中國老年糖尿病診療指南（2024版）摘要隨著我國老齡化的加劇，老年糖尿病的患病率明顯增高，其規范化管理對改善老年糖尿病患者的臨床結局至關重要。2021年國家老年醫學中心、中華醫學會老年醫學分會以及中國老年保健協會糖尿病專業委員會組織專家撰寫了我國首部老年糖尿病指南，即《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》，強調老年糖尿病患者存在高度異質性，需要綜合評估，采取分層和個體化的管理策略，首次提出針對老年糖尿病患者的“簡約治療理念”和“去強化治療策略”。這版指南為臨床醫師提供了實用的、可操作的臨床指導，對我國老年糖尿病患者全方位、全周期的規范化綜合管理起到了極大的推動作用，同時也推動了我國老年糖尿病及相關領域的臨床和基礎研究的廣泛開展。指南發布近三年來，國內外老年糖尿病及相關領域的循證醫學證據進一步積累，新的治療理念、新型藥物及治療技術不斷涌現，指南編委會及時對第一版指南進行了更新，對老年糖尿病的血糖管理路徑進行了進一步細化和優化，編寫了《中國老年糖尿病診療指南（2024年版）》，以期繼續助力中國老年糖尿病患者的規范化管理及臨床結局的改善。

目錄前言

編寫說明

第一章老年糖尿病及其并發癥的流行病學第二章老年糖尿病的診斷、分型及特點第三章老年糖尿病的三級預防第四章老年糖尿病患者的健康狀態綜合評估第五章老年糖尿病患者的健康教育第六章老年糖尿病患者的血糖控制目標第七章老年糖尿病患者的生活方式干預第八章老年2型糖尿病患者的降糖藥物及治療路徑第九章老年糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病或危險因素的綜合管理第十章老年糖尿病慢性并發癥的篩查與處理第十一章老年糖尿病的急性并發癥第十二章老年糖尿病的共患疾病第十三章老年糖尿病的多重用藥第十四章老年糖尿病的特殊情況第十五章老年1型糖尿病及相關問題第十六章糖尿病管理相關技術第十七章老年糖尿病與中醫藥學

前言我國已進入老齡化社會。2022年8月民政部發布的《2021年民政事業發展統計公報》顯示，截至2021年底，全國60周歲及以上老年人口2.67億，占總人口的18.9%，其中65周歲及以上老年人口2.01億，占總人口的14.2%［1］

。按照國際慣例，65周歲及以上的人群定義為老年人，而年齡≥65周歲的糖尿病患者被定義為老年糖尿病患者［2］

，包括65歲以前和65歲及以后診斷糖尿病的老年人。隨著我國老齡化的加劇以及日益增長的老年糖尿病管理需求，老年糖尿病患者的管理亟需規范。國務院辦公廳印發的《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》中強調，到2025年，糖尿病患者管理人數將達到4000萬人，糖尿病患者規范管理率需達到70%［3］

。盡管糖尿病診療的一般性原則可能適用于老年患者，但老年糖尿病患者具有并發癥和（或）合并癥多、癥狀不典型、低血糖風險高、患者自我管理能力差等特點，在血糖管理手段和目標制定、藥物選擇原則等方面也有其特殊性。因此，亟待對老年糖尿病患者的診治管理進行規范和細化指導，以改善老年糖尿病患者的臨床預后。國際糖尿病聯盟、美國糖尿病學會和美國內分泌學會三個權威機構先后發布了有關老年糖尿病的指南或共識，對我國老年糖尿病的臨床診治具有一定的借鑒意義。2021年國家老年醫學中心、中華醫學會老年醫學分會、中國老年保健協會糖尿病專業委員會組織國內糖尿病學、內分泌學、老年醫學及相關領域專家共同撰寫了《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》［4］

。2022年中國老年醫學學會、中國老年保健醫學研究會組織專家編寫了《中國老年2型糖尿病防治臨床指南（2022年版）》［5］

。上述指南對我國老年糖尿病的規范診治均起了重要的推動作用。近三年來，老年糖尿病領域持續涌現出大量的研究成果，加之新的控制糖尿病及其并發癥的藥物不斷問世，其相關臨床研究證據也不斷累積豐富。因此，指南編寫專家委員會對《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》進行了更新，組織編寫了《中國老年糖尿病診療指南（2024版）》。新版指南延續了2021年版指南的主要宗旨，盡可能詳盡地討論與老年糖尿病相關的問題，著重關注對患者整體健康狀態和生活質量影響明顯且有別于一般成人糖尿病患者的情況，包括老年糖尿病及其并發癥的流行病學、老年糖尿病的臨床特點、老年糖尿病患者的健康綜合評估、血糖管理、動脈粥樣硬化性心血管疾病（arterioscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）的危險因素管理、急慢性并發癥管理等，對老年糖尿病患者存在的共患疾病及處于特殊情況的管理進行了深入的討論。強調老年糖尿病患者異質性大，需要采取分層和高度個體化的管理策略。此版指南也延續了2021年版指南提出的“簡約治療理念”和“去強化治療策略”。在新版指南更新中，指南編寫專家委員會對近三年老年糖尿病領域的證據進行了檢索和整理，尤其關注了來自我國老年糖尿病人群的證據。新版指南對健康綜合評估提供了具體的量表，臨床操作性更強；針對存在不同并發癥和（或）合并癥及相關風險的老年糖尿病人群推薦了不同的降糖藥物治療路徑，進一步體現了以臨床結局為導向的綜合血糖管理理念；在并發癥，尤其是ASCVD的危險因素管理方面，也依據最新的臨床證據對管理目標進行了調整。《中國老年糖尿病診療指南（2024版）》的發布旨在基于最新循證證據的基礎上，指導和幫助臨床醫師對國內老年糖尿病患者進行全方位、全周期的規范化綜合管理，改善中國老年糖尿病患者的臨床結局。編寫說明近年來，糖尿病領域的新藥不斷問世，其相關臨床研究證據進一步豐富，既往的指南和共識已經不能滿足目前臨床診治的需求。2021年指南編寫專家委員會在整合當時國內外老年糖尿病領域最新證據的基礎上結合中國臨床實踐編寫了中國第一部老年糖尿病指南，即《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》。指南獲得了廣泛關注，年度閱讀量已超過16萬次，受到業內廣泛贊譽。自2021年版指南發布至今，老年糖尿病領域相關研究及臨床證據進一步累積。因此，指南編寫專家委員會組織多學科專家對《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》進行更新，編寫了《中國老年糖尿病診療指南（2024版）》。指南英文文獻的檢索仍以Pubmed、WebofScience、Scopus、Ovid、CochraneLibrary數據庫及英國國家衛生與臨床優化研究所（NationalInstituteforHealthandClinical

Excellence，NICE）、加拿大安大略省注冊護士協會（RegisteredNurses′AssociationofOntario，RNAO）、美國指南網（NationalGuidelineClearinghouse，NGC）、蘇格蘭學院間指南網（Scottish

IntercollegiateGuidelinesNetwork，SIGN）、Joanna

BriggsInstitute（JBI）圖書館、英國醫學雜志（British

MedicalJournal，BMJ）最佳臨床實踐等指南庫為基礎；中文文獻檢索以中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據、維普中文科技收錄文獻為基礎。文獻納入標準為：（1）老年患者，年齡≥65歲；（2）文獻研究類型為臨床指南、系統評價、Meta分析、隨機對照試驗、隊列研究、橫斷面研究、病例對照研究及專家共識等。《中國老年糖尿病診療指南（2024年版）》將證據級別分為A、B、C。證據級別A：證據基于多項隨機對照試驗或Meta分析。證據級別B：證據基于單項隨機對照試驗或多項非隨機對照試驗。證據級別C：僅為專家共識意見和（或）基于小規模研究、回顧性研究和注冊研究結果。由指南執筆組成員向專家組成員陳述每條推薦意見，展示相關證據且闡明其質量等級，專家組成員對文獻和證據進行確認。參與討論和最終意見形成的專家組成員均簽署利益沖突聲明。參考相關臨床指南制定基本規范撰寫形成全文。第一章老年糖尿病及其并發癥的流行病學糖尿病的患病率隨著年齡增大而增加，具有增齡效應［6］

。2019年的國際糖尿病聯盟數據顯示，中國≥65歲的老年糖尿病患者數量約為3550萬，居世界首位，占全球老年糖尿病患者的1/4，且呈現上升趨勢［7］

。2020年發表的一項關于中國大陸人群的大型橫斷面研究結果顯示，依據美國糖尿病學會2018年糖尿病診斷標準，60~69歲糖尿病患病率為28.8%，糖尿病前期患病率為47.8%，在≥70歲的人群中糖尿病患病率為31.8%，糖尿病前期的患病率為47.6%；與其他年齡段相比，60歲以上年齡段的糖尿病患病率及糖尿病前期患病率均最高；在性別方面，老年女性糖尿病患病率高于男性［8］

