合格者方可參加工程。4.工程目標(biāo)人群信息收集、建檔和分類管理定期收集所有進(jìn)入管理人群的信息，建立電子健康檔案，并及時完成根本管理工作。根本管理包括對所有進(jìn)入管理的人群，利用慢病風(fēng)險評估技術(shù)，根據(jù)收集的篩查信息對個人健康狀況和慢病危險度進(jìn)行評估，將個人慢病風(fēng)險分類評估報(bào)告、個人體重和血壓等評估報(bào)告反應(yīng)給參加管理的社區(qū)居民，并就報(bào)告中的關(guān)鍵信息向其進(jìn)行解釋和指導(dǎo)。人群根本管理率不低于95％。河北、山西、吉林、上海、安徽、河南、湖北、湖南、廣東、海南等10省納入工程管理人數(shù)不少于1500人；重慶、內(nèi)蒙古、貴州、云南、西藏、甘肅、寧夏、新疆等8省及新疆建設(shè)兵團(tuán)納入管理人數(shù)不少于1000人。新納入管理的居民〔重點(diǎn)35歲及以上〕，采用“慢病高危人群和患者篩查信息表”〔簡稱篩查信息表，參見附表1-1〕收集一般信息和慢病相關(guān)信息，并測量身高、體重、腰圍和血壓等指標(biāo)，篩查中如發(fā)現(xiàn)以下情況之一者，進(jìn)一步檢測空腹血糖和血總膽固醇：詢問發(fā)現(xiàn)既往已診斷為高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中等任一慢性病者；體檢發(fā)現(xiàn)體重指數(shù)BMI≥24kg/m2或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm；體檢發(fā)現(xiàn)收縮壓〔SBP〕≥120mmHg或舒張壓〔DBP〕≥80mmHg。通過慢病風(fēng)險分類評估，將管理人群分為一般人群、慢病高危人群和患者〔人群分類標(biāo)準(zhǔn)參見附表1-2〕，不同人群管理指標(biāo)的要求，參見附表1-3。在完成人群根本管理根底上，三類人群標(biāo)準(zhǔn)化管理內(nèi)容和要求如下：4.1一般人群結(jié)合全民健康生活方式行動開展人群健康教育和健康促進(jìn)工作。隨訪頻度至少每年1次。進(jìn)入管理1年后再次收集篩查信息，進(jìn)行個人健康狀況和慢病危險度評估。4.2慢病高危人群高危人群隨訪管理和行為指導(dǎo)本工程管理的慢病高危人群為滿足以下情況之一者〔參見附表1-2〕：超重且中心型肥胖者〔BMI≥24kg/m2和腰圍男性≥90cm，女性≥85cm〕；正常高值血壓者〔SBP:130-139mmHg或DBP:85-89mmHg〕；血脂異常者〔血總膽固醇TC邊緣升高≥5.18mmol/l(200mg/dl)或血甘油三酯TG升高≥2.26mmol/L(200mg/dl)〕；空腹血糖受損者[6.1mmol/L〔110mg/dl〕≤空腹血漿葡萄糖〔FBG〕<7.0mmol/L(126mg/dl)]。采用“慢病高危人群和患者管理信息表”〔簡稱管理信息，參見附表1-4〕收集高危人群膳食、身體活動、飲酒、尼古丁成癮性等方面信息，對個人行為危險因素的暴露水平和程度進(jìn)行評估，將“個人膳食評估與指導(dǎo)報(bào)告、個人身體活動評估與指導(dǎo)報(bào)告”等報(bào)告反應(yīng)給高危個體，并就報(bào)告中的關(guān)鍵信息向其進(jìn)行解釋，提供膳食和身體活動等個體化行為指導(dǎo)效勞。高危人群膳食和身體活動等行為指導(dǎo)比例不低于90％。高危人群隨訪頻度至少每半年1次。對已進(jìn)入工程管理半年的慢病高危人群再次收集篩查信息和管理信息，完成根本管理工作，并提供膳食和身體活動等行為指導(dǎo)。高危人群半年隨訪率不低于80％，記錄并分析高危人群失訪原因。隨訪高危人群根本管理率不低于95％，提供膳食和身體活動等行為指導(dǎo)比例不低于90％。參加體重管理的人群應(yīng)按照體重管理要求進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理。體重管理對篩查出的超重且中心型肥胖的對象進(jìn)行體重管理。體重管理的核心內(nèi)容是采用身體活動和膳食指導(dǎo)相結(jié)合的控制措施，即以“周”為單位的總量控制方法，指導(dǎo)管理對象逐步實(shí)現(xiàn)保持膳食和身體活動平衡的生活方式和行為能力。社區(qū)醫(yī)生通過與社區(qū)居民的溝通，按照管理對象的生活習(xí)慣、活動條件和健康狀況，以“周”為單位，由管理對象自己選擇所喜歡的活動方式，確定活動時間，并計(jì)算出一周累積消耗總能量，制訂下一周活動方案。同時，根據(jù)管理對象當(dāng)前的膳食攝入情況，特別是膳食能量的攝入情況，結(jié)合身體活動指導(dǎo)方案中設(shè)定的增加身體活動能量消耗目標(biāo)，與管理對象共同選擇一個適宜的平衡指導(dǎo)方案，并提供相應(yīng)的“一周膳食記錄表”和“填表說明”。經(jīng)過一定時間的實(shí)踐后，管理對象將自己記錄的每周膳食能量攝入情況、身體活動方案執(zhí)行情況反應(yīng)給社區(qū)醫(yī)生，社區(qū)醫(yī)生根據(jù)反應(yīng)的結(jié)果調(diào)整下一周膳食指導(dǎo)方案，同時將反應(yīng)的活動情況錄入信息系統(tǒng)，根據(jù)“一周增加的身體活動”記錄結(jié)果，與管理對象一起重新調(diào)整活動方案，制訂新的活動方案。對于患有某些疾病的管理對象，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)根據(jù)其實(shí)際情況，結(jié)合患者病情提供膳食和身體活動指導(dǎo)，運(yùn)動指導(dǎo)時應(yīng)尤其注意，防止發(fā)生意外。超重且中心型肥胖人群的體重管理率不低于30％。4.3慢病患者〔1〕患者隨訪管理和行為指導(dǎo)采用“慢病高危人群和患者管理信息表”〔簡稱管理信息表，參見附表1-4〕收集慢病患者膳食、身體活動、飲酒、尼古丁成癮性等方面信息，對個人行為危險因素的暴露水平和程度進(jìn)行評估，將“個人膳食評估與指導(dǎo)報(bào)告、個人身體活動評估與指導(dǎo)報(bào)告”等報(bào)告反應(yīng)給患者，并就報(bào)告中的關(guān)鍵信息向其進(jìn)行解釋，提供膳食和身體活動等個體化行為指導(dǎo)效勞。慢病患者膳食和身體活動等行為指導(dǎo)比例不低于80％。高血壓患者按照本工程管理要求進(jìn)行隨訪，其他慢病患者應(yīng)按照相關(guān)臨床診療標(biāo)準(zhǔn)，并由社區(qū)醫(yī)生結(jié)合患者病情進(jìn)行隨訪或轉(zhuǎn)診。對已進(jìn)入工程管理3個月的慢病患者再次收集管理信息，并進(jìn)行膳食、身體活動等個體化行為指導(dǎo)。〔2〕高血壓標(biāo)準(zhǔn)化管理對明確診斷為高血壓的患者〔除外繼發(fā)性高血壓〕，工程社區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理。社區(qū)高血壓管理流程參見附圖1-2，具體工作內(nèi)容包括：①高血壓危險分層對篩查出的高血壓患者首先進(jìn)行危險分層。參照高血壓患者危險分層信息表〔參見附表1-5〕內(nèi)容，對進(jìn)入管理的高血壓患者進(jìn)行分級，并進(jìn)行危險分層，將高血壓患者分為低危、中危、高危和很高危4個等級。②行為干預(yù)根據(jù)《慢病管理業(yè)務(wù)信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)〔2008版〕》要求，對高血壓患者的行為干預(yù)，要考慮疾病的實(shí)際情況和特殊需要，關(guān)注重點(diǎn)包括：膳食指導(dǎo)：重點(diǎn)有三方面，一是要特別關(guān)注食鹽總量，包括烹調(diào)用鹽、醬油和加工食品等中總鹽量的攝入，以每人每日6克作為目標(biāo)，幫助和鼓勵患者逐步降低攝入量并到達(dá)目標(biāo)；二要鼓勵患者堅(jiān)持多吃蔬菜和水果；三是畜禽肉的攝入量要適當(dāng)，膳食脂肪供能比不超標(biāo)。