CRRT處方CRRT處方流出液劑量血液和血漿水流速超濾/萃取液流速CRRT模式CRRT流速CRRT處方檢查CRRT劑量血管通路血液濾器溶液劑調整CRRT“通用公式”

HDSCUFHFHDF血流

對流擴散UF水

中MW

低MW

溶質

溶劑

模式

高通量膜

無

置換

透析液體

血管

通路

CRRT劑量基于流出液的CRRT劑量維生素B12β2微球蛋白白介素8肌紅蛋白白介素18白介素10白介素6TNF-α白介素1β輕鏈λ白蛋白溶質量分子（Da）機制小分子中分子對流擴散水和電解質尿素肌酐尿酸戊糖苷*Qb

Qe尿素肌酐磷鈉鈣鎂酸鉀（×4）尿酸血液生理溶液血管內選擇性膜透析管路鈉鈣鎂尿素的篩分系數=1?2μg枸櫞酸1.NeriM,etal.CritCare.2016;20:318.2.VillaG,etal.ContribNephrol.2018;194:38-50.3.RoncoC,etal.Lancet.2000;356:26-30.4.Claure-DelGranadoR,MehtaRL.SeminDial.2011;24:157-63.CRRT劑量效率=K=“x”的清除率，mL/Kg/h基于流出液的CRRT劑量K=尿素清除率K=Qex[e]尿素/[b]尿素

尿素的篩選系數為1，[e]尿素=[b]尿素，因此[e]尿素/[b]尿素=1K=Qex1尿素

K=QeQe

<<<

Qb

1,750mL/hvs.9,000mL/h(30mL/minvs.150mL/min)流出液飽和度為100%膜（患者）（患者）（流出液）1.NeriM,etal.CritCare.2016;20:318.2.VillaG,etal.ContribNephrol.2018;194:38-50.3.RoncoC,etal.Lancet.2000;356:26-30.4.Claure-DelGranadoR,MehtaRL.SeminDial.2011;24:157-63.CRRT劑量01020304050601020304050600Kellum,J.A.andC.Ronco(2010).NatRevNephrol6(4):191-192.Palevsky,P.M.,etal.(2008).NEnglJMed359(1):7-20.Bellomo,R.,etal.(2009).NEnglJMed361(17):1627-1638.CRRT輸注劑量（mL/kg/h）生存期（%）過低過高

腎臟試驗55.3%|22mL/Kg/h55.3%|33.4mL/Kg/h

ATN試驗48.5%|22mL/Kg/h46.4%|35.8mL/Kg/h最小劑量19–2225–30目標劑量生存期和CRRT劑量KDIGO關于

CRRT輸注劑量的建議*該建議分級為1A級，KDIGO將其定義為獲得高質量證據的支持，稱“大多數患者應接受推薦做法”

KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)AcuteKidneyInjuryWorkGroup.KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjury.KidneyIntSuppl2012;2:1–138.我們建議在AKI中提供20-25mL/kg/h的CRRT流出液量KDIGO建議，2012*如何解決

處方劑量和輸注劑量之間的差異？*ThisrecommendationisLevel1AGraded,whichKDIGOdefinesasbeingsupportedbyhigh-qualityevidence,statingthat‘mostpatientsshouldreceivetherecommendedcourseofaction’

KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)AcuteKidneyInjuryWorkGroup.KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjury.KidneyIntSuppl2012;2:1–138.“在臨床實踐中，為了達到輸注劑量20-25mL/kg/h，通常需要處方25-30mL/kg/h，并盡量減少CRRT的中斷"KDIGO,2012*CRRT劑量實際情況停機時間基于流出液的劑量02412時間（h）

2,4001001001,200400900618CT(1h)

手術（3h）

系統

凝血（1h）

停機時間處方的劑量

QeQbQufQrPREQrPOSQd2,4001001001,200200900流速（mL/h）輸注的劑量

CRRT處方KDIGO臨床實踐指南建議，在AKI患者中選擇用于插入透析導管的靜脈時，優先次序如下：KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)AcuteKidneyInjuryWorkGroup.KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjury.KidneyIntSuppl2012;2:1–138.第5.4.2節（未分級）：第一選擇：右頸內靜脈（12-15cm）第二選擇：股靜脈（19-24cm）第三選擇：左頸內靜脈（15-20cm）最后選擇：鎖骨下靜脈，優先選擇優勢側功能性血管通路是CRRT成功的關鍵血管通路檢查點流動良好（10mL~1seg）右側位置（胸部Rx）其他類型瘺管/PermacathVijayan,A.(2009).SeminDial22(2):133-136.Engstrom,B.I.,etal.(2013).JVasc