。老年糖尿病并發癥的確切發生率尚無高質量數據。糖尿病與缺血性心臟病、卒中、慢性肝病、腫瘤、女性慢性泌尿生殖系統疾病等死亡風險相關［9］

，老年糖尿病患者的死亡率明顯高于未患糖尿病的老年人［10］

。老年人是多種慢性疾病的易發人群，老年T2DM患者合并高血壓和（或）血脂異常的比例高達79%［11］

。制定臨床診療方案時，應進行充分地評估，爭取安全有益地控制多項代謝異常所致的損害，延緩老年糖尿病患者的病程進展，全面改善其生活質量。第二章老年糖尿病的診斷、分型及特點要點提示：1.采用世界衛生組織（1999年）糖尿病診斷標準。（A）2.老年糖尿病分為1型糖尿病、2型糖尿病和特殊類型糖尿病。（A）3.老年糖尿病具有其自身特點，包括癥狀不典型、并發癥和（或）合并癥多等。（B）4.建議對初診的老年糖尿病患者進行腫瘤相關篩查。（C）一、老年糖尿病的診斷采用世界衛生組織（WorldHealth

Organization，WHO）1999年的糖尿病診斷標準，即根據空腹血糖、隨機血糖或口服葡萄糖耐量試驗（oralglucosetolerancetest，OGTT）75g葡萄糖負荷后2h血糖作為糖尿病診斷的主要依據，沒有糖尿病典型臨床癥狀時必須重復檢測以確認診斷。老年糖尿病的診斷標準為：典型糖尿病癥狀（煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降）加上隨機靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L；或空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0mmol/L；或葡萄糖負荷后2h靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L。無糖尿病典型癥狀者，需改日復查確認（表1）。2011年WHO建議在條件具備的國家和地區采用糖化血紅蛋白（glycated

hemoglobinA

1c

，HbA

1c

）≥6.5%作為糖尿病的診斷切點［12］

。國內采用標準化檢測方法且有嚴格質量控制實驗室檢測的HbA

1c

也可以作為糖尿病的診斷指標。但是，鐮狀細胞病、葡萄糖6磷酸脫氫酶缺乏癥、血液透析、近期失血或輸血，以及促紅細胞生成素治療等情況下，只能根據靜脈血漿葡萄糖水平診斷糖尿病，而不能采用HbA

1c［13］

。在我國人群中發現，年齡與HbA

1c

水平相關［1415］

。二、老年糖尿病的分型及特點老年糖尿病是指年齡≥65歲，包括65歲以前診斷和65歲以后診斷的糖尿病患者。老年糖尿病患者以T2DM為主，也包含1型糖尿病（type1

diabetesmellitus，T1DM）和其他類型糖尿病。老年人中新發T1DM少見，多為隱匿性自身免疫性糖尿病（latentautoimmunediabetesinadults，LADA），或是65歲以前診斷的T1DM進入老年階段。本指南分型根據WHO1999年糖尿病病因學分型體系，將老年糖尿病分為T1DM、T2DM和特殊類型糖尿病（如單基因糖尿病、胰腺外分泌疾病、藥物或化學物質所致的糖尿病等）。老年人群是惡性腫瘤的高發人群，隨著免疫檢查點抑制劑的使用，免疫檢查點抑制劑相關糖尿病被報道［16］

，此類糖尿病目前建議歸類到特殊類型糖尿病中的藥物所致糖尿病。近年來，不斷有學者提出新的糖尿病分型方案，但各方案均存在一定的局限性。老年糖尿病患者的分型雖然重要，但更應關注老年糖尿病患者的特殊性。多數老年糖尿病患者的臨床癥狀不典型，無明顯的“三多一少”（即煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降）癥狀；老年糖尿病患者合并癥、并發癥較多，甚至以并發癥或合并癥為首發表現。由于糖尿病和多種惡性腫瘤相關，尤其是68%的胰腺癌患者存在血糖升高（糖耐量減低或糖尿病）［1718］

，建議對初診的老年糖尿病患者進行腫瘤篩查。第三章老年糖尿病的三級預防一、一級預防針對有糖尿病危險因素的老年人，目標是降低糖尿病的發生率。增齡是糖尿病發生的危險因素之一，老年人群是糖尿病的易患人群。在老年人群中，尤其是糖尿病前期人群中，開展健康教育，通過傳遞健康知識、改進生活方式（如合理膳食、適宜的運動等）以降低罹患糖尿病的風險。此外，有必要對老年人進行血糖與HbA

1c

的篩查，加強對老年人群的心血管危險因素管理（如戒煙、限酒、控制血壓和血脂等），并對于使用他汀類藥物的老年患者定期進行監測血糖［19］

。二、二級預防針對已患糖尿病的老年人，目標是降低糖尿病并發癥的發生。對老年糖尿病患者應盡早診斷，在診斷時即應進行全面的并發癥篩查及重要臟器功能評估，指導生活方式干預并結合患者情況進行合理的治療，以減少并發癥的發生。三、三級預防針對有糖尿病并發癥的老年人，目標是降低患者致殘率和死亡率，提高生活質量。對已出現并發癥的老年糖尿病患者應采取及時有效的綜合治療措施，多學科聯合管理，阻止或延緩糖尿病并發癥的進展，降低老年患者致殘率和死亡率，改善其生命質量。第四章老年糖尿病患者的健康狀態綜合評估要點提示：1.依托多學科團隊對老年糖尿病患者進行老年綜合評估。（A）2.根據評估結果，把老年糖尿病患者的健康狀態分為良好（Group1）、中等（Group2）、差（Group3）3個等級。（A）3.依據健康狀態分層制定個體化的綜合治療、護理及康復策略。（A）老年綜合評估（comprehensivegeriatricassessment，CGA）是指采用多學科方法評估老年人的軀體情況、功能狀態、心理健康和社會環境狀況等，并據此制訂以維持和改善老年人健康及功能狀態為目的的治療計劃，最大限度地提高老年人的生活質量。目前國內普遍應用的CGA量表包括：中國老年人健康綜合功能評價量表［20］

、《中國健康老年人標準》評估量表［21］

和老年健康功能多維評定量表

［22］

。老年糖尿病患者健康狀態個體差異很大，常伴有不同程度的認知功能障礙及復雜的基礎疾病，以多學科團隊為依托，在臨床醫師、營養師、康復治療師和護士等的相互協作下，對患者的各方面情況進行綜合評估，進而制定個體化且可長期堅持的方案。對老年糖尿病患者的健康狀態，包括共患疾病情況、肝腎功能、用藥情況、日常生活活動能力（activitiesofdailyliving，ADL）和工具性日常生活活動能力（instrumentalactivitiesofdailyliving，IADL）、認知功能、精神狀態、營養情況等多方面綜合評估，將老年糖尿病患者的健康狀態等級分為“良好（goodhealth，Group1）”“中等（intermediate

health，Group2）”和“差（poorhealth，Group3）”3個等級（表2）。基于此評估結果，制定老年糖尿病患者個體化的治療、護理及康復策略。ADL以及IADL評估方法見附錄1，2［2324］

。第五章老年糖尿病患者的健康教育要點提示：1.結合每位患者的特點進行個體化健康教育。（A）2.患者教育的內容包括糖尿病的病因、危害、治療及治療目標等。（B）在疾病診斷初期，醫護人員及家庭成員需要幫助患者正視疾病，使其接受糖尿病教育、了解糖尿病相關知識，減輕患者恐懼心理或自暴自棄等負面想法，對于有利于患者糖尿病管理的行為要及時予以肯定和鼓勵，引導患者正面評價自我，接受并積極參與到糖尿病的全程管理之中。老年糖尿病患者通常病程較長，并發癥、合并癥多，應結合每位患者的特點進行個體化的健康教育。開展健康教育之前需對老年患者進行評估，包括基本信息、受教育程度、經濟狀況、既往治療狀況、血糖水平、合并癥、認知功能及有無看護者等，開展個體化的健康教育與管理。教育內容應包括糖尿病的病因、疾病進展、臨床表現、糖尿病的危害、糖尿病急慢性并發癥的識別和處理、個體化治療目標、生活方式干預、各類藥物的特點、臨床藥物選擇及使用方法、如何進行血糖監測等。應加強對患者本人、家庭成員及看護者、社區相關人員的健康教育，使其正確了解疾病相關知識，避免過于嚴格或者過于寬松的血糖管理，從而提高老年糖尿病患者的生活質量。糖尿病教育的形式可以采取集體教育或針對性較強的社區小組教育、同伴教育及個體教育。有條件者也可以采取遠程教育的模式，如微信公眾號、手機應用程序、網絡培訓班等。不同的糖尿病教育形式互為補充，可以同時開展，以便更好地傳遞患者需要的信息資訊。近年來有不少探究老年糖尿病患者教育形式的研究，如夫妻協助管理模型、PRECEDEPROCEED模型［2526］