身體活動指導(dǎo)：要結(jié)合患者血壓分層結(jié)果，確定身體活動的指導(dǎo)原那么，特別是對運(yùn)開工程的種類、活動時間和強(qiáng)度等確實(shí)定，要讓患者掌握運(yùn)動禁忌，防止發(fā)生意外。限酒指導(dǎo)：對于高血壓患者，應(yīng)告誡飲酒的危害，幫助其建立戒酒的決心并逐步采取行動。戒煙指導(dǎo)：對高血壓病情越嚴(yán)重者，越應(yīng)加強(qiáng)對吸煙者的勸阻和戒煙指導(dǎo)力度。③藥物治療根據(jù)《中國高血壓防治指南〔2005年修訂版〕》及相關(guān)臨床技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。④定期隨訪高血壓患者年度隨訪要求參見下表:分組年隨訪次數(shù)年隨訪頻率隨訪用表低危組4次/年進(jìn)入工程的第3個月開始隨訪，每3個月1次3個月〔月度表〕6個月〔半年表〕9個月〔月度表〕12個月〔年度表〕中危組6次/年進(jìn)入工程的第2個月開始隨訪，每2個月1次2個月、4個月〔月度表〕6個月〔半年表〕8個月、10個月〔月度表〕12個月〔年度表〕高危和很高危組12次/年進(jìn)入工程的第1個月開始隨訪，每月1次1月、2月、4月、5月、7月、8月、10月、11月〔月度表〕3月、6月、9月、12月〔年度表〕高血壓隨訪表參見附表1-6。根據(jù)隨訪發(fā)現(xiàn)的新變化,動態(tài)調(diào)整患者的危險分層，并按照新的隨訪要求進(jìn)行隨訪。高血壓患者管理率不低于80%，標(biāo)準(zhǔn)化管理率不低于60％。4.4高危人群和患者管理效果評估對進(jìn)入工程的慢病高危人群和患者進(jìn)行生活行為方式干預(yù)，半年后對其管理效果進(jìn)行量化評估，及時調(diào)整干預(yù)方案，形成動態(tài)循環(huán)的管理過程。同時追蹤和評價管理人群的健康狀況、危險因素變化情況及干預(yù)措施效果，進(jìn)行人群信息統(tǒng)計(jì)分析。評估對象：參加管理的所有高危人群和慢病患者。評估指標(biāo)包括膳食、身體活動、吸煙、飲酒、體重、血壓等指標(biāo)的變化情況。四、技術(shù)路線〔一〕工程實(shí)施技術(shù)路線個人慢性病風(fēng)險評估個人慢性病風(fēng)險評估人群健康分級與分類健康教育與健康促進(jìn)全民健康生活方式行動群體干預(yù)：健康促進(jìn)與健康維護(hù)個體干預(yù)：行為改善與危險因素控制按病種的疾病管理一般人群高危人群慢性病患者35歲以上社區(qū)人群健康檔案慢性病相關(guān)信息圖1圖1-1慢病綜合干預(yù)工程技術(shù)路線圖〔二〕慢病綜合干預(yù)工作流程個人健康信息收集與健康檔案的建立個人健康信息收集與健康檔案的建立〔1〕個人健康風(fēng)險評估與人群分類〔2〕個人健康改善處方及群體健康改善方案〔3〕個體及人群健康改善效果評價〔4〕健康信息利用確定重點(diǎn)目標(biāo)人群跟蹤與指導(dǎo)連續(xù)收集管理信息圖圖1-2慢病綜合干預(yù)工作流程圖五、工作進(jìn)度2009年1月：制訂工程管理方法和技術(shù)方案2009年2月：召開2008年度中央補(bǔ)助地方慢病工程工作會2009年2月起：各省按照進(jìn)入工程時間開展工作2009年3月－4月：對2007年進(jìn)入的工程省進(jìn)行督導(dǎo)和評估2009年3月－5月：2008年進(jìn)入的工程省國家級培訓(xùn)2009年6月－9月：2007年進(jìn)入的工程省國家級專題培訓(xùn)2009年6月-10月：對2008年度各省工程工作進(jìn)行中期評估、工程督導(dǎo)2009年11月－12月：工程終期評估和總結(jié)。

六、附件附表1-1慢病高危人群和患者篩查信息表居民編碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□〔19位〕一、一般信息1.1姓名_____________1.2性別=1\*GB3①男=2\*GB3②女□1.3出生日期□□□□年□□月□□日1.4證件號碼〔身份證、軍官證、護(hù)照〕□□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.5家庭地址__________________________________1.6聯(lián)系〔固定、〕_________________二、慢病病史及慢病知曉治療情況2.1在本次測量血壓前，您是否了解自己的血壓情況？①患有高血壓②血壓正常③測過但不清楚④從未測過□您記得以前測過的最高一次血壓值是多少嗎？收縮壓□□□mmHg舒張壓□□□mmHg您近2周內(nèi)是否服用降壓藥？①是②否□2.2在本次測量血糖前，您是否了解自己的血糖情況？□①患有糖尿病②患空腹血糖受損或糖耐量受損③血糖正常④測過但不清楚⑤從未測過您近2周內(nèi)是否使用治療糖尿病的藥物？①是②否□2.3在本次測量血脂前，您是否了解自己的血脂情況？①血脂異常②血脂正常③測過但不清楚④從未測過□2.4您知道自己目前的體重嗎？①知道②不知道□2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病？冠心病①是②否腦卒中①是②否慢性阻塞性肺部疾病①是②否癌癥①是②否□□□□三、吸煙3.1到目前為止，合計(jì)起來您是否吸足100支煙或2兩煙葉？①是②否□3.2過去30天，您是否吸過1支以上卷煙？〔可以代換為煙葉〕①是②否□3.3過去一周中，總共有多少天有人當(dāng)著您的面吸煙？①沒有②1-2天③3-4天④5-6天⑤7天□3.4過去一周中，您平均每天有多長時間處于其他人吸煙的煙霧中？□①沒有②0-15分鐘③16-30分鐘④31-60分鐘⑤61分鐘-2小時⑥2小時以上四、體格檢查4.1身高：□□□.□厘米4.2體重：□□□.□公斤如果是育齡女性，是否處于孕期①是②否□4.3腰圍：□□□厘米4.4血壓〔兩次均值〕收縮壓□□□mmHg舒張壓□□□mmHg五、實(shí)驗(yàn)室檢查5.1空腹血糖(FBG)：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl5.2血總膽固醇(TC)：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl5.3血甘油三脂(TG)：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl信息收集人簽名：_____________收集日期：□□□□年□□月□□日附表1-2人群分類標(biāo)準(zhǔn)人群分類標(biāo)準(zhǔn)慢病患者根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，可被明確診斷的高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺部疾病及其他慢病慢病高危人群滿足以下情況之一者：①超重且中心型肥胖：BMI≥24kg/m2和腰圍男性≥90cm，女性≥85cm②正常高值血壓：SBP:130-139mmHg或DBP:85-89mmHg③血脂異常:TC邊緣升高≥5.18或TG升高≥2.26mmol/L④空腹血糖受損：6.1mmol/L≤FBG<7.0mmol/L一般人群除以上情況的人群。附表1-3不同人群管理指標(biāo)要求匯總表人群管理指標(biāo)定義2007年進(jìn)入工程省要求2008年進(jìn)入工程省要求全人群根本管理率所有進(jìn)入工程管理的人群，完成根本管理的比例〔即根據(jù)收集的篩查信息對個人健康狀況和慢病危險度進(jìn)行評估，將個人慢病風(fēng)險分類評估報(bào)告、個人體重和血壓等評估報(bào)告反應(yīng)給參加管理的居民，并就報(bào)告中的關(guān)鍵信息向其進(jìn)行解釋和指導(dǎo)〕。