第十章泌尿生殖系統(tǒng)顯像和功能測定腎臟解剖腎皮質(zhì)：腎單位：

腎小球腎小管腎小囊

腎臟生理腎臟血液供應(yīng)的特點(diǎn)：

（1）兩側(cè)腎血流量十分豐富，占心輸出量的20%-25%，90%存在于腎皮質(zhì)。（2）腎臟血液經(jīng)兩次毛細(xì)血管分支后才匯合成靜脈，其中腎小球毛細(xì)血管是濾過血液的重要結(jié)構(gòu)。腎臟血流的調(diào)節(jié)：

（1）自身調(diào)節(jié)：動脈血壓在80-180mmHg范圍內(nèi)變化時(shí)，腎臟血流量維持不變。（2）神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)：當(dāng)全身機(jī)能狀況發(fā)生變化時(shí)，腎臟血流主要受神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)，使腎血流量與全身血液分配的需要相適應(yīng)。腎小球?yàn)V過示意圖影響腎小球?yàn)V過的因素：1.有效濾過壓——腎小球?yàn)V過的動力。腎小球有效濾過壓=（腎小球毛細(xì)血管靜水壓+囊內(nèi)液膠體滲透壓）－（血漿膠體滲透壓+腎小囊內(nèi)壓）

2.腎小球?yàn)V過膜——濾過的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。濾過膜由腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基膜和腎小囊臟層上皮細(xì)胞構(gòu)成。泌尿系統(tǒng)放射性核素檢查可以顯示腎臟的位置、形態(tài)、大小，了解雙腎的血供和功能，判斷上尿路引流情況，并提供定量、半定量的有關(guān)參數(shù)，為臨床評價(jià)腎實(shí)質(zhì)功能和上尿路引流情況提供重要的信息。第一節(jié)腎、膀胱動態(tài)顯像、GFR、ERPF測定

和腎圖

案例:

患者XXX，女，70歲，因肉眼血尿伴腰部脹痛、尿頻一月余于2007年2月12日入院。既往無特殊病史，有碘過敏史。體格檢查：體溫36.5℃,脈搏90次/分,呼吸22次/分,血壓135/69mmHg，神志清醒，貧血貌，結(jié)膜口唇蒼白，全身皮膚未見皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無腫大，腹部平軟，肋下未觸及肝、脾，腹部未觸及包塊，恥骨上無明顯壓痛，左腎區(qū)有扣擊痛，雙肺呼吸音清晰，心律規(guī)整，心率90次/分，未聞及雜音，四肢活動自如，指趾甲床蒼白，生理反射存在，病理反射未引出。

B超：膀胱占位性病變，左腎嚴(yán)重積水，左側(cè)輸尿管下段擴(kuò)張。膀胱鏡：膀胱容量正常，膀胱左后壁可見約4×3cm圓形腫瘤，遮住左輸尿管開口。CT（未增強(qiáng)）：膀胱左后壁近膀胱三角區(qū)軟組織密度占位病灶，突向膀胱內(nèi)約4×3cm大小。左腎盂及左輸尿管上段擴(kuò)張，皮質(zhì)受壓變薄。病理診斷：膀胱移行細(xì)胞癌Ⅰ級。問題：

1、該患者膀胱占位性病變阻塞左輸尿管開口，引起左腎積水，腎動態(tài)顯像能為臨床醫(yī)生提供什么信息？2、該患者左側(cè)尿路梗阻后，為什么沒有做靜脈腎盂造影？3、腎動態(tài)顯像、GFR、ERPF測定對尿路梗阻患者腎功能判斷有什么價(jià)值？4、如果要考慮作左腎切除，手術(shù)前99Tcm-DTPA顯像對留存的右腎功能判斷有什么意義？一、腎、膀胱動態(tài)顯像、GFR、ERPF測定

