第六章彌散性血管內凝血（Disseminatedintravascularcoagulation,DIC）

[目的要求]

掌握彌散性血管內凝血發病機理和機體的功能、化謝變化，了解其原因及影響發生發展的因素和分期。3/3/20241

DIC——是指以廣泛的微血栓形成以及相繼出現出血、凝血功能障礙為特征的綜合征。在多種致病因素的作用下，機體凝血系統和血小板被激活，在微循環內有廣泛的微血栓形成，由此引起凝血因子和血小板大量消耗，以及繼發性纖溶系統活躍，導致機體凝血功能障礙。典型的DIC臨床表現有：廣泛出血、低血壓或休克、器官功能障礙，溶血性貧血等。

3/3/20242高近年來，由于對血液動力學，血液凝固和微循環的深入研究，已知DIC是許多疾病發展的重要環節，并可引起嚴重的后果，根據發生的急緩可將DIC分（急性，亞急性，慢性）三種類型，3/3/202433/3/20244一、DIC的原因和發生機理正常機體的血液呈液體狀態，在心血管內流動不止，同時也不發生凝血，這是由于機體存在著凝血、抗凝血和纖維蛋白溶解系統，它們處于動態平衡狀態。其中以凝血過程和纖維蛋白溶解過程最為重要，二者保持著極為密切的關系。

凡是能使凝血作用增強或抑制纖維蛋白溶解系統活性的各種因素均可引起血栓形成或DIC的發生，現分述如下：3/3/20245

1、

血管內皮細胞廣泛的損傷：某些內毒素，細菌（肺雙，葡萄球菌）、病毒、螺旋體（鉤端螺旋體）、抗原—抗體復合物、缺氧、高熱、酸中毒血管內皮細胞受損暴露內皮下膠原纖維激活凝血因子XII

可導致：（1）啟動內源性凝血系統高凝狀態血凝、血栓形成消耗凝血因子低凝狀態出血傾向

（2）XII或XIIa

XIIf

激活激肽釋放酶原激肽釋放酶加速XII活化3/3/202462、

組織嚴重損傷

3/3/202473、血小板被激活血小板在DIC的發生發展中起重要作用。

血小板內含有多種與凝血過程有關的促凝物質：磷脂膠粒——為凝血酶生成提供反應場所；血小板因子3——可激活因子X，又是凝血酶原激活的成分；血小板因子2———可促進纖維蛋白原轉變成纖維蛋白；血小板因子1——可能是吸附在血小板上的因子V；

血小板因子4——能中和肝素。

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內毒素、抗原抗體復合物及其他原因——血管內損傷、膠原纖維暴露——促進血小板粘附、被激活，釋放功能增強。在一般DIC發病中，血小板大多起繼發作用。3/3/202494、血細胞破壞：

（1）紅細胞受損傷

紅細胞含“紅細胞素”——類似血小板因子3的作用，紅細胞釋放ADP——使血小板凝集。

當惡性瘧疾、異型輸血、溶血性貧血時，紅細胞大量破壞釋放出過多的紅細胞素和ADP、可促進血液凝固。

（2）白細胞損傷：3/3/202410

①中性白C和單核細胞受內毒素作用后，引起組織因子合成增加。②凝血因子VII和VIIa對內毒素激活的單核細胞具有較大的親合力。

5、其他促凝物質入血某些腫瘤細胞可表達TF，并分泌促凝蛋白。某些蛇毒含有凝血酶原激活物樣的水解蛋白使凝血酶原變成凝血酶，或直接作用于纖維蛋白原纖維蛋白而引起凝血。3/3/202411

羅氏（Russelll）蛇毒不需要因子XII即可激活因子X；異常的顆粒性物質（羊水內容物，脂肪栓子，癌細胞，抗原抗體復合物，細菌，病毒）可通過表面接觸，使XII因子激活啟動內源性凝血過程。葡萄球菌的凝固酶可直接激活凝血酶原。3/3/202412雖然各種因素引起播散性血管內凝血的發生環節不同，但上述各種因素不論是單獨作用，還是幾個因素綜合或相繼作用都有可出現相同的病理生理特征，即血液首先處于高凝階段，有微血栓形成，然后轉入低凝階段呈現多發性出血。