不低于95％不低于95％一般人群1年隨訪率一般人群中，進(jìn)入管理1年后再次收集篩查信息，進(jìn)行隨訪管理的比例不低于80％——隨訪人群根本管理率進(jìn)行隨訪的一般人群中，完成根本管理的比例。不低于95％——高危人群膳食和身體活動等行為指導(dǎo)比例根據(jù)收集的膳食、身體活動、飲酒、尼古丁成癮性等管理信息，對個人行為危險因素的暴露水平和程度進(jìn)行評估，將“個人膳食評估與指導(dǎo)報(bào)告、個人身體活動評估與指導(dǎo)報(bào)告”等報(bào)告反應(yīng)給居民，并就報(bào)告中的關(guān)鍵信息向其進(jìn)行解釋，提供膳食和身體活動等個體化行為指導(dǎo)效勞。不低于90％不低于90％體重管理率對篩查出的超重且中心型肥胖的對象進(jìn)行體重管理，提供膳食和身體活動相結(jié)合的控制措施。不低于60％不低于30％半年隨訪率超重且中心型肥胖、正常高值血壓、空腹血糖受損、血脂異常等人群中，進(jìn)入管理半年后再次收集篩查信息和管理信息，進(jìn)行隨訪管理的比例不低于80％不低于80％隨訪人群根本管理率進(jìn)行隨訪的高危人群中，完成根本管理的比例。不低于95％不低于95％隨訪人群膳食和身體活動等行為指導(dǎo)比例進(jìn)行隨訪的高危人群中，完成膳食和身體活動等行為指導(dǎo)的比例。不低于90％不低于90％慢病患者膳食和身體活動等行為指導(dǎo)比例同高危人群不低于90％不低于90％高血壓患者管理率篩查出的高血壓患者中，進(jìn)入血壓管理的比例不低于80％不低于80％高血壓患者標(biāo)準(zhǔn)管理率進(jìn)入血壓管理的高血壓患者中，按照高血壓防治指南要求進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化隨訪管理的比例不低于60％不低于60％高血壓患者血壓控制率進(jìn)入管理的高血壓患者中，血壓水平控制低于140/90mmHg的比例不低于60％不低于60％糖尿病管理率篩查出的糖尿病患者中，進(jìn)行管理的比例不低于80％〔試點(diǎn)地區(qū)〕——糖尿病標(biāo)準(zhǔn)管理率進(jìn)入管理的糖尿病患者中，按照糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化管理方案要求進(jìn)行隨訪管理的比例不低于60％〔試點(diǎn)地區(qū)〕——附表1-4慢病高危人群和患者管理信息用表表1-4-1慢病高危個體和患者一般信息和家族史一、一般信息1.1戶籍類型①常住②非常住□1.2民族□□1-漢族、2-蒙古族、3-回族、4-藏族、5-維吾爾族、6-苗族、7-彝族、8-壯族、9-布依族、10-朝鮮族、11-滿族、12-侗族、13-瑤族、14-白族、15-土家族、16-哈尼族、17-哈薩克族、18-傣族、19-黎族、20-傈僳族、21-佤族、22-畬族、23-高山族、24-拉祜族、25-水族、26-東鄉(xiāng)族、27-納西族、28-景頗族、29-柯爾克孜族、30-土族、31-達(dá)斡爾族、32-仫佬族、33-羌族、34-布朗族、35-撒拉族、36-毛南族、37-仡佬族、38-錫伯族、39-阿昌族、40-普米族、41-塔吉克族、42-怒族、43-烏孜別克族、44-俄羅斯族、45-鄂溫克族、46-崩龍族、47-保安族、48-裕固族、49-京族、50-塔塔爾族、51-獨(dú)龍族、52-鄂倫春族、53-赫哲族、54-門巴族、55-珞巴族、56-基諾族、57-其他、58-外國血統(tǒng)中國籍人士1.3工作單位__________________________________1.4家庭地址__________________________________1.5聯(lián)系〔固定、〕_________________1.6目前職業(yè)□①國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人②專業(yè)技術(shù)人員③辦事人員和有關(guān)人員④商業(yè)、效勞業(yè)人員⑤農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員⑥生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員⑦軍人⑧不便分類的其他從業(yè)人員⑨嬰幼兒、學(xué)齡前兒童⑩學(xué)生eq\o\ac(○,11)家務(wù)eq\o\ac(○,12)無業(yè)或待業(yè)1.7文化程度□①研究生④中專或中技⑦初中②大學(xué)本科⑤技工學(xué)校⑧小學(xué)⑨文盲半文盲③大學(xué)專科和專科學(xué)校⑥高中⑩其他1.8婚姻狀況□①未婚②已婚③喪偶④離婚⑤不詳1.9家庭其他成員姓名性別出生年月日與本人關(guān)系1.10指定聯(lián)系人___________聯(lián)系〔多個〕□□□□□□□□□□□1.11基層醫(yī)生姓名_________聯(lián)系□□□□□□□□□□□1.12基層護(hù)士姓名_________1.12.1聯(lián)系二、家族史父親母親兄弟姐妹子女2.1高血壓□□□□2.2糖尿病□□□□2.3冠心病□□□□2.4腦卒中□□□□2.5肥胖□□□□2.6癌癥〔注明疾病名稱〕□〔〕□〔〕□〔〕□〔〕表1-4-2一、就餐習(xí)慣1.1您一般每天吃幾餐？□1.2您一般每周在家吃幾天飯？□1.3您家通常在一起就餐的人數(shù)□1.3.□1.4你早餐通常在哪里吃？①家里②食堂③餐館④不吃□1.5你午餐通常在哪里吃？①家里②食堂③餐館④不吃□1.6你晚餐通常在哪里吃？①家里②食堂③餐館④不吃□二、各類食物攝入情況2.1您平均每天吃多少主食〔米、面、雜糧等〕？□□.□兩2.2您平均每天吃多少新鮮蔬菜？□□.□兩2.3您平均每天吃多少水果？□□.□兩2.4您平均每天飲水量是多少？〔1杯=250ml〕□□杯2.5您通常食用豬牛羊及禽肉的次數(shù)？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次=7\*GB3⑦根本不吃或不吃您平均每次吃多少豬牛羊肉及禽肉？□□.□兩2.6您通常食用水產(chǎn)品的次數(shù)？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次=7\*GB3⑦根本不吃或不吃您平均每次吃多少水產(chǎn)品？□□.□兩2.7您通常食用蛋類的次數(shù)？□①每天2次及以上②每天1次③每周3－5次④每周1－2次⑤每月1-3次⑥根本不吃或不吃您平均每次吃多少蛋類？□□.□個2.8您通常食用奶及奶制品的次數(shù)？□①每天1次及以上②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥根本不吃或不吃您平均每次吃多少奶及奶制品？〔折合成鮮奶〕□□□□.□克2.9您通常食用干豆類的次數(shù)？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次=7\*GB3⑦根本不吃或不吃您平均每次吃多少干豆類？□□.□兩2.10您通常食用豆制品的次數(shù)？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次=7\*GB3⑦根本不吃或不吃您平均每次吃多少豆制品？〔以豆腐計(jì)〕□□.□兩2.11您通常食用甜點(diǎn)的次數(shù)？〔蛋糕、餅干〕□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次=7\*GB3⑦根本不吃或不吃您平均每次吃多少甜點(diǎn)？□□.