（一）原理靜注由腎小球?yàn)V過或腎小管上皮細(xì)胞分泌而不被重吸收的顯像劑，用γ照相機(jī)或SPECT快速動態(tài)采集雙腎的放射性影像，可以依次觀察到腎動脈灌注影像和腎實(shí)質(zhì)影像，之后顯像劑隨尿液流經(jīng)腎盞、腎盂和輸尿管而到達(dá)膀胱，這些部位依序顯影。（二）方法------“彈丸”式靜注;

ERPF:131I－OIH（鄰碘馬尿酸）

99Tcｍ－半胱氨酸(99Tcｍ－EC)

99Tcｍ－巰基乙甘肽(99Tcｍ－MAG3)

(腎小管分泌)

GFR:99Tcｍ－DTPA（腎小球慮過）。

（三）正常所見及參考值

腹主動脈上段顯影

腎灌注顯影

腎實(shí)質(zhì)顯影集合系顯影膀胱２ 秒

２～４分鐘

４分鐘

腎內(nèi)小動脈和毛細(xì)血管床的血流灌注

顯像劑被濾過或攝取在腎實(shí)質(zhì)尚未被沖刷至收集系統(tǒng)放射性向腎盞、腎盂集中

腎小球?yàn)V過率（GFR）測定的原理和方法

腎有效血漿流量（ERPF）測定的原理和方法

（四）異常類型及臨床意義

腎血流灌注影像腎實(shí)質(zhì)影像

不顯影

顯影延遲,腎影淡而小

已知占位病灶的灌注影像正常或有較早和較多的放射性聚集

局部放射性缺損或減低區(qū)

不顯影

持續(xù)不退

瘢痕征

邊緣征

排出影像腎盞、腎盂或輸尿管顯影明顯而擴(kuò)大，消退緩慢

在泌尿系之外出現(xiàn)放射性影像

二、腎圖１、原理靜脈注射能快速通過腎臟并由腎小球?yàn)V過和/或腎小管上皮細(xì)胞攝取、分泌而不被重吸收的放射性示蹤劑后，用腎圖儀的兩個(gè)放射性探測器或γ照相機(jī)在體外連續(xù)采集其濾過或攝取和排泄的全過程，所記錄下的兩腎區(qū)的時(shí)間－放射性曲線即為腎圖。通過曲線的升降變化可了解兩側(cè)腎臟的功能狀況和上尿路引流的通暢情況。２、方法

顯像劑:131I－OIH、99Tcｍ－EC、99Tcｍ－MAG3３、正常腎圖及分析指標(biāo)

典型正常腎圖包括三段:示蹤劑出現(xiàn)段(a段)、聚集段（b段）及排泄段（c段）。

時(shí)間放射性計(jì)數(shù)率C?峰時(shí)8040abc正常腎圖分析峰值靜脈注射示蹤劑后10s左右出現(xiàn)陡然上升的a段，反映腎血流灌注的情況；b段是繼a段之后的緩慢上升段，峰時(shí)多在5min，主要反映腎功能和腎血流量,代表腎小管上皮細(xì)胞從血中攝取和分泌放射性藥物進(jìn)入腎小管，或通過腎小球?yàn)V過進(jìn)入腎小管；c段為達(dá)到峰值后的下降段，正常時(shí)呈指數(shù)規(guī)律下降，下降的斜率反應(yīng)排出速度，主要與尿流量和尿路通暢程度有關(guān)，在尿路通暢情況下也反映腎功能。兩側(cè)腎圖的形態(tài)和高度基本相似。正常腎圖

４、異常腎圖及臨床意義1）急劇上升型：a段正常，b段持續(xù)上升，b段之后不見c段下降。單側(cè)持續(xù)上升為急性上尿路梗阻，雙側(cè)持續(xù)上升多為急性腎功衰或繼發(fā)于下尿路梗阻。

