病毒性肝炎病毒性肝炎（viralhepatitis）是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。臨床表現相似，以疲乏、食欲減退、肝功能異常為主要表現，部分病例出現黃疸，無癥狀感染常見。概述甲型肝炎乙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎戊型肝炎病原學分型概述甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感染，經糞－口途徑傳播，有季節性，可引起暴發流行。乙、丙、丁型肝炎常表現為慢性經過，主要經血液及體液傳播，無季節性，多為散發，部分病例可發展為肝硬化和肝細胞癌。概述概述病原學HAV只有1個血清型和1個抗原抗體系統。感染早期產生IgM型抗體,是近期感染的標志。IgG型抗體可保存存在多年，是既往感染的標志。甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（HBV）小球形顆粒：直徑15～25nm管形顆粒：直徑22nm、長50～230nm大球形顆粒：直徑42nm大球形顆粒管形顆粒小球形顆粒大球形顆粒是完整的乙型肝炎病毒（HBV）顆粒，又稱Dane顆粒。圖HBV球型顆粒圖HBV三種顆粒模式圖

Dane顆粒的組成包膜：含HBsAg、糖蛋白與細胞脂肪核心：含環狀雙股DNA、DNAP、HBcAg

和HBeAg，是病毒復制的主體。HBV基因組結構pre-s1SPCpre-cXHBVDNA3.2kbSpre-s1pre-s2S基因Pre－S1區Pre－S2區S區前S1蛋白前S2蛋白HBsAgC基因前C基因C基因編碼HBcAg編碼HBeAgP基因編碼HBV-DNA聚合酶X基因編碼HBxAgcccDNA(covalentlyclosedcircularDNA)為共價閉合環狀脫氧核糖核酸(cccDNA)，嗜肝DNA病毒基因組的復制中間體,也是嗜肝病毒持續感染的關鍵因素,它的長期存在也是乙型肝炎慢性化的主要原因之一。HBV的抗原抗體系統：1.HBsAg與抗-HBs：

2．HBcAg與抗-HBc：

3．HBeAg與抗-HBe：

HBsAg●出現時間：HBV感染后

最早1-2周，最遲11-12周血中首先出現，有抗原性，無傳染性。●持續時間：急性自限性肝炎：6個月內可消失.慢性肝炎或慢性HBsAg攜帶者：可續多年陽性，甚至終身陽性。抗-HBs出現時間：急性感染后期,在HBsAg

消失后一段時間出現，可持續多年

意義：抗-HBs

為保護性抗體（中和抗體），陽性表示對HBV有免疫力，見于HBV感染的恢復期、過去感染及乙肝疫苗接種后。HBeAg僅見于HBsAg陽性血清，急性感染時HBeAg的出現時間略晚于HBsAg，陽性表示病毒復制和傳染性強，血清HBeAg陽性者中，HBVDNA陽性率為92%左右。抗-HBe出現時間：隨著HBeAg的消失而抗-HBe出現，稱為e抗原的血清轉換（seroconversion).抗-HBe的出現標志著病毒復制減少、傳染性降低.抗-HBe陽性者中，16.3%～30%左右HBVDNA仍陽性,可能與前C基因變異有關。

HBeAg與HBcAgHBVC基因前C/C蛋白HBeAgHBcAg切割、加工分泌到細胞外HBeAg可存在于血清中前C/C蛋白C蛋白C蛋白存在于細胞核中前C區C區

HBcAg主要存在于HBV感染的肝細胞內或Dane顆粒核心結構的表面,一般血清學方法檢測不到HBcAg

。HBV感染者幾乎均可檢測到抗-HBc.可分為抗HBc-Ig及抗HBc-IgG抗HBc-IgM：出現早，是HBV近期感染或慢性感染、急性發作及病毒活動的標志。抗HBc-IgG：出現遲，但持續時間長，凡“有過”HBV感染者均可陽性，甚至可終身陽性抗-HBcHBeAg抗-HBe總抗-HBcIgM