□兩2.12您通常喝飲料的次數(shù)？〔咖啡、果汁、可樂、汽水、運(yùn)動飲料等〕□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次=7\*GB3⑦根本不喝或不喝您平均每次喝多少飲料？□□□□ml2.13您通常食用堅(jiān)果的次數(shù)？〔瓜子、花生、開心果等〕□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次=7\*GB3⑦根本不吃或不吃您平均每次食用多少堅(jiān)果？□□.□兩三、調(diào)味品以下信息以家庭為單位答復(fù)3.1您家通常每個月吃多少斤植物油？□□.□斤/月3.2您家通常每個月吃多少斤動物油？□□.□斤/月3.3您家通常每個月吃多少兩鹽？□□.□兩/月3.4您家通常每個月吃多少斤醬油？□□.□斤/月3.5您家通常每個月吃多少斤醬？□□.□斤/月3.6您家通常每個月吃多少兩咸菜？□□.□兩/月表1-4-3請您回憶在過去一年里的飲酒情況，填寫下表。酒類不喝平均飲酒次數(shù)〔選擇其一填寫〕次數(shù)平均每次飲酒量高度白酒〔＞40度〕□○每天○每周○每月○每年兩中度白酒〔20－40度〕□○每天○每周○每月○每年兩葡萄酒、黃酒、米酒□○每天○每周○每月○每年兩啤酒〔1杯＝250毫升〕□○每天○每周○每月○每年杯表1-4-4請您以周為單位，回憶平均每天的身體活動情況〔沒有填“0”〕：1.您的工作主要屬于以下何種活動(1)無工作□〔2〕以坐位的讀寫為主，上下肢活動很少，如文秘、管理、操作電腦等□天/周；平均每天□□小時□□分鐘〔3〕以需要上肢或下肢參與，但用力不多的活動為主，如縫紉、售貨等□天/周；平均每天□□小時□□分鐘〔4〕含有較多中等強(qiáng)度體力活動內(nèi)容，如搬舉輕物、快步走路、裝修工、瓦工、保潔等□天/周；平均每天□□小時□□分鐘〔5〕含有較多重體力活動內(nèi)容，如搬運(yùn)重物、人力挖掘和裝卸等□天/周；平均每天□□小時□□分鐘2.通常情況下，您使用以下交通工具上下班、上下學(xué)、購物等的時間〔只計(jì)算每次持續(xù)10分鐘以上的活動〕2.1自行車□天/周；平均每天□□小時□□分鐘2.2步行□天/周；平均每天□□小時□□分鐘2.3乘車或開車□天/周；平均每天□□小時□□分鐘3.以一周計(jì)算，您進(jìn)行以下體育鍛煉的時間是〔只計(jì)算每次持續(xù)10分鐘以上的活動〕3.1大強(qiáng)度體育鍛煉，如中速跑步、中速游泳、足球、籃球、羽毛球等□天/周；平均每天□□小時□□分鐘3.2中等強(qiáng)度體育鍛煉，如快走、慢跑、慢速游泳、太極拳、木蘭拳、乒乓球、扇子舞、交誼舞、秧歌等□天/周；平均每天□□小時□□分鐘3.3快速步行鍛煉□天/周；平均每天□□小時□□分鐘4.以一周計(jì)算，您在家進(jìn)行家務(wù)勞動的時間是〔只計(jì)算每次持續(xù)10分鐘以上的活動〕4.1重度家務(wù)勞動，如搬運(yùn)重物、挑水、劈柴、自制蜂窩煤等□天/周；平均每天□□小時□□分鐘4.2中度家務(wù)勞動，如擦窗戶、手洗衣服、拖地板、看護(hù)孩子〔背抱、游戲走動〕□天/周；平均每天□□小時□□分鐘5.閑暇時，您每天坐著、靠著或躺著〔如看電視、用電腦、閱讀、寫字、吃飯、打麻將、打牌、下棋等，請減去睡眠時間〕的累計(jì)時間是□□小時□□分鐘6.您每天白天和晚上合計(jì)睡眠的時間是□□小時□□分鐘表1-4-5尼古丁成癮評估信息采集用表1.您通常每天吸多少支卷煙？□□支/天〔煙葉可以代換為卷煙〕2.您早晨醒來后多長時間吸第一支煙？□□□分鐘3．你認(rèn)為哪支煙你最不愿意放棄？①其他時間②早上第一支煙□4．你早上醒來后第一個小時是否比其他吸煙時間多？①是②否5．你臥病在床是仍舊吸煙嗎？①是②否□□6．你是否在許多不準(zhǔn)吸煙的場所很難控制吸煙的需求？①是②否□表1-41.高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)□□.□□mmol/L或□□□mg/dl2.低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)□□.□□mmol/L或□□□mg/dl信息收集人簽名：_____________收集日期：□□□□年□□月□□日附表1-5高血壓患者危險分層信息表一、相關(guān)疾病史〔按現(xiàn)行臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷〕1.高血壓：0=無1=有9=不詳病程年2.糖尿病：0=無1=有9=不詳病程年3.心絞痛：0=無1=有9=不詳病程年4.腦卒中：0=無1=有9=不詳病程年5.心肌堵塞：0=無1=有9=不詳病程年6.一過性腦缺血〔TIA〕：0=無1=有9=不肯定7.其他〔如外周血管病、腎病等〕：0=無1=有〔請說明〕二、早發(fā)心血管病家族史〔陽性定義為：父母及兄弟姐妹中有男性在55歲以前或女性在65歲以前患以下疾病〕8.高血壓：0=否1=是9=不詳9.腦卒中：0=否1=是9=不詳10.冠心病：0=否1=是9=不詳11.糖尿病：0=否1=是9=不詳三、體格檢查 12.心率次/分鐘13.血肌酐：.μmol/L或.mg/dL14.心電圖示左室肥厚：0=否1=是9=未做15.尿蛋白：0=陰性,1=+,2=++,3=+++16.心臟超聲示左室肥厚：0=否1=是9=未做17.視網(wǎng)膜病變：0=未作1=陰性2=普遍或灶性狹窄3=出血、滲出、視乳頭水腫18.此次檢查前未服藥、安靜狀態(tài)下測量最高血壓值事多少？收縮壓□□□mmHg舒張壓□□□mmHg目前治療狀況19.目前是否接受抗高血壓治療〔近2周〕：0=否1=是a藥物治療；b非藥物治療；c兼有二者19.1利尿劑藥名：19.2鈣拮抗劑〔CCB〕藥名：19.3β受體阻滯劑(BB)藥名：19.4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)藥名：19.5血管緊張素受體拮抗劑(ARB)藥名：19.6α受體拮抗劑(AB)藥名：19.7復(fù)方制劑藥名：19.8其它藥名：五、有無藥物副作用：0=無1=有9=不詳20.簡述：附表1-6高血壓隨訪表表1-6-填表日期：年月日姓名：身份證號碼常規(guī)檢查1．心率：次/分鐘2．血壓：／mmHg生活方式3．膳食3.1近一個月您家在一起就餐的人數(shù)□3.2近一個月您的口味變化是□①沒變化②變淡③變咸3.3您平均每天吃多少主食〔米、面、雜糧等〕？□□.□兩3.4您平均每天吃多少新鮮蔬菜？□□.□兩3.5您平均每天吃多少水果？□□.□兩3.6您本月食用豬牛羊及禽肉的次數(shù)？□①每周6-7次②每周3-5次③每周1-2次④本月1-3次⑤根本不吃或不吃3.6.1您平均每次□①0.5兩及以下②1兩左右③2-3兩④4-5兩⑤6-7兩⑥8-9兩⑦10兩及以上3.7您本月食用蛋類的次數(shù)？□①每天2次及以上②每天1次③每周5-6次④每周3-4次⑤每周1-2次⑥本月1-3次⑦根本不吃3.□①<1個②1個③2個④3個及以上以下按家庭為單位答復(fù)〔3.8—3.10〕3.8您家通常每個月吃多少斤植物油？□□.□斤/月3.9您家通常每個月吃多少斤動物油？□□.□斤/月3.10您家通常每個月吃多少兩鹽？□□.□兩/月4．身體活動4.1以一周計(jì)算，您進(jìn)行以下體育鍛煉的時間是〔只計(jì)算每次持續(xù)10分鐘以上的活動〕〔1〕中等強(qiáng)度體育鍛煉，如快步走、慢跑、慢速游泳、太極拳、木蘭拳、乒乓球、扇子舞、交誼舞、秧歌等□天/周；平均每天□□小時□□分鐘〔2〕中等以下體育鍛煉，如慢步走□天/周；平均每天□□小時□□分鐘4.2閑暇時，您每天坐著、靠著或躺著〔如看電視、用電腦、閱讀、寫字、吃飯、打麻將、打牌、下棋等，請減去睡眠時間〕的累計(jì)時間是5．飲酒請您回憶在過去一年里的飲酒情況酒類不喝平均飲酒次數(shù)〔選擇其一填寫〕平均飲酒次數(shù)〔選擇其一填寫〕次/天次/周次/月5.1高度白酒〔＞40度〕兩5.2中度白酒〔20－40度〕兩5.3葡萄酒、黃酒、米酒兩5.4啤酒〔250毫升杯〕杯6．