2)高水平延長線型：a段基本正常，b段與c段融合不易分辨。

多為上尿路不全梗阻伴腎功不全和明顯腎盂積水。

3）拋物線型：a段低于正常，b段緩慢上升且峰時(shí)后延，峰頂圓鈍呈拋物線形狀.多見于腎功能中度損害4）低水平延長線型：a段顯著降低，b段呈明顯低水平延長線，b和c段融合不易分辨。常常為腎功能嚴(yán)重受損和急性腎前性腎功能衰竭。5）低水平遞降型：a段低下，無b段。在a段之后曲線下降呈遞減型曲線易見于單側(cè)腎臟無功能，先天萎縮，腎缺如。6）階梯狀下降型：a、b兩段正常或基本正常，c段為階梯狀下降。

多為尿路有炎癥刺激或其他原因引起的輸尿管痙攣導(dǎo)致功能性梗阻。

7）單側(cè)小腎圖：較對側(cè)正常腎圖明顯縮小，但其峰時(shí)、半排時(shí)間和腎圖形態(tài)正常。可見于單側(cè)腎動脈狹窄。三、臨床應(yīng)用

（一）尿路梗阻的診斷

顯示積水腎殘留腎功能的靈敏方法，對判斷解除梗阻后腎功能能否恢復(fù)和決定是否保留患腎很有幫助。右輸尿管下端結(jié)石伴右腎積水99mTc-DTPA腎顯像（二）腎功能及分腎功能的判斷

GFR和ERPF可定量分析總腎功能和分腎功能，較其它腎功能檢查靈敏而穩(wěn)定可靠。男性，53歲，左腰部間隙性疼痛痛1年余。A，IVP左腎不顯影；B，99mTc-DTPA顯像左腎皮質(zhì)具有部分?jǐn)z取與清除功能。左腎積水術(shù)前：GFR測定男，56歲，反復(fù)腰痛、血尿2年。IVP右腎不顯影；99mTc-DTPA顯像右腎影小、血供差、功能受損(A)。經(jīng)內(nèi)科治療2月后，腎顯像隨訪右腎血供與功能明顯改善(B)。

（三）小兒尿路感染

尿路感染多由逆行感染引起，兒童多見，檢查有無膀胱尿返流，監(jiān)測有無腎瘢痕出現(xiàn)。

（四）腎血管疾病診斷

1、急性腎動脈栓塞無創(chuàng)性腎動脈灌注顯像

是本病的首選方法。

2、腎血管性高血壓的診斷腎動脈狹窄-遠(yuǎn)端腎動脈壓及血流量降低-刺激腎素生成-作用于肝臟合成血管緊張素I-在ACE作用下生成血管緊張素II-腎小球微球小動脈收縮-灌注壓及濾過壓增高-自動調(diào)節(jié)腎小球?yàn)V過率卡托普利實(shí)驗(yàn)-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑-血管緊張素II減少-腎小球率過濾下降，健側(cè)不受影響）

（五）移植腎的監(jiān)測

腎移植術(shù)后常見并發(fā)癥有急性腎小管壞死（ATN），急性排異（AR）、慢性排異（CR）、尿漏、尿路梗阻及環(huán)孢霉素A腎中毒等。對這些并發(fā)癥早期、準(zhǔn)確的診斷與及時(shí)治療有助于防止移植腎不可逆損傷。

腎動態(tài)顯像已廣泛用于監(jiān)測移植腎并發(fā)癥。正常移植腎血流灌注影清楚，早期腎實(shí)質(zhì)輪廓清晰、形態(tài)完整、放射性分布均勻，清除相皮質(zhì)影明顯消退，膀胱放射性濃聚逐漸增強(qiáng)，輸尿管通常不顯影。20min時(shí)膀胱與腎臟放射性計(jì)數(shù)比值（B/K）＞1。