型抗-HBc抗-HBsHBsAg0481216202428323652100暴露后的周數有恢復期的急性HBV感染滴度IgM型抗-HBc總抗-HBcHBsAg急性期(6月)HBeAg慢性期(年)抗-HBe0481216202428323652年暴露后的周數進展為HBV慢性感染滴度乙肝五項大三陽小三陽HBsAg（＋）（＋）抗-HBs（－）（－）HBeAg（＋）（－）抗-HBe（－）（＋）抗-HBc（＋）（＋）乙肝五項二/三抗體的意義HBsAg（－）抗-HBs（＋）HBeAg（－）抗-HBe（＋）抗-HBc（＋）HBsAg（－）抗-HBs（－）HBeAg（－）抗-HBe（＋）抗-HBc（＋）乙肝五項一抗體的意義HBsAg（－）抗-HBs（＋）HBeAg（－）抗-HBe（－）抗-HBc（－）HBsAg（－）抗-HBs（－）HBeAg（－）抗-HBe（－）抗-HBc（＋）HBV的分子生物學標記HBVDNA

主要存在于Dane顆粒內，檢測前必須裂解病毒，HBVDNA是病毒復制的直接標記，定量檢測該指標可以判斷病毒復制、病人傳染性大小、抗病毒療效等。HBVDNAP

位于HBV核心部位，具有反轉錄沒活性，也是判斷病毒復制、傳染性大小的指標㈢丙型肝炎病毒（HCV）

曾經稱為輸血后或體液傳播型非甲非乙型肝炎病毒。1989年東京國際非甲非乙型肝炎會議正式命名為HCV。HCV抗原抗體系統HCV僅有一個抗原抗體系統。HCVAg在血清中含量很低，檢出率不高，臨床不檢測此指標。抗-HCV不是保護性抗體，但是HCV感染的標志，此指標目前用來篩查HCV感染者。HCVRNAHCVRNA是病毒感染和復制的直接標志。定量檢測HCVRNA有助于了解病毒復制情況、是否需要進行抗病毒治療及療效的評估等。流行病學

㈠甲型肝炎傳染源急性期患者和隱性感染者起病前2周到ALT高峰期后1周為傳染性最強傳播途徑糞－口途徑是主要傳播途徑輸血后引起甲肝較為罕見易感人群：在我國，大多數人在幼兒、兒童、青少年時期獲得感染，以隱性感染為主，故成人抗-HAVIgG的檢出率高達80%。抗-HAV（-）者均為易感人群。6個月以下嬰兒有來自母體的抗體而不宜感染，6個月齡以后，血中的抗-HAVIgG逐漸消失而成為易感者。㈡乙型肝炎傳染源急性、慢性患者、亞臨床患者和病毒攜帶者以慢性患者和病毒攜帶者最為重要傳染性貫穿整個病程傳播途徑血液傳播：為最主要的傳播途徑。血液中病毒含量很高，微量的污染血液進入人體即可造成感染，如輸血及血制品、注射、手術、針刺、公用剃須刀和牙刷、血液透析、器官移植、紋身紋眉、針灸、打耳環孔等行為均可造成HBV感染傳播。可發生在宮內、圍生期和產后密切接觸過程中。宮內感染約占HBsAg陽性母親的5%。經精子或卵子的可能性未被證實。嬰兒因破損的皮膚或粘膜解觸母血、羊水及陰道分泌物而傳染。在我國，母嬰傳播占人群中HBV感染者的40%～50%。母嬰傳播：密切接觸傳播：現已證實唾液、精液和陰道分泌物中都可檢出HBV。密切的生活解觸、性接觸等也是獲得HBV感染的途徑。其他如蟲媒傳播途徑等尚未得到證實。易感人群抗HBs陰性者均易感高危人群新生兒醫務人員職業獻血員㈢丙型肝炎傳染源主要為急、慢性患者，以慢性患者尤為重要。血清抗HCV陽性的亞臨床感染者也可能長期存在傳染性。傳播途徑輸血和注射途徑傳播密切生活接觸傳播性接觸傳播母嬰傳播，臨床表現一.急性肝炎(一)急性黃疸型肝炎：甲、戊型多見，總病程1～4個月黃疸前期（平均5～7d）：發熱、疲乏、食欲下降、惡心、厭油、尿色加深，轉氨酶水平升高黃疸期（2～6周）：皮膚鞏膜黃染，肝臟腫大伴有壓痛，濃茶樣尿，轉氨酶升高及血清膽紅素升高恢復期（1～2月）：黃疸漸退，癥狀消失，肝脾回縮，肝功能復常(二)急性無黃疸型肝炎起病較緩，無黃疸，其余癥狀與急性黃疸型的黃疸前期相似。可發生于5型病毒性肝炎中的任何一種。由于無黃疸而不易被發現，而發生率則高于黃疸型，成為更重要的傳染源。二.慢性肝炎常見于乙、丙、丁型肝炎，