吸煙6.1近一個月，您平均每天吸多少支卷煙？□□支/天〔可以代換為煙葉〕6.2過去一周，是否有人在您面前吸煙，或在室內(nèi)環(huán)境內(nèi)聞到煙味？□①是②否治療依從性7．自上次調(diào)查后有無換/停降壓藥：0=無1=有8．換/停藥原因：1=療效差2=副作用〔簡述〕3=費(fèi)用高4=缺藥5=失訪〔原因〕6=轉(zhuǎn)診〔原因〕7=其它〔說明〕新發(fā)心血管病事件9．有無事件？0=無1=有*〔1=急性心肌堵塞2=PTCA/支架置入3=冠脈搭橋4=腦卒中5=死亡〕*：可以有一項(xiàng)或多項(xiàng)，如有新發(fā)事件〔包括發(fā)病或死亡〕，請?zhí)顚憽笆录?bào)告表”本次訪視給予的治療〔一〕藥物治療藥物名稱及劑量〔如硝苯地平10mgtid〕藥物名稱及劑量〔如硝苯地平10mgtid〕10．13．11．14．12．15．〔二〕生活方式干預(yù)〔方案另附〕醫(yī)生簽名：__________________提示：患者的分層是動態(tài)的，要根據(jù)隨訪情況發(fā)現(xiàn)的新的變化動態(tài)調(diào)整患者的危險分層及其伴隨的隨訪要求。表1-6-姓名：______________身份證號碼填表日期：年月日〔一〕常規(guī)檢查〔陰影局部為必填內(nèi)容〕1．心率：次/分鐘2．血壓：／mmHg3．體重：.kg4．腰圍：cm5．空腹血糖：.mmol/L或mg/dL6．尿蛋白：0=陰性,1=+,2=++,3=+++7．總膽固醇：.mmol/L或mg/dL8．血肌酐：.μmol/L或.mg/dL9．甘油三酯：.mmol/L或mg/dL10．心電圖示左室肥厚：0=否1=是9=未做11．高密度脂蛋白膽固醇：.mmol/L或mg/dL12．心臟超聲示左室肥厚：0=否1=是9=未做13視網(wǎng)膜病變：0=未作1=陰性2=普遍或灶性狹窄3=出血、滲出、視乳頭水腫〔二〕生活方式14．膳食14.1近一個月您家在一起就餐的人數(shù)□14.2近半年您的口味變化是□①沒變化②變淡③變咸14.3您平均每天吃多少主食〔米、面、雜糧等〕？□□.□兩14.4您平均每天吃多少新鮮蔬菜？□□.□兩14.5您平均每天吃多少水果？□□.□兩14.6近半年您食用豬牛羊及禽肉的次數(shù)？□①每周6-7次②每周3-5次③每周1-2次④本月1-3次⑤半年1－5次⑥根本不吃或不吃14.6.1您平均每次□①0.5兩及以下②1兩左右③2-3兩④4-5兩⑤6-7兩⑥8-9兩⑦10兩及以上14.7近半年您食用蛋類的次數(shù)？□①每天2次及以上②每天1次③每周5-6次④每周3-4次⑤每周1-2次⑥每月1-3次⑦半年1－5次⑧根本不吃14.□①<1個②1個③2個④3個及以上以下按家庭為單位答復(fù)〔14.8—14.10〕14.8您家通常每個月吃多少斤植物油？□□.□斤/月14.9您家通常每個月吃多少斤動物油？□□.□斤/月14.10您家通常每個月吃多少兩鹽？□□.□兩/月15身體活動15.1以一周計(jì)算，您進(jìn)行以下體育鍛煉的時間是〔只計(jì)算每次持續(xù)10分鐘以上的活動〕〔1〕中等強(qiáng)度體育鍛煉，如快步走、慢跑、慢速游泳、太極拳、木蘭拳、乒乓球、扇子舞、交誼舞、秧歌等□天/周；平均每天□□小時□□分鐘〔3〕中等以下體育鍛煉，如慢步走□天/周；平均每天□□小時□□分鐘15.2閑暇時，您每天坐著、靠著或躺著〔如看電視、用電腦、閱讀、寫字、吃飯、打麻將、打牌、下棋等，請減去睡眠時間〕的累計(jì)時間是16飲酒請您回憶在過去一年里的飲酒情況酒類不喝平均飲酒次數(shù)〔選擇其一填寫〕平均飲酒次數(shù)〔選擇其一填寫〕次/天次/周次/月16.1高度白酒〔＞40度〕兩16.2中度白酒〔20－40度〕兩16.3葡萄酒、黃酒、米酒兩16.4啤酒〔250毫升杯〕杯17吸煙17.1近一個月，您平均每天吸多少支卷煙？□□支/天〔可以代換為煙葉〕17.2過去一周，是否有人在您面前吸煙，或在室內(nèi)聞到煙味？□①是②否〔三〕治療依從性18自上次調(diào)查后有無換/停降壓藥：0=無1=有19換/停藥原因：1=療效差2=副作用〔簡述〕3=費(fèi)用高4=缺藥5=失訪〔原因〕6=轉(zhuǎn)診〔原因〕7=其它〔說明〕〔四〕新發(fā)心血管病事件20有無事件？0=無1=有*〔1=急性心肌堵塞2=PTCA/支架置入3=冠脈搭橋4=腦卒中5=死亡〕*：可以有一項(xiàng)或多項(xiàng)，如有新發(fā)事件〔包括發(fā)病或死亡〕，請?zhí)顚憽笆录?bào)告表”〔五〕本次訪視給予的治療1、藥物治療藥物名稱及劑量〔如硝苯地平10mgtid〕藥物名稱及劑量〔如硝苯地平10mgtid〕2124222523262、生活方式干預(yù)〔方案另附〕醫(yī)生簽名：__________________表1-6-3姓名：________________身份證號碼填表日期：年月日〔一〕常規(guī)檢查心率：次/分鐘血壓：／mmHg體重：.kg腰圍：cm空腹血糖：.mmol/L或mg/dL尿蛋白：0=陰性,1=+,2=++,3=+++總膽固醇：.mmol/L或mg/dL血肌酐：.μmol/L或.mg/dL甘油三酯：.mmol/L或mg/dL心電圖示左室肥厚：0=否1=是9=未做高密度脂蛋白膽固醇：.mmol/L或mg/dL心臟超聲示左室肥厚：0=否1=是9=未做視網(wǎng)膜病變：0=未作1=陰性2=普遍或灶性狹窄3=出血、滲出、視乳頭水腫〔二〕生活方式14膳食14.1近一個月您家在一起就餐的人數(shù)□14.2近一年您的口味變化是□①沒變化②變淡③變咸14.3您平均每天吃多少主食〔米、面、雜糧等〕？□□.□兩14.4您平均每天吃多少新鮮蔬菜？□□.□兩14.5您平均每天吃多少水果？□□.□兩14.6近一年您食用豬牛羊及禽肉的次數(shù)？□①每周6-7次②每周3-5次③每周1-2次④本月1-3次⑤本年6－11次⑥根本不吃或不吃14.6.1您平均每次□①0.5兩及以下②1兩左右③2-3兩④4-5兩⑤6-7兩⑥8-9兩⑦10兩及以上14.7近一年您食用蛋類的次數(shù)？□①每天2次及以上②每天1次③每周5-6次④每周3-4次⑤每周1-2次⑥每月1-3次⑦本年6－11次⑧根本不吃14.□①<1個②1個③2個④3個及以上以下按家庭為單位答復(fù)〔14.8—14.10〕14.8您家通常每個月吃多少斤植物油？□□.□斤/月14.9您家通常每個月吃多少斤動物油？□□.□斤/月14.10您家通常每個月吃多少兩鹽？□□.□兩/月15身體活動15.1以一周計(jì)算，您進(jìn)行以下體育鍛煉的時間是〔只計(jì)算每次持續(xù)10分鐘以上的活動〕〔1〕中等強(qiáng)度體育鍛煉，如快步走、慢跑、慢速游泳、太極拳、木蘭拳、乒乓球、扇子舞、交誼舞、秧歌等□天/周；平均每天□□小時□□分鐘〔2〕中等以下體育鍛煉，如慢步走□天/周；平均每天□□小時□□分鐘15.2閑暇時，您每天坐著、靠著或躺著〔如看電視、用電腦、閱讀、寫字、吃飯、打麻將、打牌、下棋等，請減去睡眠時間〕的累計(jì)時間是16飲酒請您回憶在過去一年里的飲酒情況酒類不喝平均飲酒次數(shù)〔選擇其一填寫〕平均飲酒次數(shù)〔選擇其一填寫〕次/天次/周次/月16.1高度白酒〔＞40度〕兩16.2中度白酒〔20－40度〕兩16.3葡萄酒、黃酒、米酒兩16.4啤酒〔250毫升杯〕杯17吸煙17.1近一個月，您平均每天吸多少支卷煙？□□支/天〔可以代換為煙葉〕17.2過去一周，是否有人在您面前吸煙，或在室內(nèi)聞到煙味？□①是②否〔三〕治療依從性18自上次調(diào)查后有無換/停降壓藥：0=無1=有19換/停藥原因：1=療效差2=副作用〔簡述〕3=費(fèi)用高4=缺藥5=失訪〔原因〕6=轉(zhuǎn)診〔原因〕7=其它〔說明〕〔四〕新發(fā)心血管病事件20有無事件？