正常移植腎99mTc-DTPA動態(tài)顯像第二節(jié)腎靜態(tài)顯像

案例：患兒女，1歲，間斷發(fā)熱、生長發(fā)育停滯3個(gè)月。現(xiàn)病史：患兒于3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、吃奶差、面色蒼白、嘔吐、腹瀉、腹脹等癥狀。排尿時(shí)有哭鬧，無明顯尿頻、尿急、尿痛表現(xiàn)。家長未予重視，也未予任何治療。20天前因仍間斷發(fā)熱、吃奶不佳就診于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院，給予肌肉注射青霉素病情無明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步明確診斷而入院。患兒發(fā)病以來精神欠佳，進(jìn)食少，體重增長緩慢，睡眠差，間斷腹瀉、腹脹，尿量少。體格檢查：T38．0℃，R29次／分，P112次／分，BP98／60mmHg，體重6.0kg，身高68．5cm。神清，精神萎靡。營養(yǎng)欠佳，生長發(fā)育差。雙眼瞼無浮腫。心肺查體(一)，腹平軟，未見腸型，肝肋下2．5cm，質(zhì)地中等，脾肋下未及。雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音(一),尿道口無紅腫。輔助檢查結(jié)果：

血常規(guī)：WBC12.3×109／L，中性分葉粒細(xì)胞0.87，淋巴細(xì)胞0.13，Hb112g／L，血小板（PLT）360×109/L。血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）49mg／L。尿常規(guī)：蛋白(+)，尿沉渣鏡檢：紅細(xì)胞O～2HP，WBC60～80／HP。血培養(yǎng)：陰性。清潔中段尿培養(yǎng)：大腸桿菌計(jì)數(shù)105／ml(2次)。

問題:1、根據(jù)以上資料我們可以做出什么樣的初步診斷?2、為了進(jìn)一步明確診斷(定位和病因診斷)還可以考慮做那些檢查，為什么?一、原理和方法

靜脈注射慢速通過腎臟的顯像劑，如99Tcm-DMSA（99Tcm-二巰丁二酸）或99Tcm-GH（99Tcm-葡庚糖酸鹽），它們能被選擇性濃聚并暫時(shí)停留在腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)。注射顯像劑111～185MBq（3～5mCi）1～2h后，用γ照相機(jī)或SPECT探頭從后腰部對位于雙腎區(qū)行靜態(tài)采集，獲得雙腎放射性分布的影像，為腎實(shí)質(zhì)影像，以了解雙腎位置、形態(tài)、大小和放射性分布等情況。

正常影像：雙腎呈橢圓形，輪廓完整，腎中心平1-2腰椎，兩腎呈"八"字形，右腎的位置低于左腎，右腎比左腎寬，雙腎大小約11×6cm2，中心和腎門處放射性分布稍稀疏，兩側(cè)基本對稱。

三、異常類型和臨床意義

①腎臟數(shù)目、位置及形態(tài)異常②一側(cè)腎放射性低于對側(cè)，提示放射性降低側(cè)腎臟功能減退③腎內(nèi)局限性放射性減低或缺損④腎內(nèi)局限性放射性增高四、臨床應(yīng)用1．診斷先天性腎臟解剖異常2．診斷腎臟占位性病變3．小兒返流性腎盂腎炎的診斷---腎靜態(tài)顯像劑攝取依賴于腎血流灌注和近曲小管細(xì)胞膜的轉(zhuǎn)運(yùn)功能，在炎癥受累區(qū)，由于腎小管細(xì)胞受損、間質(zhì)水腫使小球受壓和腎小管周圍毛細(xì)血管管腔閉塞而發(fā)生灶性缺血，造成99Tcm-DMSA的局灶性放射性分布稀疏；瘢痕征說明感染已定位于腎實(shí)質(zhì)。

右游走腎：B超一直未能發(fā)現(xiàn)，

診斷為孤立腎，腎靜態(tài)顯像提示右髂窩游走腎右腎扭轉(zhuǎn)左腎體積增大馬蹄腎

右腎瘢痕征

第三節(jié)陰囊顯像

一、原理和方法觀察陰囊動脈灌注和血池影像中睪丸、精索等的放射性分布，可以了解陰囊血流方面的信息。睪丸一旦發(fā)生扭轉(zhuǎn)，即可引起局部血流減少，導(dǎo)致睪丸梗塞，而陰囊壁的供血仍正常或因睪丸附睪炎引起局部血流增加。二、正常所見正常人血流灌注影像