，有效的教育形式將助力于老年糖尿病患者的綜合管理。隨著人工智能技術的快速發展，近年來也有不少探索人工智能在糖尿病教育中作用的研究［27］

。第六章老年糖尿病患者的血糖控制目標要點提示：1.制定老年糖尿病患者血糖控制目標需考慮獲益風險比。（A）2.基于老年健康狀態分層制定血糖控制目標。（B）3.以糖化血紅蛋白和點血糖值作為老年糖尿病患者血糖控制的評估指標。（A）4.關注血糖波動，必要時血糖波動指標可作為血糖控制目標的補充指標。（C）通過嚴格控制血糖減少老年糖尿病患者并發癥的獲益有限，嚴格血糖控制在一定程度上會增加低血糖風險。低血糖對老年患者危害極大，應盡可能避免。因此，需權衡患者治療方案的獲益風險比，對老年糖尿病患者進行分層管理、施行個體化血糖控制目標尤為重要。對健康狀態差（Group3）的老年糖尿病患者可適當放寬血糖控制目標，但應遵循以下原則：（1）不因血糖過高而出現明顯的糖尿病癥狀；（2）不因血糖過高而增加感染風險；（3）不因血糖過高而出現高血糖危象。根據老年糖尿病患者健康綜合評估的結果和是否應用低血糖風險較高的藥物兩項指標，推薦患者血糖控制目標見表3。若老年糖尿病患者使用低血糖風險較高的藥物，HbA

1c

控制目標不應過低。因此，對此類患者設立明確的血糖控制目標下限，降低患者低血糖發生風險。葡萄糖在目標范圍內時間（timeinrange，TIR）、葡萄糖低于目標范圍時間（timebelowrange，TBR）、葡萄糖高于目標范圍時間（timeaboverange，TAR）及血糖變異系數（coefficientofvariation，CV）等指標可以反映血糖波動情況，參照國際共識，可將上述指標作為血糖控制目標的補充［28］（表4）。餐后血糖控制的目標暫無充分的臨床證據或指南依據進行推薦，可根據HbA

1c

對應的餐后平均血糖水平（糖尿病醫學診療標準臨床指南［29］

）確定餐后血糖控制目標，即HbA

1c

6.50%~6.99%對應血糖9.1mmol/L，HbA

1c7.00%~7.49%對應血糖9.8mmol/L，HbA

1c

7.50%~7.99%對應血糖10.5mmol/L，HbA

1c

8.00%~8.50%對應血糖11.4mmol/L。第七章老年糖尿病患者的生活方式干預要點提示：1.生活方式干預是老年糖尿病患者的基礎治療，所有的老年糖尿病患者均應接受生活方式干預。（A）2.根據老年糖尿病患者的健康狀態分層結果給予個體化的生活方式指導。（B）3.評估老年糖尿病患者的營養狀態并盡早發現營養不良，在制定營養治療方案時應注意適度增加蛋白質和能量攝入。（A）4.老年糖尿病患者開始運動治療前需要進行運動風險評價和運動能力評估。（A）5.鼓勵老年患者選擇可長期堅持的規律運動，選擇適宜的運動方式（如有氧運動、抗阻訓練等），運動過程中應防止跌倒，警惕運動過程中及運動后低血糖，一旦發現應及時處理。（B）生活方式干預是老年糖尿病的基礎治療。所有的老年糖尿病患者均應接受生活方式干預。對于一部分健康狀態良好（Group1）、血糖水平升高不明顯的老年糖尿病患者，單純的生活方式干預即可達到預期血糖控制。一、營養治療營養治療是糖尿病治療的基礎，應貫穿于糖尿病治療的全程。營養治療對于實現血糖、血壓、血脂控制目標，維持目標體重，以及預防或延緩糖尿病并發癥均具有重要作用。首先應對老年糖尿病患者的營養狀態進行評估，采用營養風險篩查評分2002、微型營養評價簡表等營養篩查工具確認患者營養風險。老年患者出現營養不良，可能引發住院日延長、醫療支出增加以及再住院率增加等一系列問題。早期識別并管理營養不良，有助于阻止及延緩并發癥的發生發展。老年人改變長久生活中形成的飲食習慣較為困難，可基于固有的飲食習慣，結合其改變飲食結構的意愿強烈程度、健康食物的獲取能力等做適當調整，制定考慮代謝控制目標、總熱量、營養質量等因素的個體化營養治療方案。營養治療方案應與患者的整體生活方式相協調，包括其運動情況以及用藥情況等。老年糖尿病患者肌肉含量較低，足夠的能量攝入可避免肌肉蛋白分解，應適度增加蛋白質攝入［30］

，以富含亮氨酸等支鏈氨基酸的優質蛋白質攝入為主（如乳清蛋白）。健康的老年人需每日攝入蛋白質1.0~1.3g/kg，合并急慢性疾病的老年患者需每日攝入蛋白質1.2~1.5g/kg，而合并肌少癥或嚴重營養不良的老年人每日至少攝入蛋白質1.5g/kg［31］

。除動物蛋白外，也可選擇優質的植物蛋白［32］

。碳水化合物是中國老年糖尿病患者主要的能量來源，監測碳水化合物的攝入量是實現血糖目標的重要手段，但老年糖尿病患者的最佳碳水化合物攝入量尚無定論。進食碳水化合物同時攝入富含膳食纖維的食物可以延緩血糖升高，減少血糖波動，改善血脂水平。膳食纖維增加飽腹感、延緩胃排空，胃輕癱和胃腸功能紊亂的老年患者避免過量攝入。應關注患者進食碳水化合物、蛋白質與蔬菜的順序，延后進食碳水化合物時間有助于降低患者的餐后血糖增幅［33］

。對于長期食物攝入不均衡的老年糖尿病患者應注意補充維生素和礦物質。老年糖尿病患者與非糖尿病人群相比，營養不良發生風險更高［34］

，更易發生肌少癥和衰弱。應避免過度限制能量攝入，強調合理膳食、均衡營養，警惕老年糖尿病合并營養不良，定期營養篩查確認患者營養風險，盡早發現并干預，有利于改善患者臨床預后。二、運動治療運動是預防和治療老年糖尿病的有效方法之一［3536］

，以規律運動為主的生活方式干預可以改善糖尿病患者的胰島素抵抗［37］

。老年患者常伴有多種影響運動的慢性疾病，如合并骨關節病變的患者步行能力下降，合并腦血管病變、周圍神經病變或嚴重肌少癥的患者易發生跌倒。老年糖尿病患者開始運動治療前需要根據病史、家族史、身體活動水平以及相關的醫學檢查結果等進行運動前健康篩查，通過心肺耐力、身體成分、肌肉力量和肌肉耐力、柔韌性以及平衡能力等多項測試對老年患者的運動能力進行評估，為運動治療方案的制定提供依據。老年患者常需要服用多種藥物，應指導患者合理安排服藥時間和運動時間的間隔，并評估運動對藥物代謝的影響，避免運動相關低血糖、低血壓等事件的發生。低血糖事件可能發生在運動過程中，也可能在運動后出現延遲性低血糖，需加強運動前、后和運動中的血糖監測，運動過程中、運動后或增加運動量時須注意觀察患者有無頭暈、心悸、乏力、手抖、出冷汗等低血糖癥狀，一旦發生，立即停止運動并及時處理。若糖尿病患者合并心臟疾病，應按照心臟疾病的運動指導方案進行運動。老年糖尿病患者首選的運動是中等強度的有氧運動，運動能力較差者，可選用低強度有氧運動。低、中等強度有氧運動對于絕大多數老年糖尿病患者是安全的，具體形式包括快走、健身舞、韻律操、騎自行車、水中運動等。運動強度通常可通過主觀用力感覺來評價，在中等強度運動中常感覺心跳加快、微微出汗、輕微疲勞感，也可以是運動中能說出完整句子，但不能唱歌。每周運動5~7d，最好每天都運動，運動的最佳時段是餐后1h，每餐餐后運動20min左右。若在餐前運動，應根據血糖水平適當攝入碳水化合物后再進行運動。抗阻訓練同樣適用于老年人群。肌肉發力抵抗阻力產生運動的過程都稱作抗阻訓練。抗阻運動訓練可提高老年T2DM患者的力量、骨密度、瘦體重和胰島素敏感性，并改善HbA