0=無1=有*〔1=急性心肌堵塞2=PTCA/支架置入3=冠脈搭橋4=腦卒中5=死亡〕*：可以有一項(xiàng)或多項(xiàng)，如有新發(fā)事件〔包括發(fā)病或死亡〕，請?zhí)顚憽笆录?bào)告表”〔五〕本次訪視給予的治療1、藥物治療藥物名稱及劑量〔如硝苯地平10mgtid〕藥物名稱及劑量〔如硝苯地平10mgtid〕2124222523262、生活方式干預(yù)〔方案另附〕醫(yī)生簽名：__________________附圖1-1工程人群管理流程示意圖附圖1-1各項(xiàng)指標(biāo)的計(jì)算公式全人群：根本管理率=〔全人群中已完成根本管理的人數(shù)/所有進(jìn)入工程管理的總?cè)藬?shù)〕×100%一般人群：1年隨訪率=〔一般人群1年內(nèi)進(jìn)行隨訪的人數(shù)/一般人群總?cè)藬?shù)〕×100%隨訪人群根本管理率=〔隨訪的一般人群中，完成根本管理的人數(shù)/一般人群1年內(nèi)進(jìn)行隨訪的總?cè)藬?shù)〕×100%高危人群：膳食和身體活動等行為指導(dǎo)率=〔已提供膳食和身體活動等行為指導(dǎo)的高危人群人數(shù)/高危人群總?cè)藬?shù)〕×100%半年隨訪率=〔半年內(nèi)已進(jìn)行隨訪的高危人群人數(shù)/高危人群總?cè)藬?shù)〕×100%隨訪人群根本管理率=〔隨訪的高危人群中，完成根本管理的人數(shù)/高危人群半年內(nèi)進(jìn)行隨訪的總?cè)藬?shù)〕×100%隨訪人群膳食和身體活動等行為指導(dǎo)率=〔隨訪的高危人群中，完成膳食和身體活動指導(dǎo)的人數(shù)/高危人群半年內(nèi)進(jìn)行隨訪的總?cè)藬?shù)〕×100%體重管理率=〔進(jìn)入體重管理的人數(shù)/超重且中心型肥胖總?cè)藬?shù)〕×100%慢病患者：膳食和身體活動等行為指導(dǎo)率=〔已提供膳食和身體活動等行為指導(dǎo)的慢病患者人數(shù)/慢病患者總?cè)藬?shù)〕×100%高血壓患者管理率=〔進(jìn)入血壓管理的高血壓患者人數(shù)/篩查出的高血壓患者總?cè)藬?shù)〕×100%高血壓患者標(biāo)準(zhǔn)管理率=〔按照高血壓防治指南要求進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化隨訪管理的高血壓患者人數(shù)/進(jìn)入血壓管理的高血壓患者總?cè)藬?shù)〕×100%高血壓患者血壓控制率=〔血壓水平控制低于140/90mmHg的人數(shù)/進(jìn)入血壓管理的高血壓患者總?cè)藬?shù)〕×100%糖尿病管理率=〔已進(jìn)行管理的糖尿病患者人數(shù)/篩查出的糖尿病患者總?cè)藬?shù)〕×100%糖尿病標(biāo)準(zhǔn)管理率=〔按照糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化管理方案要求進(jìn)行隨訪管理的糖尿病患者人數(shù)/已進(jìn)行管理的糖尿病患者總?cè)藬?shù)〕×100%附圖1-2社區(qū)高血壓管理流程圖社區(qū)人群社區(qū)人群高血壓篩查檢查評估危險因素檢出繼發(fā)性高血壓低危層〔一級管理〕隨訪6個月血壓高于140/90開始藥物治療至少3個月一次血壓、體重、腰圍等血壓達(dá)標(biāo)中危層〔二級管理〕隨訪3個月血壓高于140/90開始藥物治療至少2個月一次血壓、體重、腰圍等高危/很高危層〔三級管理〕立即開始藥物治療至少1個月一次血壓、體重、腰圍等血壓未達(dá)標(biāo)或需轉(zhuǎn)出者檢出診斷評估開始生活方式干預(yù)開始藥物治療隨訪管理標(biāo)準(zhǔn)治療上級醫(yī)院開始健康教育并持之以恒高血壓危險分層常規(guī)隨訪隨訪內(nèi)容轉(zhuǎn)回第二局部全民健康生活方式行動全民健康生活方式行動〔以下簡稱“行動”〕是由衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局、全國愛國衛(wèi)生運(yùn)動委員會辦公室和中國疾病預(yù)防控制中心于2007年在全國范圍內(nèi)發(fā)起的全民健康行動。截止到2008年底，全國已有18個省〔自治區(qū)、直轄市〕啟動行動。為進(jìn)一步推動全民健康生活方式行動在全國廣泛開展，2008年度衛(wèi)生部中央補(bǔ)助地方慢病綜合干預(yù)控制工程專門為全民健康生活方式行動安排了一定經(jīng)費(fèi)支持。一、工程目標(biāo)〔一〕2008年尚未啟動的13個省〔包括遼寧、吉林、黑龍江、河北、內(nèi)蒙古、湖南、海南、貴州、云南、重慶、西藏、寧夏、新疆〕和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)，在2009年啟動全民健康生活方式行動。〔二〕全國各省、自治區(qū)、直轄市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)，至少選擇1個縣〔區(qū)〕開展健康血壓主題活動，提高居民健康生活方式行動的知識和意識，促進(jìn)慢病高危人群和患者早期發(fā)現(xiàn)。在工程縣〔區(qū)〕，行動需覆蓋40%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)〔街道〕，人口不少于20萬人。2009年度內(nèi)，每個工程縣〔區(qū)〕新發(fā)現(xiàn)高血壓患者人數(shù)不低于1000人。〔三〕2008年底前啟動行動的省，要在工程縣〔區(qū)〕開展一種或多種示范創(chuàng)立活動，如“示范社區(qū)”、“示范單位”、“示范食堂”、“示范餐廳”等；鼓勵2009年啟動行動的省份開展示范創(chuàng)立活動。二、工程覆蓋范圍全國31個省、自治區(qū)、直轄市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)“慢病社區(qū)綜合干預(yù)”工程所在縣〔區(qū)〕。鼓勵各省在更大范圍內(nèi)開展工作。三、主要工程內(nèi)容〔一〕建立健全組織機(jī)構(gòu)，制定工作實(shí)施方案各省應(yīng)建立健全全民健康生活方式行動組織機(jī)構(gòu)，包括行動領(lǐng)導(dǎo)小組、行動辦公室。行動辦公室應(yīng)設(shè)在實(shí)體單位或部門。各省根據(jù)本技術(shù)方案，制定適合于本地區(qū)的、由中央補(bǔ)助地方工程資金資助工作的技術(shù)方案和各項(xiàng)工作的具體方案，內(nèi)容包括行動啟動儀式方案〔尚未啟動的省份〕、健康血壓主題活動方案、示范創(chuàng)立活動方案等，并在工程開始前報(bào)國家行動辦公室備案，工程結(jié)束后各省需將中央補(bǔ)助地方工程的工作開展情況和工作總結(jié)報(bào)國家行動辦公室。〔二〕全面啟動全民健康生活方式行動尚未啟動行動的省份，認(rèn)真制定行動啟動方案，積極啟動全民健康生活方式行動。1．啟動行動前，各省行動辦提前向國家行動辦遞交啟動方案及啟動申請。2．國家行動辦公室將為各省啟動提供電子版宣傳材料、100份支持工具大禮包、行動主題歌光盤、行動徽記。3．各省啟動儀式要求：充分發(fā)揮政府倡導(dǎo)與領(lǐng)導(dǎo)示范作用，發(fā)動多部門參與；采取多種形式，突出地方特色；充分發(fā)揮媒體作用，利用當(dāng)?shù)刂髁髅襟w開展宣傳報(bào)道；結(jié)合本地慢病發(fā)病情況，說明不健康生活方式與多種慢病發(fā)生的密切關(guān)系，向群眾發(fā)出“日行一萬步，吃動兩平衡，健康一輩子”倡導(dǎo)；參考國家行動啟動儀式宣傳內(nèi)容，開展全民健康生活方式行動有關(guān)知識宣傳；為群眾提供合理膳食與身體活動系列支持工具，并提供相應(yīng)應(yīng)用技能指導(dǎo)。