3/3/202413

二、影響DIC發生發展的因素（誘因）許多因素可誘發DIC的發生，并可影響病情嚴重程度，在臨床上應提高警惕，加以防止。

1、單核吞噬細胞系統功能障礙正常情況下，單核吞噬細胞系統具有清除血液中大分子物質（如凝血酶，纖溶物，凝血酶原激活物，纖維蛋白，纖維蛋白降解產物及其他促凝物質），從而防止凝血過程的進一步發展。如長期服用大量腎上腺皮質激素時，可使單核吞噬細胞系統功能降低，清除能力降低，使凝血物質在血內增多，促發DIC或使其更加嚴重。3/3/202414

2、肝功能障礙正常肝能合成某些凝血因子，又能合成抗凝血酶，纖溶酶原等抗凝或促纖溶物質。對已被激活的凝血因子（XIIa,Xa）有滅活作用。當重型肝炎（大塊壞死），肝硬變時，肝功能下降，上述因子的清除減少，以致血內增多，凝血和纖溶作用嚴重紊亂，易促進DIC發生。3/3/202415

3、血液的高凝狀態（1）妊娠婦女血中，血小板增加，血漿凝血因子（I,II,VII,VIII,IX,X等）增加，而抗凝血物質（抗凝血酶III），纖溶性物質（纖溶酶原活化素，尿中尿激酶等）均下降，來自胎盤的纖溶抑制物卻又增多。妊娠四個月以后，孕婦血液開始趨于高凝狀態。到妊娠末期最明顯。因此，產科意外（如宮內死胎，胎盤早剝，羊水栓塞）時，DIC的發生率高。3/3/202416（2）嚴重酸中毒患者，酸化的血液凝固性增加，血小板聚集性加強，血液常處于高凝狀態，易發生DIC。

4、微循環障礙：休克嚴重微循環障礙，常有血流淤滯，紅細胞聚集——甚至血液可呈淤泥狀（Sludging）；巨大血管瘤時，毛細血管中血流極慢，出現渦流。二者均有利于DIC發生。3/3/202417

5、其它：纖溶系統的功能狀態對DIC的發生有一定的影響。任何因素纖溶系統的活性受抑制或血液滯性增加等DIC形成加重。（使已形成的微血栓不易分解，加重DIC）臨床上，如不恰當地單獨大劑量應用6—氨基乙酸等，可促進DIC，導致病情加重。3/3/202418此外，DIC的發生發展還與促凝物質進入血液的數量，速度和途徑有關。促凝物入血少而慢時——機體代償（吞噬功能增加）健全，可不發生或僅表現輕型，慢性型DIC。促凝物入血多而快時——超過機體代償能力——急性DIC

促凝物入血途徑——與DIC的定位關系。動物實驗1、股V注入凝血酶——DIC病

變分布以肺為主。

2、主A注入凝血酶——DIC病變分布主要在腎。3/3/202419

三、DIC的分期：典型者分三期。

1、

高凝期：各種原因——凝血系統被激活——凝血酶含量增加——微循環形成微血栓

2、

消耗性低凝期：微血栓形成后，使血小板和凝血因子大量消耗而明顯減少,纖溶系統被激活血凝性降低出血。

3/3/202420

3、繼發性纖溶期：纖溶系統被激活纖溶酶增多；此時又有FDP的形成，它們均有很強的纖溶及抗凝作用出血更加明顯。

DIC分期不一定都那樣清楚，各期可以相互交叉出現，一般來說，急性DIC：高凝期短暫，不易發現，很快進入后二期；慢性，亞急性DIC：高凝期易于發現。3/3/202421

DIC的分型：

由于DIC的原因很多，發生速度也不同，因此又將DIC分為以下各型：（一）按發生的快慢分：急性，亞急性，慢性型。

1、急性型：DIC在幾小時或者1~2天內發生：常見于：嚴重感染（G陰性菌敗血癥性休克），異型輸血，嚴重創傷等。臨床表現明顯，常以休克和出血為主，病情迅速變化，分期不明顯，實驗室檢查結果明顯異常。3/3/202422