Interv

Radiol,24(9),1295-1302.KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjury."KidneyInternationalSupplements2(1):89-115.12流出液劑量體重（kg）流出液劑量（mL/kg/h）253035低307509001,050358751,0501,225401,0001,2001,400451,1251,3501,575501,2501,5001,750551,3751,6501,925601,5001,8002,100651,6251,9502,275中701,7502,1002,450751,8752,2502,625802,0002,4002,800852,1252,5502,975902,2502,7003,150952,3752,8503,325高1002,5003,0003,5001052,6253,1503,6751102,7503,3003,8501152,8753,4504,0251203,0003,6004,2001253,1253,7504,3751303,2503,9004,5501403,5004,2004,900X體重302,850男性，95kg，Htc30%Qe=30mL/Kg/h,2,850mL/h體重的推薦劑量低中劑量血液和血漿水流速/血液固體(45%)紅細胞白細胞血小板Htc

血漿液體(55%)水蛋白質其他（1-Htc）血漿

水血液和血漿水流速/1506,300(150x60)x(1–0.3)=(9,000)x(0.7)1506,3004=1,575

HDHFSCUFHDF對流擴散UF

凝血風險如果UF+Qr≥Qp/4男性，95kg，Htc30%Qe=30mL/Kg/h,2,850mL/hQb=血液和血漿水流速體重（kg）流出液劑量（mL/kg/h）253035低307509001,050358751,0501,225401,0001,2001,400451,1251,3501,575501,2501,5001,750551,3751,6501,925601,5001,8002,100651,6251,9502,275中701,7502,1002,450751,8752,2502,625802,0002,4002,800852,1252,5502,975902,2502,7003,150952,3752,8503,325高1002,5003,0003,5001052,6253,1503,6751102,7503,3003,8501152,8753,4504,0251203,0003,6004,2001253,1253,7504,3751303,2503,9004,5501403,5004,2004,900血流量、對流通量和總體重FF<25%，按Qb、Htc和UF=0