〔三〕開展健康血壓主題活動全國31個省、自治區(qū)、直轄市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)工程縣(區(qū))組織開展健康血壓主題活動。以鄉(xiāng)鎮(zhèn)〔街道〕為單位，為群眾尤其是中青年人群進(jìn)行免費(fèi)血壓測量，詢問血壓控制和相關(guān)生活方式的情況，宣傳全民健康生活方式行動，發(fā)放相關(guān)健康教育資料，號召社會各界參與到全民健康生活方式行動中來，鼓勵百姓在當(dāng)?shù)氐纳鐓^(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)接受血壓測量等健康檢查，了解自己的血壓情況、慢病患病情況，鼓勵慢病高危個體或患者接受定期的健康指導(dǎo)和健康體檢等。1．工程期間，工程縣〔區(qū)〕的所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)〔街道〕采取多種形式，鼓勵群眾到衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)測量血壓。尤其是全國高血壓日當(dāng)天，要求工程縣〔區(qū)〕所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)和街道要懸掛號召性條幅。2．社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)為居民提供免費(fèi)的血壓測量。工程期間，每個工程縣(區(qū))新發(fā)現(xiàn)高血壓患者人數(shù)不低于1000人。新發(fā)現(xiàn)高血壓患者是指首次發(fā)現(xiàn)的收縮壓≥140毫米汞柱或舒張壓≥90毫米汞柱的成年人。〔本執(zhí)行定義只適用于本工程新發(fā)現(xiàn)高血壓患者的登記〕3．社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)對新發(fā)現(xiàn)高血壓患者進(jìn)行登記，填寫新發(fā)現(xiàn)高血壓患者登記表〔附件1-7〕。4．結(jié)合活動進(jìn)行合理膳食和身體活動知識宣傳以及支持工具使用指導(dǎo)。5．媒體宣傳：利用當(dāng)?shù)刂髁髅襟w開展宣傳，內(nèi)容包括全民健康生活方式行動、健康血壓活動相關(guān)內(nèi)容。6．組織落實(shí)和要求：衛(wèi)生行政部門逐級落實(shí)；轄區(qū)基層衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)社區(qū)發(fā)動、血壓測量與登記、宣傳指導(dǎo)；縣〔區(qū)〕疾控中心負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、整理，填寫新發(fā)現(xiàn)高血壓患者匯總表〔附件1-8〕。〔四〕開展“示范社區(qū)”、“示范單位”、“示范食堂”、“示范餐廳”創(chuàng)立活動2008年底前已經(jīng)啟動行動的省份，參照《全民健康生活方式行動示范社區(qū)創(chuàng)立工作指導(dǎo)方案》、《全民健康生活方式行動示范單位創(chuàng)立工作指導(dǎo)方案》、《全民健康生活方式行動示范食堂創(chuàng)立工作指導(dǎo)方案》、《全民健康生活方式行動示范餐廳創(chuàng)立工作指導(dǎo)方案》〔附件1-9～附件1-12〕，選擇開展一項(xiàng)或多項(xiàng)示范創(chuàng)立工作。有條件的工程地區(qū)，也可以同時開展多項(xiàng)示范創(chuàng)立工作。鼓勵2009年啟動行動的省份開展示范創(chuàng)立工作。1．示范創(chuàng)立指導(dǎo)方案為指導(dǎo)性方案，各省可根據(jù)地區(qū)實(shí)際制定具體工作方案。2．各省可自行制定本地區(qū)示范社區(qū)/單位/食堂/餐廳驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，并組織進(jìn)行省級示范驗(yàn)收。3．鼓勵各省積極創(chuàng)新，并注意積累可供借鑒的工作經(jīng)驗(yàn)，為推廣打好根底。〔五〕能力建設(shè)按照統(tǒng)一教材和程序，對工程所在地市及縣區(qū)疾病預(yù)防控制中心和工程地區(qū)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的有關(guān)工作人員，進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)。〔六〕工程考核評估各省負(fù)責(zé)對工程工作進(jìn)行督導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時改良。國家行動辦公室將根據(jù)工程考核表〔附件1-13〕，對各省工作開展情況進(jìn)行督導(dǎo)考核。〔七〕技術(shù)路線 全民健康生活方式行動全民健康生活方式行動已經(jīng)啟動的省份尚未啟動的省份已經(jīng)啟動的省份尚未啟動的省份 創(chuàng)立示范活動健康血壓活動行動啟動創(chuàng)立示范活動健康血壓活動行動啟動促進(jìn)高危人群與患者早期發(fā)現(xiàn)促進(jìn)高危人群與患者早期發(fā)現(xiàn)示范社區(qū)示范食堂示范餐廳示范單位示范社區(qū)示范食堂示范餐廳示范單位促進(jìn)高危人群與患者標(biāo)準(zhǔn)化管理促進(jìn)高危人群與患者標(biāo)準(zhǔn)化管理提高群眾健康生活方式知識與技能提高群眾健康生活方式知識與技能四、各級職責(zé)省級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和統(tǒng)籌全民健康生活方式行動各項(xiàng)工作，指導(dǎo)方案制定，協(xié)調(diào)各項(xiàng)工作落實(shí)，組織考核與評估。省、縣〔區(qū)〕級全民健康生活方式行動辦公室或相應(yīng)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定具體工作方案，落實(shí)技術(shù)培訓(xùn)、行動啟動、健康血壓活動、示范創(chuàng)立活動等工作內(nèi)容，開展工程縣〔區(qū)〕工作的質(zhì)量控制，逐級報(bào)送有關(guān)材料。五、工作進(jìn)度2009年2月：召開2008年度中央補(bǔ)助地方慢病相關(guān)專項(xiàng)資金使用管理工作會，制訂工程管理方法和技術(shù)方案。2009年3月－2009年5月：工程國家級培訓(xùn)，工程地區(qū)開展基線調(diào)查。2009年5-11月：各省按照工程內(nèi)容開展工作。國家不定期現(xiàn)場督導(dǎo)。2009年8月-9月：工程階段性評估。2009年11-12月：工程終期評估。2009年12月：工程總結(jié)。附件：1-7.新發(fā)現(xiàn)高血壓患者登記表1-8.新發(fā)現(xiàn)高血壓患者匯總表1-9.全民健康生活方式行動示范社區(qū)創(chuàng)立工作指導(dǎo)方案〔另發(fā)〕1-10.全民健康生活方式行動示范單位創(chuàng)立工作指導(dǎo)方案〔另發(fā)〕1-11.全民健康生活方式行動示范食堂創(chuàng)立工作指導(dǎo)方案〔另發(fā)〕1-12.全民健康生活方式行動示范餐廳創(chuàng)立工作指導(dǎo)方案〔另發(fā)〕1-13．工程考核表附件1-7新發(fā)現(xiàn)高血壓患者登記表鄉(xiāng)鎮(zhèn)〔街道〕：社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)名稱：機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：：編號姓名性別年齡收縮壓/舒張壓〔mmHg〕聯(lián)系醫(yī)生姓名注：新發(fā)現(xiàn)高血壓患者：首次發(fā)現(xiàn)的收縮壓≥140毫米汞柱或舒張壓≥90毫米汞柱的成年人。