可分為輕、中、重度(一)輕度慢性肝炎

病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大。肝功能指標僅1或2項輕度異常。(二)中度慢性肝炎：居于輕度和重度之間

(三)重度慢性肝炎有明顯或持續的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進行性脾腫大，肝功能持續異常。具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現。三.

重型肝炎（肝衰竭）

病死率高。病因及誘因:

重疊感染、妊娠、HBV前C區突變、過度疲勞、飲酒、應用肝損藥物、合并細菌感染等。表現一系列肝衰竭癥候群：極度乏力，嚴重消化道癥狀，神經、精神癥狀;可出現中毒性鼓腸，肝臭，肝腎綜合征等;撲翼樣震顫及病理反射，肝濁音界進行性縮小有明顯出血現象，凝血酶原時間顯著延長,PTA<40％;黃疸進行性加深，每天TB上升≥17.1

mol/L;膽酶分離,血氨升高。

(一)急性肝衰竭

(又稱暴發型肝炎)

特征:發病多有誘因。起病急，發病2周內出現Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群。本型病死率高，病程不超過三周。肝衰竭可分為四類：(二)亞急性肝衰竭(又稱亞急性肝壞死)。起病較急，發病15d～26周內出現肝衰竭癥候群。腦病型:首先出現Ⅱ度以上肝性腦病者。腹水型:首先出現腹水及相關癥候者。晚期可有難治性并發癥:腦水腫，消化道大出血，嚴重感染，電解質紊亂及酸堿平衡失調，肝腎綜合征。白細胞升高，Hb下降，低膽固醇，低膽堿酯酶。本型病程較長，常超過3周至數月。容易轉化為慢性肝炎或肝硬化。(三)慢加急性（亞急性）肝衰竭是在慢性肝病基礎上出現的急性肝功能衰竭。(四)慢性肝衰竭是在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退導致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現的慢性肝功能失代償。四.淤膽型肝炎（毛細膽管炎型肝炎）有梗阻性黃疸臨床表現：鞏膜、皮膚黃染，消化道癥狀較輕，皮膚瘙癢，大便顏色變淺，肝大。肝功能檢查血清總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，γ-GT或GGT，ALP或AKP，CHO等升高。ALT,AST升高不明顯，PT無明顯延長，PTA＞60％。

應與肝外梗阻性黃疸鑒別。五.肝炎肝硬化根據肝臟炎癥情況分為兩型活動性肝硬化：有慢性肝炎活動的表現，常有轉氨酶升高、白蛋白下降。靜止性肝硬化：無肝臟炎癥活動的表現，癥狀輕或無特異性。根據肝組織病理及臨床表現分為兩型代償性肝硬化早期肝硬化，屬Child-PughA級無明顯肝功能衰竭表現，可有門脈高壓但無腹水、肝性腦病或上消化道出血失代償性肝硬化中晚期肝硬化，屬Child-PughB、C級有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，膽紅素＞35

mol/L，凝血酶原活動度＜60%。可有腹水、肝性腦病或上消化道出血圖瘀斑（手、臂）圖瘀點（腹部）圖臍疝圖腹壁靜脈曲張實驗室檢查1.血清酶測定

ALT：主要在肝細胞漿中，肝細胞損傷時釋放入血，是反映肝細胞功能的最常用指標。重型肝炎時，ALT快速下降，膽紅素不斷升高，稱為“酶膽分離”現象，提示肝細胞到了壞死。AST：80%存在于線粒體中，肝病時血清AST升高，提示線粒體損傷，病情持久且嚴重。ALP：肝外梗阻性黃疸、淤膽型肝炎患者及兒童可明顯升高。