最大對流通量（CVVHF/HDF）：Qb(mL/min)紅細胞壓積0.250.300.350.40.451001,1251,0509759008251101,2381,1551,0739909081201,3501,2601,1701,0809901301,4631,3651,2681,1701,0731401,5751,4701,3651,2601,1551501,6881,5751,4631,3501,2381601,8001,6801,5601,4401,3201701,9131,7851,6581,5301,4031802,0251,8901,7551,6201,4851902,1381,9951,8531,7101,5682002,2502,1001,9501,8001,6502102,3632,2052,0481,8901,7332202,4752,3102,1451,9801,8152302,5882,4152,2432,0701,8982402,7002,5202,3402,1601,9802502,8132,6252,4382,2502,0632602,9252,7302,5352,3402,1452703,0382,8352,6332,4302,2282803,1502,9402,7302,5202,3102903,2633,0452,8282,6102,3933003,3753,1502,9252,7002,475Fealy,N.,etal.(2018).CritCareResusc20(1):41-47.男性，95kg，Htc30%Qe=30mL/Kg/h,2,850mL/hQb=150mL/minQrMAX=1,575mL/h血液和血漿水流速血流量、對流通量和總體重尿素肌酐–0.06–0.07–0.05–0.0812h期間的QbCRRT中血液[尿素]/[肌酐]變化作為Qb的函數Fealy,N.,etal.(2018).CritCareResusc20(1):41-47.超濾/萃取液流速血容量狀態臨床變量（Kg，液體平衡，UO）生化血流動力學變量男性，95kg，Htc30%Qe=30mL/Kg/h,2,850mL/hQb=150mL/minQuf=Rosner,M.H.,etal.(2014).BrJAnaesth113(5):764-771.Hoste,E.A.,etal.(2014).BrJAnaesth113(5):740-747.超濾/萃取液流速Rosner,M.H.,etal.(2014).BrJAnaesth113(5):764-771.Hoste,E.A.,etal.(2014).BrJAnaesth113(5):740-747.優化穩定痊愈中穩定液體治療補液無UF血流動力學穩定性流體輸入UF方法給予液體恢復器官灌注調節液體以維持器官灌注所需液體更少無需液體分期臨床狀態臨床狀態*中性平衡：每小時的液體流失量（Quf）不大于每小時的水補給量。**負平衡：每小時的液體流失量（Quf）大于每小時的水補給量。***每小時的液體流失量（Quf）應為每小時的水補給量與累計平衡中相應比例部分的總和。不穩定液體相對平衡易失去穩定性液體負平衡液體負平衡降階梯超濾/萃取液流速100男性，95kg，Htc30%Qe=30mL/Kg/h,2,850mL/hQb=150mL/minQuf=Euvolaema液體平衡abcd時間流體萃取率兩步萃取（心腎綜合征）一步快速補液（單腎損傷）兩步，首先補充相對平衡液體，然后負平衡液體（膿毒癥、膿毒性休克）三步，補充正平衡液體相對平衡液體負平衡液體（膿毒性休克）Rosner,M.H.,etal.(2014).BrJAnaesth113(5):764-771.Hoste,E.A.,etal.(2014).BrJAnaesth113(5):740-747.O'Connor,M.E.andJ.R.Prowle(2015)."FluidOverload."CritCareClin31(4):803-821.ERICU時間16:0017:0018:0019:0020:0021:0022:0023:00總計輸入600.001,850.004,600.001,345.00178.50135.50118.50118.508,946.00尿量400.00650.0088.00100.0025.0015.000.0010.001,288.00CRRT模式*蛋白結合**（促/抗）炎性分子擴散低中對流機制類型分子水乙二醛*尿素甲基乙二醛*肌酐3-脫氧葡萄糖醛酮*尿酸Nε-（羧甲基）賴氨酸*果糖賴氨酸*戊糖苷*維生素B12補體因子C5a補體因子C3aΒ2μ球蛋白嗜酸細胞活化趨化因子**肌紅蛋白游離輕鏈κ游離輕鏈λ白蛋白免疫球蛋白“G”免疫球蛋白“M”4男性，95kg，Htc30%Qe=30mL/Kg/h，2,850mL/hQb=150mL/minQuf=100mL/hCRRT模式Ledebo,I.(1998).ArtifOrgans22(1):20-25.擴散對流尿素清除率(mL/min)20010000306090--------UF(mL/min)菊粉清除率(mL/min)20010000306090--------UF(mL/min)維生素B12清除率(mL/min)20010000306090--------UF(mL/min)置換液（Qr）*PRE（QrMaxx0.8）POS（QrMaxx0.2）記住：QrMAX=可過濾血漿水的最大量。

超過這個數字則具有高凝血風險。4男性，95kg，Htc30%Qe=30mL/Kg/h,2,850mL/hQb=150mL/minQuf=100mL/hQrMAX=1,575mL/hCRRT流速Quf=100mL/h1,2601003151,1752,85030Qrpre

=QrMAXx0.80=1,260mL/hQrpos=

QrMAX

x0.20=315mL/hQd=

Qe

–

Quf

–Qrpre

–Qrpos=1,175男性，95kg，Htc30%Qe=30mL/Kg/h,2,850mL/hQb=150mL/minQuf=100mL/hQrMAX=1,575mL/h僅去除水（無清除率）對流流速擴散流速5CRRT流速：調整30

2,850男性，95kg，Htc30%Qe=30mL/Kg/h,2,850mL/hQb=150mL/minQuf=100mL/hQrMAX=1,575mL/h2,565mL/hQe調整[(0.83x(100+1260+315))+1175]

2,850mL/hQe未調整–

285mL/h1,175+2851,460+1,460mL/h僅去除水（無清除率）對流流速擴散流速5CRRT處方：檢查=(0.83x(100+1260+315))+1175=2,565mL

男性，95kg，Htc30%Qe=30mL/Kg/h,2,850mL/hQb=150mL/minQp=6,300mL/hQrMAX=1,575mL/hQuf=100mL/hQrpre=1,260mL/hQrpos=315mL/hQd=1,175mL/h濾過分數（FF）：