〔本執(zhí)行定義只適用于本工程新發(fā)現(xiàn)高血壓患者的登記〕附件1-8新發(fā)現(xiàn)高血壓患者匯總表省：市：縣〔區(qū)〕：鄉(xiāng)鎮(zhèn)〔街道〕社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)名稱新發(fā)現(xiàn)高血壓患者人數(shù)合計(jì)第一季度第二季度第三季度第四季度合計(jì)附件1-13工程考核表考核工程考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法組織機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)建立全民健康生活方式行動領(lǐng)導(dǎo)小組、行動辦公室。行動辦公室設(shè)在實(shí)體工作部門，職責(zé)清晰。查閱資料工作方案與總結(jié)制定2009年全民健康生活方式行開工作方案，內(nèi)容具體，具有操作性，并報(bào)送國家行動辦公室備案。工程結(jié)束后及時報(bào)送工作總結(jié)。查閱資料能力建設(shè)人員培訓(xùn)對工程縣〔區(qū)〕疾控中心、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)人員開展知識培訓(xùn)查閱培訓(xùn)資料，現(xiàn)場考核啟動儀式領(lǐng)導(dǎo)示范作用省級領(lǐng)導(dǎo)參加啟動儀式查閱簽到簿、照片等資料多部門參與除衛(wèi)生系統(tǒng)單位外，其它部門參與啟動儀式查閱簽到簿、照片等資料現(xiàn)場規(guī)模啟動儀式現(xiàn)場參與群眾不少于300人查閱照片宣傳與技術(shù)指導(dǎo)宣傳材料種類多樣，宣傳內(nèi)容豐富為群眾免費(fèi)發(fā)放支持工具，現(xiàn)場對群眾進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)查閱文字資料與照片社會影響當(dāng)?shù)刂髁髅襟w參加啟動儀式，并對行動開展廣泛宣傳報(bào)道查閱相關(guān)媒體資料健康血壓活動社區(qū)發(fā)動工程期間，尤其是全國高血壓日，工程縣〔區(qū)〕所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道是否懸掛橫幅，號召群眾到衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)測量血壓。查閱照片資料血壓測量工程期間，社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)采取多種途徑，為群眾免費(fèi)進(jìn)行血壓測量，工程縣〔區(qū)〕新發(fā)現(xiàn)高血壓患者人數(shù)不低于1000人查閱新發(fā)現(xiàn)患者登記、照片等資料；現(xiàn)場抽查核實(shí)活動范圍活動覆蓋40%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道，20萬以上人口查閱資料，現(xiàn)場群眾調(diào)查示范創(chuàng)立活動示范種類至少開展一項(xiàng)示范創(chuàng)立活動，鼓勵多種示范的創(chuàng)立工作。如示范社區(qū)、示范單位、示范食堂、示范餐廳等現(xiàn)場調(diào)查示范創(chuàng)立覆蓋情況各類示范的覆蓋比例現(xiàn)場調(diào)查，結(jié)合查閱資料其它大型活動開展開展“健康一二一”相關(guān)大型活動查閱資料群眾滿意度85%以上的群眾對行動表示滿意現(xiàn)場隨機(jī)調(diào)查詢問第三局部慢病監(jiān)測〔死因〕漏報(bào)調(diào)查居民死亡資料是反映人民健康狀況的重要指標(biāo)之一，是生命統(tǒng)計(jì)工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。為準(zhǔn)確反映人民的健康狀況，充分利用死因監(jiān)測數(shù)據(jù)開展疾病預(yù)防控制工作，死因監(jiān)測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性極其重要，為評估人群死因監(jiān)測數(shù)據(jù)的完整性，估計(jì)漏報(bào)率，校正人群報(bào)告死亡率，現(xiàn)制定人群死因監(jiān)測漏報(bào)調(diào)查方案，指導(dǎo)開展漏報(bào)調(diào)查，以獲得相對準(zhǔn)確的人群死因死亡率數(shù)據(jù)。2008年度中央補(bǔ)助地方慢病綜合干預(yù)工程死因漏報(bào)調(diào)查方案如下：一、調(diào)查目的〔一〕了解全國疾病監(jiān)測地區(qū)死因登記工作的漏報(bào)情況；〔二〕準(zhǔn)確估計(jì)全國疾病監(jiān)測地區(qū)的人群死亡率，以及嬰兒死亡率，準(zhǔn)確描述中國不同地區(qū)、不同特點(diǎn)人群的死因模式。二、調(diào)查范圍全國31個省〔直轄市、自治區(qū)〕的161個疾病監(jiān)測點(diǎn)。三、調(diào)查覆蓋時間、人群和內(nèi)容〔一〕覆蓋時間和人群調(diào)查抽樣地區(qū)每戶家庭常住人口在2006年1月1日-2008年12月31日期間的出生、死亡有關(guān)信息，但凡在該家庭中居住6個月及以上的均為常住人口。〔二〕調(diào)查內(nèi)容1．調(diào)查地區(qū)出生信息在抽樣的家庭中，對2006年1月1日-2008年12月31日發(fā)生在該家庭的常住人口中的出生人口情況進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查信息包括〔詳見：新生兒出生信息調(diào)查表〕：母親姓名、年齡；新生兒性別、出生地點(diǎn)、出生日期、是否死亡等。2．調(diào)查地區(qū)死亡信息在抽樣的家庭中，對2006年1月1日-2008年12月31日發(fā)生在該家庭的常住人口中的死亡情況進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查的內(nèi)容包括〔詳見：居民死亡原因調(diào)查表〕：〔1〕根本信息：姓名、性別、出生日期、民族、婚姻、文化程度、職業(yè)等；〔2〕死亡信息：死亡地點(diǎn)、死亡時間、死者生前病史及病癥體征、導(dǎo)致死亡的疾病或事件、生前診療經(jīng)過等。四、抽樣原那么抽樣方法：采用多階段隨機(jī)整群抽樣的方法，由國家工程工作專家組負(fù)責(zé)抽出調(diào)查地區(qū)。具體步驟如下：〔一〕各省在指定日期前上報(bào)各疾病監(jiān)測點(diǎn)轄區(qū)內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)〔街道〕名單，國家工程工作專家組根據(jù)名單采用隨機(jī)整群抽樣的方法抽取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)〔街道〕；〔二〕國家工程工作專家組向各省反應(yīng)所抽到的鄉(xiāng)鎮(zhèn)〔街道〕名單，各省根據(jù)名單上報(bào)這些鄉(xiāng)鎮(zhèn)〔街道〕轄區(qū)內(nèi)的所有行政村〔居委會〕名單，國家工程工作專家組根據(jù)名單從每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機(jī)抽取