-GT：肝炎活動期時可升高，肝癌患者或膽管阻塞、藥物性肝炎等患者中可顯著升高。

2.膽紅素測定黃疸型肝炎患者血清膽紅素升高重型肝炎患者血清總膽紅素常超過171

mol/L血清膽紅素升高常與肝細胞壞死程度相關3.血清蛋白測定白蛋白：主要由肝細胞合成。慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時血清白蛋白濃度下降血清球蛋白濃度上升（由漿細胞合成）白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置4.PT測定：PTA＜40%是診斷重型肝炎的重要依據，也是判斷重型肝炎預后的最敏感的實驗室指標。5.血氨測定：重型肝炎，肝性腦病患者可升高。6.膽固醇測定：主要來自肝臟，肝細胞嚴重損傷時，膽固醇在肝臟合成減少，血漿膽固醇明顯下降，膽固醇愈低，預后愈查。7.甲胎蛋白測定甲胎蛋白（alphafetoprotein,AFP),主要來自胚胎肝細胞，胎兒出生后約2周從血液中消失，正常成人血清中AFP＜20ug/L.肝癌細胞為未分化的肝細胞,能大量分泌AFP,因此,肝細胞癌時,血清中AFP含量明顯升高(＞300～500ug/L).AFP檢測是早期診斷肝細胞癌的常規方法。

8.肝炎病毒標志物檢查(1)甲型肝炎抗-HAVIgM：早期診斷HAV感染的血清學指標，陽性提示存在HAV現癥感染。抗-HAVIgG：保護性抗體，陽性提示既往感染或疫苗接種后。項目臨床意義——————————————————————————HBsAg表示HBV感染，抗-HBs表示對HBV有免疫力HBeAg可作為HBV復制和傳染性高的指標抗-HBe表示HBV復制水平低(但有前C區突變者例外)抗-HBc感染過HBV，無論是否被清除，均為陽性抗-HBcIgM提示HBV復制、近期感染HBVDNAHBV復制及傳染的直接證據

(2)HBV血清學標志檢測及其意義抗-HCV是篩查HCV感染的標志。而不是保護性抗體。抗-HCV-IgM持續陽性，提示現癥感染，病毒復制，易轉為慢性。抗-HCV-IgG陽性提示現癥感染或既往感染，因此，抗-HCV是否陰轉不能做為判斷抗病毒療效的指標。

(3)丙型肝炎抗體(抗-HCV)檢測(4)HCVRNA檢測HCVRNA

HCV感染后1~2周即可從血中檢出HCVRNA，治愈后則很快消失。HCVRNA陽性是病毒感染和復制的直接標志。HCVRNA在血中低，需采用巢式PCR方法檢測，以提高檢出率。HCVRNA是判斷是否需要進行抗病毒治療及其療效的指標診斷急性甲型病毒性肝炎起病急，有畏寒、發熱、納差、惡心、嘔吐等急性感染癥狀，血清ALT顯著升高，尿黃,皮膚黃染.多見兒童患者.消化道轉播.抗-HAV-IgM(+)可確診.病程不超過6個月,很少轉為慢性.急性戊型病毒性肝炎起病急，有畏寒、發熱、納差、惡心、嘔吐等急性感染癥狀，血清ALT顯著升高，尿黃,皮膚黃染.中年/老年/孕婦患者多見消化道傳播,很少轉為慢性.抗-HEV-IgM/IgG(+)乙型病毒性肝炎急性乙型病毒性肝炎慢性乙型病毒性肝炎重型乙型病毒性肝炎乙肝肝硬化HBV攜帶者急性乙型肝炎急性起病,有納差、惡心、嘔吐等急性感染癥狀，血清ALT顯著升高，尿黃,皮膚黃染.HBsAg滴度變化：由高到低，最后消失。

抗-HBs

（－）（＋）HBeAg（＋）抗-HBe

（＋）HBVDNA由（＋）（－）半年之內出現上述病毒學指標轉化.HBeAg抗-HBe總抗-HBcIgM

型抗-HBc抗-HBsHBsAg0481216202428323652100暴露后的周數有恢復期的急性HBV感染滴度慢性乙型病毒性肝炎急性肝炎病程超過半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶者，本次又因同一病原再次出現肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性乙型病毒性肝炎。雖無肝炎病史，但肝組織病理學檢查符合慢性肝炎，或根據癥狀、體征、化驗及B超檢查綜合分析，亦可作出相應診斷。主要有肝衰竭癥候群表現。急性黃疸型肝炎病情惡化，2周內出現Ⅱ度以上肝性腦病或其他重型肝炎表現，為急性肝衰竭；15天至26周出現上述表現者為亞急性肝衰竭；在慢性肝病基礎上出現的急性肝功能失代償為慢加急性（亞急性）肝衰竭。在慢性肝炎或肝硬化基礎上出現的重型肝炎為慢性肝衰竭。