1c

、血壓和血脂水平［3839］

。可通過啞鈴、彈力帶等器械進行抗阻訓練，也可以采用自身重量練習（如俯臥撐、立臥撐、蹲起、舉腿、肱二頭肌彎舉、提踵等）。每周運動2~3次，每次進行1~3組運動，每組/每個動作重復10~15次。老年糖尿病患者常伴有平衡能力下降等問題，加強柔韌性和平衡能力訓練可以增強人體的協調性和平衡能力，從而降低老年糖尿病患者跌倒風險［40］

，增加運動的依從性。交替性單腳站立、走直線都是增強平衡能力的有效方法，太極拳、八段錦、五禽戲和瑜伽也可以提高協調性及平衡能力。一項Meta分析發現太極拳對改善老年T2DM患者的單腿站立能力具有積極效果，并改善血糖水平［41］

。每周至少進行2~3次平衡訓練。有氧運動、抗阻訓練以及平衡練習對老年糖尿病患者均有不同層面的獲益。基于現有的證據建議老年人進行多種方式的運動，包括有氧、抗阻、柔韌性和平衡訓練，通過結構化的運動處方和隨機活動的結合來改善健康狀態［4243］

。老年糖尿病患者可根據自身情況增加日常生活中的身體活動（如低強度的家務勞動、庭院活動等），減少靜坐時間，每坐30min應起身活動1~5min。第八章老年2型糖尿病患者的降糖藥物及治療路徑要點提示：1.結合老年2型糖尿病（T2DM）患者健康狀態分層和血糖目標制定降糖方案。（B）2.

以患者為中心，充分考慮老年患者心臟功能、肝腎功能、并發癥與合并癥、低血糖風險、衰弱狀態、體重、患者與家屬意愿等多方面因素，制定高度個體化的降糖方案。（A）3.生活方式干預是老年T2DM治療的基礎，單純生活方式干預血糖不達標時進行藥物治療。（A）4.老年T2DM患者應選擇安全、簡便的降糖方案。（A）5.合并動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素的老年T2DM患者，應首選有ASCVD獲益證據的鈉葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）或胰高糖素樣肽1受體激動劑（GLP1RA）。（A）6.合并心力衰竭或慢性腎臟病（CKD）的老年T2DM患者，應首選SGLT2i；合并CKD的老年T2DM患者，若患者無法耐受SGLT2i，也可選擇有CKD獲益證據的GLP1RA。（A）7.老年T2DM患者的胰島素治療強調“去強化”。（B）結合患者健康狀態綜合評估結果以及相應的血糖控制目標，經過生活方式干預后血糖仍不達標的老年T2DM患者應盡早進行藥物治療。藥物治療的原則包括：（1）優先選擇低血糖風險較低的藥物；（2）選擇簡便、依從性高的藥物，降低多重用藥風險；（3）權衡獲益風險比，避免過度治療；（4）關注肝腎功能、心臟功能、并發癥及合并癥等因素；（5）不推薦衰弱的老年患者使用低血糖風險高、明顯降低體重的藥物。一、二甲雙胍二甲雙胍是國內外多個指南和（或）共識推薦的老年T2DM患者的一線降糖藥物之一，是老年T2DM患者的一級推薦降糖藥物。估算的腎小球濾過率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）是能否使用以及是否減量的決定性因素。胃腸道反應與體重下降限制了二甲雙胍在部分老年患者中的使用，對于老年患者應從小劑量起始（500mg/d），逐漸增加劑量，最大劑量不應超過2550mg/d。使用緩釋劑型或腸溶劑型有可能減輕胃腸道反應，且緩釋劑型服藥次數減少［44］

。若老年患者已出現腎功能不全，需定期監測腎功能，并根據腎功能調整二甲雙胍劑量［45］

。對于eGFR為45~59ml·min

-1·（1.73m

2

）-1的老年患者應考慮減量，當eGFR<45ml·min

-1

·（1.73m

2

）-1

時應考慮停藥

［45］。重度感染、外傷以及存在可造成組織缺氧疾病［如失代償性心力衰竭（heartfailure，HF）、呼吸衰竭等］的老年患者禁用二甲雙胍。eGFR≥60ml·min

-1

·（1.73m

2

）-1

的患者使用含碘對比劑檢查當天應停用二甲雙胍，在檢查完至少48h且復查腎功能無惡化后可繼續用藥；若患者eGFR為45~59ml·min

-1

·（1.73m

2

）-1

，需在接受含碘對比劑及全身麻醉術前48h停藥，之后仍需要停藥48~72h，復查腎功能無惡化后可繼續用藥［45］

。二甲雙胍會增加老年糖尿病患者維生素B

12

缺乏的風險［46］

，需在用藥后定期監測維生素B

12

水平。二、磺脲類常用的磺脲類藥物主要有格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲。磺脲類藥物降糖療效明確，但易致低血糖及體重增加，長效磺脲類藥物上述不良反應更常見，老年患者應慎用［47］

，短效類藥物以及藥物濃度平穩的緩釋、控釋劑型可在權衡其獲益和風險后選用。磺脲類藥物是老年T2DM患者的三級推薦降糖藥物。該類藥物與經CYP2C9和CYP2C19等肝臟P450酶代謝藥物（如他汀類、抗菌藥物、部分心血管藥物及質子泵抑制劑等）合用時，應警惕低血糖事件［48］

及其他不良反應。格列喹酮血漿半衰期1.5h，僅5%代謝產物經腎臟排泄，輕中度腎功能不全的老年T2DM患者選擇磺脲類藥物時應選擇格列喹酮。三、格列奈類格列奈類藥物主要有瑞格列奈、那格列奈。格列奈類藥物降糖效果與磺脲類藥物相近，體重增加的風險相似，而低血糖風險較低［49］

，是老年T2DM患者的二級推薦降糖藥物。該類藥物需餐前15min內服用，對患者用藥依從性要求較高。格列奈類藥物主要經肝臟代謝，輕中度腎損害的老年患者使用那格列奈無需調整劑量，腎功能不全的老年患者使用瑞格列奈無需調整起始劑量。四、α糖苷酶抑制劑α糖苷酶抑制劑主要有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。α糖苷酶抑制劑通過抑制小腸α糖苷酶活性，延緩碳水化合物的分解、吸收，從而降低餐后血糖。適用于高碳水化合物飲食結構和餐后血糖升高的糖尿病患者。該類藥物的常見不良反應包括腹脹、腹瀉、排氣增多等胃腸道反應，一定程度上影響了其在老年人群中的應用［50］

。α糖苷酶抑制劑是老年T2DM患者的二級推薦降糖藥物。應小劑量起始，逐漸增加劑量。該類藥物單獨使用低血糖風險較低，若出現低血糖應使用葡萄糖升糖，食用淀粉等碳水化合物升糖效果差。五、噻唑烷二酮類噻唑烷二酮（thiazolidinedione，TZD）類是胰島素增敏劑，通過增加骨骼肌、肝臟及脂肪組織對胰島素的敏感性發揮降糖作用。目前常用的TZD有羅格列酮、吡格列酮。單獨使用時不易誘發低血糖，但與胰島素或胰島素促泌劑聯用時可增加患者低血糖風險［49］

。該類藥物是老年T2DM患者的三級推薦降糖藥物。研究顯示，吡格列酮可以降低大血管事件高風險的T2DM患者的全因死亡率、非致死性心肌梗死和卒中的復合終點事件風險［51］

，Meta分析結果顯示，吡格列酮可降低合并胰島素抵抗、糖尿病前期及糖尿病的缺血性卒中和短暫性腦缺血發作患者卒中復發風險［52］

。回顧性隊列研究顯示，使用吡格列酮可能降低老年T2DM患者主要心腦血管事件及癡呆的發生風險［53］

。存在嚴重胰島素抵抗的老年T2DM患者可考慮選用該類藥物，但該類藥物可能導致患者體重增加、水腫、骨折和HF的風險增加［54］

，使用胰島素及有充血性HF、骨質疏松、跌倒或骨折風險的老年T2DM患者應謹慎使用該類藥物，低劑量TZD聯合其他降糖藥物治療可能會減弱其不良反應［47，5556］

。六、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（dipeptidylpeptidaseⅣ

inhibitor，DPP4i）是近年來國內外指南和（或）共識推薦的老年T2DM患者一線降糖藥之一。該類藥物通過抑制二肽基肽酶Ⅳ活性提高內源性胰高糖素樣肽1（glucagonlikepeptide1，GLP1）的水平，葡萄糖濃度依賴性地促進內源性胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌，降低血糖［57］

。目前在國內上市的DPP4i有西格列汀、維格列汀、沙格列汀、阿格列汀、利格列汀、曲格列汀、瑞格列汀和替格列汀，其中多數DPP4i為日制劑（維格列汀每日兩次），曲格列汀為周制劑。該類藥物單獨應用時一般不出現低血糖，對體重影響中性，胃腸道反應少［58］