2、亞急性型：DIC在數天內逐漸形成，常見于，惡性腫瘤轉移，宮內死胎等。臨床表現介于急性和慢性型之間。

3、慢性型：常見于惡性腫瘤、溶血性貧血、血管瘤等疾病，由于機體有一定代償能力，單核巨噬細胞系統功能也較健全，所以各種表現均輕微而不明顯。臨床診斷較困難，常以某些臟器功能不全的表現為主，DIC往往在尸檢后作病理學檢查時才被發現。在一定條件下，可轉化為急性型。3/3/202423四、DIC的功能代謝變化與臨床表現

（一）、出血

1、出血是DIC的常見癥狀，也是診斷的重要依據之一，其主要臨床特點：（1）、發生率高，約80%DIC患者是以不同程度的出血為最初的癥狀。

（2）、出血原因不能用原發病解釋。（3）、出血形式多種多樣，即全身各部位都可有出血傾向，尤以皮膚、胃腸道、口腔粘膜、泌尿生殖道、創口及注射針眼處最常見。出血嚴重程度輕重不等，輕者可僅皮膚、粘膜有小出血點（瘀點），注射或針刺部位不斷滲血；嚴重者可多處大量出血不止，危及生命。腦、肺出血是常見致死原因。3/3/202424（4）、普通止血藥治療效果不佳。

2、出血發生的機理有：（1）由于微循環內廣泛的血栓形成，凝血因子（I、II、V、VII、VIII、IX、X、XII、XIII）和血小板被大量消耗，血液轉入低凝狀態，故DIC又稱消耗性凝血?。╟onsumptioncoagulopathy）（2）繼發性纖溶系統的激活。主要由于：

A、XII因子激活成XIIa因子時，會激活激肽系統，產生激肽釋放酶，后者使纖溶酶原纖溶酶激活纖溶系統。

B、微血栓某些組織、器官變性、壞死釋放纖溶酶原激活物激活纖溶系統。3/3/202425

C、內皮細胞受損釋放纖溶酶原激活物激活纖溶系統產生大量纖溶酶。纖溶酶使已形成的纖維蛋白凝塊溶解，同時還能水解凝血因子，凝血酶等，使凝血因子進一步減少出血（3）FDP形成：纖維蛋白原和纖維蛋白溶解形成的降解產物（FDP）具有強烈的抗凝作用。

3/3/202426（4）、微血管壁損傷：

原始病因和繼發引起的缺氧、酸中毒、細胞因子、自由基等——可以引起血管壁損傷——毛細血管通透性增高，紅細胞外滲。2、微循環功能障礙——休克

DIC與休克有密切關系：DIC特別是急性DIC常伴有休克。重度及晚期休克又可促進DIC的形成，二者互為因果，形成惡性循環。3/3/202427

DIC引起休克的發病機理有：（1）DIC時廣泛的微血栓形成后（特別是門V系統和肺循環）阻塞了微循環的通路——使回心血量嚴重不足，再加上心肌損傷，心功能障礙，及廣泛出血等引起的血容量下降——有效循環血量下降——心輸出量減少，出現全身微循環障礙。

3/3/202428（2）因子XII激活后激活補體系統、纖溶系統、激肽系統產生激肽、C3a、C5a使肥大細胞、嗜堿性粒細胞釋放組胺。激肽、組胺微血管舒張，通透性增加外周阻力下降，回心血量減少。（3）出血——血容量減少，血壓下降。（4）DIC時，心冠狀A內有微血栓形成———心肌缺血、缺O2，導致心收縮力降低、心輸出量減少。3/3/202429

3、微血管病性溶血性貧血：臨床表現為：進行性貧血、不同程度的發熱、黃疸、血紅蛋白尿、血內紅細胞計數減少、網織紅細胞增多、外周血涂片：可見變形紅細胞：多角形、芒刺（星形）、盔甲形、新月形等及紅細胞碎片。紅細胞大量破壞釋放出紅細胞素和ADP，又可加重DIC。3/3/202430溶血性貧血的發生機理：