乙肝病毒標志陽性重型乙型病毒性肝炎(肝衰竭)乙肝肝硬化a.代償期肝硬化一般屬Child-PughA級。可有門靜脈高壓癥，如脾功能亢進及輕度食管胃底靜脈曲張，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水和肝性腦病等。b.失代償期肝硬化一般屬Child-PughB、C級。患者常發生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴重并發癥。多有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白<35g/L，膽紅素>35

μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活動度(PTA)<60%。a.慢性HBV攜帶者：血清HBsAg和HBVDNA陽性，HBeAg或抗-HBe陽性，但1年內連續隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍.肝組織學檢查一般無明顯異常。b非活動性HBsAg攜帶者血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBVDNA檢測不到(PCR法)或低于最低檢測限.1年內連續隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。HBV

攜帶者丙型病毒性肝炎急性丙型肝炎：臨床符合急性肝炎，血清或肝內HCVRNA陽性；或抗-HCV陽性，但無其它型肝炎病毒的急性感染標志者。慢性丙型肝炎：臨床符合慢性肝炎，除外其它型肝炎、血清抗-HCV陽性，或血清和/或肝內HCVRNA陽性者。丙肝肝硬化(見乙肝肝硬化)治療一.急性病毒性肝炎的治療

急性甲型、乙型和戊型肝炎：對癥及支持治療。急性丙型肝炎：盡早抗病毒治療，早期應用干擾素可減少慢性化，加用利巴韋林口服，800～1000mg/d，可增強療效。二.慢性肝炎的治療一般治療

適當休息,合理飲食,心理輔導保肝對癥治療維生素、谷胱甘肽、肝泰樂等甘草甜素、聯苯雙酯、垂盆草.茵梔黃、腺苷蛋氨酸、門冬氨酸鉀鎂等.免疫調節治療：胸腺五肽，胸腺肽-α1，豬苓多糖，香菇多糖等抗肝纖維化治療丹參、冬蟲夏草、核仁提取物、γ干擾素、秋水秋堿等。

三.慢性肝炎的抗病毒治療

1.抗病毒治療目的：抑制病毒復制，減少傳染性；改善肝功能，減輕肝組織病變，減少或延緩肝硬化和HCC的發生；提高生活質量，延長壽命。

2.目前可用藥物分為兩大類：干擾素及核苷類干擾素α（IFNα）干擾素是一種廣譜抗病毒劑，并不直接殺傷或抑制病毒，而主要是通過細胞表面受體作用使細胞產生抗病毒蛋白，從而抑制病毒的復制；此外，干擾素還有免疫調節作用。主要用于慢性乙型肝炎和丙型肝炎抗病毒治療，療效與病例選擇有明顯關系。α干擾素抗病毒治療適應證治療慢性乙型肝炎的指征HBV復制血清ALT異常治療慢性丙型肝炎的指征血清HCVRNA（+）和/或抗-HCV（+）血清ALT升高或肝活檢證實為慢性肝炎流感樣癥狀，通常在注射后2～4h發生；骨髓抑制，表現為粒細胞及血小板計數減少；神經精神癥狀，如焦慮、抑郁、興奮、易怒、精神病；失眠、輕度皮疹、脫發；少見的不良反應如癲癇、腎病綜合征、間質性肺炎和心律失常等時,出現這些不良反應,應停藥觀察.誘發自身免疫性疾病，如甲狀腺功能亢進或低下、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、風濕性關節炎、Ⅰ型糖尿病等。

α干擾素抗病毒治療的不良反應核苷(酸)類似物僅用于乙型肝炎的抗病毒治療，可分為二類核苷類似物:拉米夫定、恩替卡韋、替比夫定.核苷酸類似物:阿德福韋酯、替諾福韋等。

核苷類藥物不能清除細胞核內

cccDNA，停藥后

cccDNA又啟動病毒復制循環，HBVDNA可陽轉，病情復發。