，較適用于老年患者［59］

。老年患者在穩定基礎胰島素治療的基礎上加用利格列汀可以改善血糖控制，提升老年患者安全達標比例［60］

。DPP4i是老年T2DM患者的一級推薦降糖藥物。西格列汀、利格列汀和沙格列汀的心血管結局試驗（cardiovascularoutcometrial，CVOT）老年亞組結果顯示，不增加老年患者的3P或4P主要心血管不良事件（majoradversecardiovascularevent，MACE）的發生風險［6163］

。利格列汀不增加老年患者腎臟復合結局（因腎病死亡、進展為終末期腎病或持續eGFR下降≥40%）的風險［62］

，但沙格列汀會增加患者因HF住院的風險［63］

。利格列汀在肝功能不全、沙格列汀在肝功能受損的患者中應用時無需調整藥物劑量，西格列汀對輕中度肝功能不全的患者無需調整劑量，阿格列汀慎用于肝病患者，維格列汀禁用于肝功能異常（血清丙氨酸氨基轉移酶或天冬氨酸氨基轉移酶超過正常值上限3倍或持續升高）的患者。利格列汀、替格列汀可用于任何腎功能狀態的老年患者，無需調整藥物劑量，其余DPP4i需根據腎功能調整劑量或停用。若懷疑患者出現胰腺炎，應停止使用本類藥物。七、鈉葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑鈉葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（sodiumglucosecotransporter2inhibitor，SGLT2i）通過抑制近端腎小管鈉葡萄糖共轉運蛋白2的活性增加尿葡萄糖排泄，從而達到降糖作用［64］

。我國目前批準臨床使用的SGLT2i包括達格列凈、恩格列凈、卡格列凈、艾托格列凈和恒格列凈。該類藥物對老年患者有效且耐受性可［65］

。由于其降糖機制并不依賴胰島素［66］

，因此極少發生低血糖

［6770］

。SGLT2i還有減重的作用，特別是減少內臟脂肪［71］

。EMPAELDERLY研究顯示，恩格列凈可在不影響老年患者肌肉量與體能的情況下降低體重［72］

。SGLT2i具有明確的心血管及腎臟獲益，Meta分析結果顯示，SGLT2i能夠降低患者3PMACE、因HF住院及腎臟結局風險，且在老年和非老年患者中均一致［73］

，是老年T2DM患者的一級推薦降糖藥物，推薦作為合并ASCVD或高危因素、HF及慢性腎臟病（chronickidneydisease，CKD）的老年患者首選用藥。恩格列凈和卡格列凈的CVOT顯示其可降低T2DM患者3PMACE風險，老年亞組結果與總人群相似［7475］

。達格列凈、恩格列凈的CVOT顯示其能夠降低T2DM患者的HF住院風險，老年亞組結果與總人群相似［74，76］

。卡格列凈的腎臟結局試驗（renaloutcometrial，ROT）顯示可降低患者心血管死亡或HF住院風險［77］

，老年亞組結果與總體人群具有一致性。達格列凈、恩格列凈的CVOT均顯示可改善患者腎臟結局［7879］

，老年亞組結果顯示，達格列凈對心腎復合結局和恩格列凈對腎臟結局的改善與總體人群一致，卡格列凈的ROT證實其可改善患者腎臟結局，老年亞組結果與總體人群一致［7476］

。EMPAKIDNEY研究結果顯示，恩格列凈可降低CKD患者（合并/不合并T2DM）腎病進展或心血管死亡發生風險［80］

。DAPACKD研究顯示，達格列凈可降低CKD患者（合并/不合并T2DM）腎功能惡化、終末期腎病、因腎病或心血管死亡風險，老年亞組中觀察到與總體人群相似的效應［8182］

。EMPERORReduced和EMPERORPreserved研究顯示，恩格列凈能夠降低全射血分數的HF患者（合并/不合并T2DM）心血管死亡及HF住院復合終點風險，老年亞組中觀察到與總體人群相似的效應［8385］

。DAPAHF和DELIVER研究顯示，達格列凈能夠降低全射血分數的HF患者（合并/不合并T2DM）心血管死亡、HF住院或因HF緊急就診的復合終點發生風險，在老年亞組中結果與總體人群一致［8688］

。艾托格列凈的CVOT顯示其不增加3PMACE風險與心血管死亡風險，可降低HF住院風險，且老年亞組中結果與總體人群一致［89］

。恒格列凈在T2DM患者中開展的其對心功能及尿白蛋白影響的實效性研究正在進行中。SGLT2i常見的不良反應為泌尿生殖系統感染、血容量減少等，上市后臨床監測中也發現有酮癥酸中毒的報告，老年患者使用時風險有可能更高［90］

。此外，SGLT2i具有降低血壓、減輕體重的作用，應用此類藥物應關注患者的血壓，避免出現低血壓，衰弱患者應用此類藥物應慎重。eGFR<45ml·min

-1

·（1.73m

2

）-1

不建議使用卡格列凈、艾托格列凈；eGFR<30ml·min

-1

·（1.73m

2

）-1

不建議使用恒格列凈，禁用卡格列凈和艾托格列凈；eGFR<25ml·min

-1

·（1.73m

2

）-1

不建議起始使用達格列凈；eGFR<20ml·min

-1

·（1.73m

2

）-1

不建議起始使用恩格列凈，若已經使用恩格列凈、達格列凈，除非患者無法耐受或需要腎臟替代治療，不建議停用［91］

。由于該類藥物的降糖機制為增加尿糖排泄，因此當以降糖為目的時，eGFR<45ml·min

-1

·（1.73m

2

）-1

不建議使用達格列凈，eGFR<30ml·min

-1

·（1.73m

2

）-1

不推薦使用恩格列凈。八、胰高糖素樣肽1受體激動劑胰高糖素樣肽1受體激動劑（glucagonlike

peptide1receptoragonist，GLP1RA）通過與GLP1受體結合發揮作用，以葡萄糖濃度依賴的方式促進胰島素分泌和抑制胰高糖素分泌降低血糖，并能延緩胃排空，抑制食欲中樞、減少進食量，兼具減輕體重、降低血壓和調脂的作用［9294］

，且單獨應用GLP1RA時低血糖發生風險低。GLP1RA在老年人群（>65歲）中的安全性和有效性與成人相似［9597］

。目前國內上市的GLP1RA有艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽、度拉糖肽、貝那魯肽、洛塞那肽和司美格魯肽，均需皮下注射。利拉魯肽每日注射一次，可在任意時間注射。利司那肽每日注射一次，可在任意一餐前注射。艾塞那肽周制劑、洛塞那肽、度拉糖肽、司美格魯肽每周注射一次，且無時間限制。GLP1RA靈活的給藥方式提高了老年糖尿病患者用藥的依從性，周制劑的用藥依從性更高。部分GLP1RA具有明確的心血管獲益，Meta分析顯示，該類藥物能夠顯著降低3PMACE、心血管死亡、卒中風險，效應在老年和非老年人群一致［73］

。GLP1RA還能降低患者不良腎臟結局風險，其作用主要由減少尿白蛋白排泄量所驅動［98］

。推薦GLP1RA作為合并ASCVD或高危因素的老年患者首選用藥，老年患者合并CKD若無法耐受SGLT2i也可優選GLP1RA。GLP1RA是一般老年T2DM患者的二級推薦降糖藥物，但對合并ASCVD或高危因素的患者是一級推薦降糖藥物。度拉糖肽顯著降低既往有心血管事件或高風險因素的T2DM患者3PMACE，在ASCVD高風險的T2DM患者中有一級預防證據，且在基線異質性分析中，≥66歲與<66歲患者結果一致［99］

。利拉魯肽顯著降低合并心血管疾病高危的T2DM患者3PMACE［100］

。司美格魯肽能夠顯著降低合并心血管疾病、慢性HF、CKD、年齡>60歲或心血管高危因素的T2DM患者的3PMACE風險，且在基線異質性分析中，≥65歲與<65歲患者結果一致［101］

。利司那肽和艾塞那肽的CVOT顯示其不增加MACE風險［102103］

。艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽、度拉糖肽和司美格魯肽的CVOT次要研究終點或腎臟結局探索性分析均顯示出可降低T2DM患者腎臟復合結局發生風險，降低尿白蛋白排泄量［99103］

。一些研究也探索了SGLT2i和GLP1RA聯用的臨床獲益。Meta分析顯示，相較于單藥治療，兩類藥物聯合治療血糖、血壓、血脂改善更顯著［104］

。回顧性隊列研究發現，相較于單藥治療，SGLT2i和GLP1RA聯合治療似乎心血管獲益更大、全因死亡降低更明顯［105］

。暫缺乏老年人群上述兩類藥物聯合治療的高質量臨床獲益證據。推薦選擇簡便的、有降糖以外獲益的GLP1RA［106］

。GLP1RA主要的不良反應為惡心、嘔吐、腹瀉、食欲減退等胃腸道不良反應，且有延緩胃排空的作用，需警惕誘發或加重老年T2DM患者的營養不良、肌少癥以及衰弱。此外，有研究者觀察到使用GLP1RA后患者腸梗阻、胃輕癱和胰腺炎等不良反應風險增加［107］