稀釋因子（DD）：Qe

=(FD

x(Quf+Qrpos+Qrpre)+Qd6前稀釋對CRRT劑量的影響CRRT停機時間02412時間（h）

1,968

(20mL/kg/h)618處方的

劑量

輸注的劑量(26mL/kg/h)稀釋度

校正

停機時間調整(24–5=19h)

流速（mL/h）2,565

CT(1h)

手術(3h)

系統

凝血（1h）

停機時間1+3+1=5h2,565Qe處方的劑量≠輸注的劑量2,850(30mL/kg/h)2,850(30mL/kg/h)平均劑量(2,486mL/hx19h)+(0mL/hx5h)24h

1501001,2003151,175

QbQufQrPREQrPOSQd體重：95Kg，Hto30%稀釋系數： (6,300/[6,300+1,260]=0.83)稀釋度校正的劑量： 0.83x[100+1,260+315]+1175=2,565mL/h

血液濾器的結構4個外部接口血液和透析液灌封材料支撐結構中空纖維半滲透膜外殼血液流出透析液流入透析液流出血液流入橫斷面中空纖維膜內部（血液）外部（透析液）血液濾器：半透膜允許一定大小的溶質（分子或離子）通過橫斷面膜結構顯微膜結構血液流入這些半滲透性中空纖維內透析如何進行的？這些數字僅為舉例，臨床醫生必須根據他們的判斷處方正確的透析液濃度。血液鉀鈣碳酸氫鹽鈉鎂透析膜：微觀結構的影響選擇性部分PS45μm大孔載體PANPAESAN69?凝血??膠凝?選擇性部分透析器膜孔徑和選擇性是有效清除中分子的關鍵支撐結構選擇性分層透析中空纖維膜膜結構選擇性分層紅細胞尿素肌酐維生素B12β2微球蛋白白蛋白oXiris：靶向吸附的持續開發表面電荷中和電荷倒置和肝素涂層天然AN69平板膜1972中空纖維AN69ST平板膜1998中空纖維HeprAN2008肝素聚乙烯亞胺聚丙烯腈甲代烯丙基磺酸鹽溶液劑調整JungSY,etal.Medicine(Baltimore).2016;95(36):e4542.HeungM,MuellerBA.Seminarsindialysis.2018.CRRT開始前和CRRT開始后24小時電解質或礦物質缺乏和過量

0h24h缺乏過量平均值±SD平均值±SDP0h24h0h24h鈉138.24±8.25137.54±4.340.2258(27.6)35(19.4)30(14.3)8(4.4)鉀4.39±0.943.83±0.73<0.00126(12.4)51(28.3)24(11.4)2(1.1)鈣，Ca7.61±1.208.35±0.78<0.001168(80.8)95(54.0)5(2.4)2(1.1)校正Ca8.82±1.169.46±0.74<0.00177(37.0)15(8.5)12(5.8)11(6.3)磷酸鹽5.66±2.483.99±1.76<0.0016(2.9)36(19.6)125(59.5)57(31.0)數據表示為平均值±標準差和數量（%）。鈣（mg/dL）；校正Ca（mg/dL）；磷酸鹽（mg/dL）；鉀（mEq/L）；鈉（mEq/L）。SD，標準差。溶液劑調整JungSY,etal.Medicine(Baltimore).2016;95(36):e4542.HeungM,MuellerBA.Seminarsindialysis.2018.正常K+<3.5mEq/LK+>5.5mEq/L鉀（24h）鉀（0h）溶液劑調整JungSY,etal.Medicine(Baltimore).2016;95(36):e4542.HeungM,MuellerBA.Seminarsindialysis.2018.CVVHD治療日平均血清磷濃度（mg/dl）百分比CRRT溶液劑CRRT溶液劑

溶質（mEq/L）K+/Ca2+

0/3.5K+/Ca2+

2/0K+/Ca2+

4/2.5K+/Ca2+

4/0枸櫞酸鹽

0.5%w/

磷酸鹽K+

0.002.004.004.000.004.00Ca2+

3.500.002.500.000.002.50Mg2+

1.001.001.500.7510.001,2Na+

140.00140.00140.00140.00140.00