，對于老年患者需要評估其潛在風險，權衡獲益風險比。九、胰島素老年T2DM患者在生活方式干預和非胰島素治療的基礎上，如血糖控制仍未達標，可加用胰島素治療。在起始胰島素治療前，需要充分考慮老年T2DM患者的整體健康狀態、血糖升高的特點和低血糖風險等因素，權衡患者獲益風險比，個體化選擇治療方案。起始胰島素治療時，首選基礎胰島素、雙胰島素或基礎胰島素/GLP1RA復方制劑，此方案用藥方便、依從性高，適用于多數老年患者［47］

。選擇基礎胰島素時，應選擇血藥濃度較平穩的劑型（如甘精胰島素U100、德谷胰島素、甘精胰島素U300），并在早上注射，以減少低血糖（尤其是夜間低血糖）的發生風險。可根據體重計算起始劑量，通常設定為每日0.1~0.3U/kg［108］

，HbA

1c

>8.0%者，可考慮每日0.2~0.3U/kg起始基礎胰島素［109］

，根據空腹血糖水平，每3~5天調整一次劑量，直至空腹血糖達到預定目標。如空腹血糖達標，HbA

1c

仍不達標時，應重點關注餐后血糖，必要時可添加餐時胰島素［2］

。基礎胰島素聯合餐時胰島素（3次/d）較符合人體生理胰島素分泌模式，但復雜的給藥方案會降低患者長期治療的依從性，且不適用于健康狀態差（Group3）、預期壽命短的老年患者。雙胰島素每日注射1~2次，與多次胰島素注射療效相當，注射次數少，患者用藥依從性較高［110］

，并在老年糖尿病患者中具有與非老年患者相似的藥代動力學、療效和安全性［111113］

。預混人胰島素或預混胰島素類似物相較于基礎胰島素聯合餐時胰島素的方案注射次數少，但在老年患者中，尤其是長病程、自身胰島功能較差、進餐不規律的患者中，可能增加低血糖風險［114］

。老年糖尿病患者HbA

1c

>10.0%，或伴有高血糖癥狀（如煩渴、多尿），或有分解代謝證據（如體重降低），或嚴重高血糖（空腹血糖>16.7mmol/L）時，根據患者的健康狀態及治療目標，可采用短期胰島素治療。除自身胰島功能衰竭外，老年糖尿病患者經短期胰島素治療血糖控制平穩、高糖毒性解除后應及時減少胰島素注射次數并優化與簡化降糖方案［115］

。在老年糖尿病患者中，胰島素治療方案應強調“去強化”。對于已應用胰島素的老年糖尿病患者，應評估胰島素治療是否是必需的，以及是否可以簡化胰島素治療方案。高齡、預期壽命短或健康狀態差（Group3）的老年糖尿病患者不建議多針胰島素治療。相較于多針胰島素治療，基礎胰島素與GLP1RA固定復方制劑、雙胰島素、基礎胰島素聯合口服降糖藥均可減少注射次數，簡化方案。非胰島素治療可將血糖控制達標的老年糖尿病患者，應逐步將胰島素進行減停。必須聯用胰島素才能將血糖控制滿意的老年糖尿病患者，應盡量簡化胰島素方案，需考慮下列幾點：（1）盡量減少注射次數；（2）采用長效或超長效胰島素類似物控制空腹及餐前血糖滿意后，在餐后血糖不達標時考慮加用餐時胰島素；在無禁忌證的情況，也可考慮換用基礎胰島素與GLP1RA固定復方制劑、雙胰島素或基礎胰島素聯合DPP4i［60，113，116117］

；（3）嘗試將預混胰島素轉換為基礎胰島素，以簡化方案并減少低血糖風險。十、固定復方制劑隨著T2DM的病情進展，降糖治療常需要聯合用藥。固定劑量復方制劑（fixeddosecombination，FDC）和固定比例復方制劑（fixedratiocombination，FRC）是將兩種或更多活性物質以固定劑量/固定比例組合而制成的復方制劑，可作為聯合用藥的一種重要選擇。FDC和FRC具有覆蓋多種病理生理機制、簡化治療方案、減輕用藥負擔等多方面優勢［118］

，有助于提高老年患者治療依從性與滿意度。固定復方制劑的臨床優勢與局限性取決于各單方成分，臨床應用時仍需結合老年患者特征綜合考量。我國上市的固定復方制劑包括以二甲雙胍為基礎的FDC、基礎胰島素和GLP1RA的FRC。一些固定復方制劑也在老年人群中開展了相關研究。GIFT研究顯示，自由聯合二甲雙胍與DPP4i方案轉換為二甲雙胍與DPP4i的FDC可改善血糖控制，且在老年患者中血糖改善更為顯著，這與改善了患者依從性有關［119］

。LixiLan系列研究和DUAL系列研究分別驗證了甘精胰島素利司那肽FRC與德谷胰島素利拉魯肽FRC對T2DM患者的有效性與安全性，結果顯示上述FRC可改善口服降糖藥、基礎胰島素或GLP1RA治療血糖控制不佳患者的血糖［120125］

，且LixiLanL/O研究事后分析及多項DUAL系列研究事后分析顯示，相較于各自單組分治療，甘精胰島素利司那肽FRC與德谷胰島素利拉魯肽FRC對老年患者有效，安全性好且可耐受［116117，126］

。十一、降糖藥物新進展近年來，國內有兩類全新作用機制的降糖藥物獲批上市用于T2DM治療，包括過氧化物酶體增殖物激活受體（peroxisomeproliferatorsactivated

receptor，PPAR）泛激動劑和葡萄糖激酶激活劑（glucokinaseactivator，GKA）。PPAR泛激動劑代表藥物為西格列他鈉，是新一代的非TZD類胰島素增敏劑，能夠同時激活PPARα、γ和δ亞型受體，提高胰島素敏感性從而降低血糖［127］

。GKA代表藥物為多格列艾汀，可以通過葡萄糖依賴的方式調節葡萄糖激酶活性，改善血糖調節穩態，發揮降糖作用［128］

。目前，上述兩類藥物在老年糖尿病人群中應用的數據有限，在老年T2DM患者中的療效及安全性數據有待進一步積累。十二、治療路徑根據老年患者健康狀態選擇治療藥物，對于健康狀態綜合評估結果為良好（Group1）和中等（Group2）的老年患者需要根據患者是否合并ASCVD或高危因素、HF及CKD，制定個體化降糖方案，可供參考的方案包括：不合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰島素治療路徑圖（圖1）；合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰島素治療路徑圖（圖2）。老年T2DM患者的胰島素治療路徑圖與老年T2DM患者短期胰島素治療路徑見圖3，4。當單藥治療3個月以上仍血糖控制不佳時，應聯合不同機制的藥物進行治療，但應注意盡量避免低血糖及其他不良反應風險疊加的藥物聯用。經過規范的非胰島素治療無法達到血糖控制目標的老年患者應及時啟動胰島素治療，使用胰島素治療方案應加強患者低血糖防治及胰島素注射方法宣教，以減少低血糖的發生和胰島素注射相關的不良反應。圖1

不合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰島素治療路徑圖圖2

合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰島素治療路徑圖圖3

老年T2DM患者的胰島素治療路徑圖圖4

老年T2DM患者短期胰島素治療路徑圖健康狀態綜合評估結果為差（Group3）的患者（包括臨終前狀態的患者），不建議依據上述路徑進行方案選擇，而應基于重要臟器功能、藥物治療反應、低血糖風險等，制定相對寬松的血糖控制目標，以不發生低血糖和嚴重高血糖為基本原則。要尊重患者及家屬的意愿，選擇合適的降糖方案，應用不易引起低血糖的口服藥和（或）長效（超長效）基礎胰島素（如甘精胰島素U100、德谷胰島素、甘精胰島素U300等）較使用一日多次速效胰島素或預混胰島素更為安全，劑量也更容易調整，不推薦使用低血糖風險高、減輕體重的藥物。第九章老年糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病或危險因素的綜合管理要點提示：1.老年糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素時，降糖藥物應優選具有心血管保護作用的胰高糖素樣肽1受體激動劑（GLP1RA）或鈉葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）。（A）2.

老年糖尿病患者收縮壓控制目標為130mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下，以降低心血管疾病風險，但應警惕低血壓風險。（B）3.降壓藥物首選血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類，不建議兩者聯合用藥，鈣通道阻滯劑、利尿劑、β受體阻滯劑可作為與ACEI或ARB類聯用的備選藥物。（A）4.他汀類藥物可降低老年糖尿病患者的心血管事件風險，建議老年糖尿病患者加用他汀治療，但尚缺乏老年糖尿病患者最佳血脂控制目標的高質量循證醫學證據。此外，需關注他汀治療后可能出現的不良反應。（B）5.老年糖尿病患者不建議常規應用阿司匹林進行ASCVD的一級預防，建議低劑量（75~150mg/d）阿司匹林用于ASCVD的二級預防。（A）6.鼓勵老年糖尿病患者積極戒煙以降低ASCVD風險。（A）7.老年糖尿病患者的體重管理應兼顧體重指數和身體成分。（B）ASCVD包括動脈粥樣硬化所導致的冠心病、腦血管疾病和外周血管疾病，是T2DM患者主要的致殘和致死原因［129］

。T2DM患者心血管疾病的風險是非糖尿病患者的2倍以上［130］

。臨床上應積極地篩查和治療心血管疾病危險因素，對于合并心血管疾病或高危因素的老年糖尿病患者，應優先選擇對心血管具有保護作用的降糖藥物，包括具有循證醫學證據的GLP1RA或SGLT2i。年齡本身即是ASCVD的危險因素，在非糖尿病的老年人中，ASCVD也是導致殘疾和死亡的重要原因。吸煙、肥胖和超重、高血壓、血脂異常等均為老年糖尿病患者發生ASCVD的重要危險因素。絕大多數老年糖尿病患者表現為多種心血管危險因素和（或）心血管疾病及腎臟疾病同時存在。然而，老年人本身的異質性明顯，且臨床研究傾向排除高齡、身體狀態不佳的老年糖尿病患者，導致老年糖尿病患者的相關數據有限，ASCVD的危險因素管理在老年糖尿病患者中尚未形成廣泛共識。一、篩查及評估大血管并發癥在糖尿病診斷前可能已經進展了多年，這導致ASCVD的管理更加棘手。因此，主動篩查ASCVD及其危險因素極為重要。建議患者每次就診時進行血壓監測，至少每年進行一次ASCVD危險因素的系統評估，包括超重和肥胖、高血壓、血脂異常、吸煙、早發冠心病家族史、CKD以及蛋白尿等，對合并上述ASCVD危險因素的老年糖尿病患者，應積極進行頸動脈和下肢動脈超聲評估，判斷是否存在外周血管病變，以早期識別危險因素并進行干預。二、心血管危險因素管理（一）高血壓相對于非老年糖尿病患者，老年糖尿病患者罹患高血壓的風險更高。高血壓是心血管疾病的獨立危險因素，在控制其他危險因素后，收縮壓每升高10mmHg（1mmHg=0.133kPa），缺血性心臟病和缺血性腦卒中的相對發病風險增加30%［131］

，降壓治療能夠降低糖尿病患者心血管事件的發生風險及死亡風險［132］

。在老年患者中，降壓治療的獲益也已被臨床研究充分證實［133］

。1.控制目標：目前尚缺乏針對老年糖尿病患者的血壓控制目標的研究。需要強調的是，老年糖尿病患者的血壓目標應綜合考慮風險獲益比后進行個體化治療。ACCORDBP研究發現，T2DM中強化降壓（收縮壓目標<120mmHg）相較于標準降壓（收縮壓目標<140mmHg）并不能降低主要復合終點（非致死性心肌梗死、非致死性卒中和心血管死亡），卻增加低血壓、高鉀血癥等不良反應風險［134］

。2021年發表的來自中國的STEP研究結果顯示，與標準降壓組（收縮壓目標130~150mmHg）相比，強化降壓（收縮壓目標110~130mmHg）可使老年患者MACE風險降低26%，除低血壓風險增加以外，未增加頭暈、骨折等不良反應風險。在這個研究中，強化降壓組和標準降壓組中分別18.9%和19.4%的患者為老年糖尿病（60~80歲）［135］

。建議健康狀態良好同時年齡<80歲的老年糖尿病患者收縮壓控制目標為130mmHg以下，以降低心血管疾病風險［136］

，但需密切監測血壓，以防出現體位性低血壓、餐后低血壓、舒張壓過低等情況。不建議將收縮壓<120mmHg作為老年糖尿病患者的控制目標［137］

。對于年齡≥80歲、預期壽命短或健康狀態差（Group3）的患者可適當放寬收縮壓控制目標至<150mmHg［2］

。2.藥物選擇：血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI）顯著減少糖尿病患者的MACE、心血管死亡和全因死亡［138］

，在老年糖尿病患者中，ACEI也可以減少心血管死亡［139］

。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensinⅡreceptorblocker，ARB）在糖尿病患者中具有相似效果［140］

，在老年人中，ARB顯著減少腦卒中

［141］

。推薦將ACEI或ARB作為老年糖尿病患者控制血壓的一線用藥［2］

，但不建議兩類藥物聯合應用

［140］

，以避免高鉀血癥和急性腎損傷［141］

。在應用過程中密切監測血鉀、肌酐水平。如使用ACEI或ARB單藥血壓控制不佳，可考慮加用鈣通道阻滯劑、噻嗪類利尿劑或β受體阻滯劑協同降壓［2］

。（二）血脂異常老年糖尿病患者常合并血脂異常，導致ASCVD的發生風險增加。老年糖尿病患者中降脂治療的循證醫學證據有限，基于專家共識的建議，老年糖尿病患者的低密度脂蛋白膽固醇（lowdensitylipoproteincholesterol，LDLC）控制在2.6mmol/L以下［142143］

，合并ASCVD的老年糖尿病患者LDLC控制在1.8mmol/L以下［142143］

，對于年齡≥80歲、預期壽命短或健康狀態差（Group3）的患者建議適當放寬LDLC目標。他汀類藥物治療有助于降低老年患者心血管事件［144145］

和全因死亡風險［145146］

。HPSDIM研究、CARDS研究等均提示他汀類藥物可降低老年糖尿病患者的心血管事件風險［147148］

。但針對80歲以上老年糖尿病患者的證據缺乏。IMPROVEIT研究顯示，依折麥布聯合辛伐他汀可使急性冠脈綜合征患者的缺血性腦卒中風險降低24%［149］

，合并糖尿病或其他危險因素時，獲益更顯著［150］

。推薦老年糖尿病患者應用他汀類藥物以減少心血管事件和全因死亡。如果單用他汀類藥物效果欠佳，可考慮謹慎加用依折麥布或PCSK9抑制劑作為聯合用藥［2，142143］

。老年糖尿病患者甘油三酯>5.65mmol/L時，可應用非諾貝特，以降低胰腺炎風險，但需警惕與他汀類藥物聯用時增加不良反應的風險。鑒于老年糖尿病患者常合并多種疾病并服用多種藥物，應密切關注他汀類藥物的安全性及其與其他藥物的相互作用，監測肝功能和肌酸激酶變化。（三）抗血小板治療阿司匹林抗血小板治療獲益和風險的權衡取決于出血風險、基礎心血管疾病發病風險、阿司匹林治療依從性以及年齡4個方面。盡管阿司匹林一級預防減少了糖尿病患者心血管事件的發生，但卻增加了出血事件風險，而年齡越大的患者出血風險越高。ASPREE研究顯示，在年齡≥70歲具有一定心血管疾病風險的人群中，應用阿司匹林不降低心血管疾病發生率，但卻增加出血風險［151］

。新近的Meta分析顯示出了相似結果［152］

。目前尚無充足的證據支持在老年糖尿病患者中應用阿司匹林進行一級預防利大于弊，不建議老年糖尿病患者常規應用阿司匹林進行心血管疾病事件的一級預防。推薦合并ASCVD的老年糖尿病患者應用低劑量阿司匹林（75~150mg/d）作為二級預防［2］

。但在年齡≥80歲、預期壽命短和健康狀態差（Group3）的患者中需個體化考慮。阿司匹林最常見的不良事件為消化道出血，應用前需充分評估出血風險。出血風險因素包括：阿司匹林劑量大、應用時間長、嚴重肝功能不全、腎功能不全、消化道潰瘍、出血性疾病、血小板減少、應用非甾體類抗炎藥、血壓控制不佳等。應用后需對患者及其家屬進行充分宣教，以便及時識別可能的出血風險。聯合應用質子泵抑制劑可能有助于降低消化道出血風險。（四）戒煙吸煙增加冠心病、腦卒中等疾病的發病和死亡風險，并呈劑量反應關系［153154］

。被動吸煙也可以增加心血管疾病風險［155156］

。在老年人中，吸煙仍是心血管疾病重要的獨立危險因素之一，戒煙有利于降低心血管疾病風險［157］

，任何年齡的老年人戒煙均可獲益。因此，應積極鼓勵老年糖尿病患者戒煙。（五）體重管理肥胖與多種心血管疾病相關，可以直接或間接增加心血管疾病的發病率和死亡率。減重能夠改善血糖及其他心血管危險因素，但對老年糖尿病患者實施減重治療需考慮老年人身體成分的特點、營養不良、肌少癥、骨質疏松的風險。隨著年齡增大，老年人出現肌肉減少、脂肪增多的改變，體重指數在反映老年人肥胖方面存在一定的局限性。建議對老年人進行肥胖評估時，除體重指數之外，還需關注腰圍、腰臀比、身體肌肉量，綜合評價體重、身體成分以及肌肉功能后制定體重管理策略。飲食干預減肥中應避免營養不良，適當增加蛋白質的攝入量。通過飲食減肥而不進行抗阻運動會導致瘦肉組織（肌肉和骨骼）的損失，加劇老年人與年齡相關的肌少癥和骨量減少［158］

。應鼓勵老年糖尿病患者加強抗阻訓練，以增加身體肌肉量。對于合并肥胖的老年糖尿病患者，應首先選擇兼具減重和降糖的藥物，尤其是減重強度大且具有心血管保護作用證據的GLP1RA（利拉魯肽、度拉糖肽、司美格魯肽），如無法耐受，可選用減重強度中等的SGLT2i。第十章老年糖尿病慢性并發癥的篩查與處理要點提示：1.老年糖尿病在診斷時及診斷后每年均應對腎臟功能進行評估。（A）2.

聯合采用尿白蛋白/尿肌酐比值和估算的腎小球濾過率兩種方法篩查及評估腎臟病變程度。（A）3.老年糖尿病合并慢性腎臟病患者優先選用鈉葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i），如不耐受或有禁忌，應用有腎臟保護作用證據的胰高糖素樣肽1受體激動劑（GLP1RA）。（B）4.推薦采用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）類或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物進行降壓治療。（B）5.推薦合并慢性腎臟病伴蛋白尿的老年糖尿病患者應用非甾體鹽皮質受體阻滯劑非奈利酮，以延緩腎病進展。（A）6.老年糖尿病中的慢性腎臟病常由多種因素導致，應進行降糖治療為基礎的綜合管理。（A）一、糖尿病腎病糖尿病腎病是我國CKD的主要原因［159］

。一部分T1DM患者病程超過5~10年后出現糖尿病腎病，T2DM可能在診斷時即已經出現腎臟病變，糖尿病腎病如不能進行控制，最終進展至終末期腎病，會嚴重影響患者生活質量，增加醫療負擔。此外，糖尿病腎病患者的心血管疾病風險也顯著增加。（一）篩查老年糖尿病患者確診時應篩查尿白蛋白/尿肌酐比值（urinealbumin/creatinineratio，UACR）和血肌酐（計算eGFR），同時采用UACR和eGFR進行評估，不同的腎功能狀態復查頻率不同（表5）［160161］

，有助于發現早期腎臟損害。根據UACR增高和（或）eGFR下降，同時排除其他因素導致的CKD而做出臨床診斷，不建議常規行腎臟穿刺活檢。糖尿病腎病的患者多數病程較長，一般同時存在糖尿病視網膜病變，以蛋白尿為主而不伴肉眼血尿，eGFR逐漸下降。需要注意的是，老年糖尿病患者發生糖尿病腎損傷時，常合并高血壓、高血脂、高尿酸、藥物性腎損傷等其他因素，存在腎損傷的老年糖尿病患者中，僅1/3患者的腎損傷是單純因糖尿病所致［162］

。隨機尿檢測UACR是最為簡便的篩查方法，UACR>30mg/g即被認為升高，但劇烈運動、感染、發熱、充血性HF、血糖或血壓明顯升高等均可能導致UACR升高。有些UACR在正常范圍內的患者，也可能已經出現腎功能損害。eGFR是評價腎功能的重要手段之一，目前通常推薦采用CKD流行病學合作研究公式計算eGFR［163］

，老年人可能由于體重低、蛋白質攝入少而導致eGFR假性正常化，單獨使用eGFR對老年人腎功能判斷意義有限，且在老年人中eGFR的界定尚存在爭議［164］

。（二）處理老年糖尿病患者合并CKD時，強調以降糖為基礎的綜合治療。1.對于非透析患者，推薦每日優質蛋白質攝入量0.8g/kg，同時限制鈉鹽攝入，氯化鈉<5g/d或鈉<2g/d有助于降低血壓及心血管疾病風險［165］

。2.降糖治療優先選用具有腎臟保護作用的SGLT2i，如不耐受或有禁忌證，選用有腎臟保護作用證據的GLP1RA；其次可選擇基本不經過腎臟排泄的藥物，如利格列汀、瑞格列奈和格列喹酮。應用各種降糖藥物時，均應關注是否需根據eGFR進行劑量調整，警惕發生低血糖。3.降壓治療選擇ACEI或ARB類藥物，必要時可聯合其他類型降壓藥物，使用過程中注意關注血壓達標情況及腎功能、血鉀。控制血壓達標對于減輕、減緩腎病的進展至關重要。FIDELIODKD研究顯示，非奈利酮顯著降低T2DM伴CKD患者的腎臟復合終點事件風險［166］

。中國亞組數據結果與總體人群相似［167］

。FIDELITY研究是針對非奈利酮的兩項大型國際多中心Ⅲ期研究（FIDELIODKD和FIGARODKD［168］）進行的預設匯總分析，結果顯示，非奈利酮可顯著降低T2DM伴CKD患者的遠期腎臟及心臟復合事件風險，老年人群獲益與總人群保持一致［169］

。對于eGFR≥25ml·min

-1·（1.73m

2

）-1

的老年糖尿病合并CKD的蛋白尿患者，推薦在使用最大耐受劑量ACEI或ARB治療的基礎上加用非甾體鹽皮質受體阻滯劑非奈利酮，以降低尿蛋白并延緩CKD進展，使用過程中注意需監測血鉀、腎功能。此外，使用該藥物尚存在偶發嚴重貧血的報道。4.戒煙，控制血脂、尿酸水平。5.與腎臟專科醫師對合并CKD的老年糖尿病患者進行多學科的綜合管理。6.慎重用藥，避免不必要的中、西藥應用，尤其是告誡患者不可自行選用所謂的“保腎藥品”。二、糖尿病相關眼病要點提示：1.老年糖尿病患者確診時應進行糖尿病眼底病變篩查，此后每年復查，如存在眼底病變，增加復查頻次。（A）2.

除眼底外，老年糖尿病患者中也應注意眼部其他問題，包括是否存在視力、眼壓、眼表等異常。（C）糖尿病與多種眼病相關，糖尿病相關眼病可導致患者視力下降甚至失明，致使老年患者無法參與社會活動，檢測指血血糖和注射胰島素的能力下降以及發生意外事故風險增加。老年糖尿病患者在確診時即應進行眼底檢查，必要時去眼科進行全面檢查，此后至少每年篩查一次。要常規檢查視力、眼壓、眼表及眼底，著重篩查糖尿病視網膜病變（diabeticretinopathy，DR）、黃斑水腫，也要檢查是否有白內障、青光眼和干眼癥等。（一）糖尿病眼底病變1.DR：DR是糖尿病常見的微血管并發癥之一，其所導致的眼底病變嚴重影響患者的生活質量。依據病情階段，可將DR分為非增殖期DR和增殖期DR。非增殖期DR的表現包括微動脈瘤形成和視網膜內出血，微血管損傷可導致血管的通透性增加（視網膜水腫與滲出）。增殖期DR則表現為視盤、視網膜、虹膜以及房角內新生血管，最終導致牽拉性視網膜脫離和新生血管性青光眼。建議老年糖尿病患者診斷時常規進行DR篩查，如無DR或為輕度非增殖期DR，應每年復查1次，如為中度非增殖期DR建議每6個月復查1次，重度非增殖期DR和增殖期DR每3個月復查1次［170］

。長病程和血糖控制不佳是DR發生和進展的危險因素，除此以外，白蛋白尿、高血壓、高脂血癥等均是DR的危險因素。因此，改善血糖、血壓、血脂可能有助于減少DR的發生。Meta分析顯示，與安慰劑相比，GLP1RA與早期DR風險增加明顯相關，但與胰島素相比，GLP1RA能保護晚期DR［171］

。基于GLP1RA的CVOT研究數據的Meta分析未發現DR與GLP1RA本身有關，但與HbA

1c

下降有關［172］

。應用GLP1RA或其他降糖藥進行嚴格血糖管理時，應監測視網膜狀態，尤其是針對增殖期和（或）重度DR的患者。此外，GLP1RA與DR的關系可能受GLP1RA種類、患者性別、年齡和病程等影響［171］

。目前GLP1RA與D