為了能夠適應周圍不斷變化的惡劣的生存環境，單細胞生物之間通過漫長的自然選擇過程，逐漸建立了共生的關系，在這個過程中，生物的各個組織、系統便逐漸建立起來，使得這個復雜的生命體在這個世界上得以生存。一個較為高級的生物體可由若干個系統組成，如循環系統、消化系統、呼吸系統、泌尿系統……還有神經系統,他們各司其職，互惠互利，為了一個共同的目的---維持生命的穩態而存在。缺血性腦卒中的預防與治療首都醫科大學附屬北京友誼醫院衛紅濤編輯版ppt1大腦腦血管編輯版ppt2腦部動脈或支配腦的頸部動脈發生病變，從而引起顱內血液循環障礙，腦組織受損的一組疾病。腦血管病編輯版ppt3三、腦血管病的發病情況是我國第一大致死疾病發病率約為180～210/10萬死亡率約為110～140/10萬患病率約為390～710/10萬年死亡150萬,致殘率35～75％三高：發病率高，致死率高，致殘率高編輯版ppt4腦血流及其調節人腦重量占體重的2％～3％，血流量占20％，耗氧、耗糖量占20％～25％。腦缺氧2分鐘腦電活動停止，缺氧5分鐘，腦細胞發生不可逆的損傷。編輯版ppt5腦的血液供應編輯版ppt6血管的受害高血壓、糖尿病、高脂血癥…危險因素發病原因編輯版ppt7腦血流量與腦血流閾電衰竭閾值膜衰竭閾值腦梗死腦缺血腦缺血CBF編輯版ppt8血流量和臨床良性低灌注缺血無癥狀癥狀性短暫癥狀持續癥狀腦梗死/梗死性TIA腦梗死梗死編輯版ppt9發病機制缺血性級聯反應：能量代謝障礙→膜去極化、興奮性氨基酸釋放→鈣離子內流、細胞內結合鈣釋放→細胞內鈣超載→多種酶激活→細胞膜磷脂分解、骨架破壞、大量自由基產生→不可逆損傷。轉錄因子和炎性介質參與發病。缺血半暗帶：電衰竭閾值

20ml/100g/分，能量衰竭閾值

10ml/100g/分。兩者之間為缺血半暗帶，可挽救。編輯版ppt10卒中病因及發病機制分型編輯版ppt11卒中病因及發病機制分型目前國際上基于病因學的缺血性卒中分型TOAST（1993年）南倫敦改良-TOAST（英國2001年）SSS-TOAST（美國2005年）韓國改良-TOAST（韓國2007年）1993-美國－TOAST

2001－英國－改良TOAST2005-美國－SSS-TOAST2007-韓國－改良TOAST2009-中國－CISS-TOAST編輯版ppt12TOASTAdamsHPJr,etal.Classificationofsubtypeofacuteischemicstroke.Definitionsforuseinamulticenterclinicaltrial.TOAST.TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment[J].Stroke,1993,24:35–41.大動脈粥樣硬化心源性小血管其他不明原因狹窄>50%直徑<1.5cm編輯版ppt13大動脈粥樣硬化(LAA)定義：顱外頸部大動脈或顱內較大動脈（包括主要腦動脈或皮質支）粥樣硬化病變引起的腦梗死

編輯版ppt14心源性栓塞(CE)定義：由于心臟來源的栓子引起腦動脈阻塞編輯版ppt15小動脈閉塞(SAO)定義：即腔隙性腦梗死編輯版ppt16其它明確病因(ODC)病因梗死灶影像輔助檢查少見病因無論何種梗死都可以排除潛在心源性栓塞源排除同側大動脈粥樣硬化編輯版ppt17不明原因

(UND)雖然經過多方面評估，仍不能確定病因由于輔助檢查不充分，或接受的評估過于草率，導致不能確定病因證實有兩種或更多種潛在原因，臨床醫生難判斷，譬如：

具有中度危險的心源性栓塞，同時又具有另一種可能的卒中原因具有房顫和單側50%的大動脈狹窄具有傳統的腔隙性腦梗塞綜合征和單側頸動脈狹窄50%編輯版ppt18大動脈粥樣硬化心源性小血管其他不明原因顱內動脈顱外動脈高危中危病因不明多個病因小血管其他南倫敦改良TOAST-七型（2001）TOAST-五型編輯版ppt19CISS分型（缺血性卒中的病因）缺血性卒中（Ischemic

Stroke)動脈粥樣硬化性心源性小／微血管病其他原因原因不明編輯版ppt20缺血性卒中的病因和發病機制缺血性卒中（Ischemic

Stroke)動脈粥樣硬化性動脈粥樣硬化穿支閉塞動脈到動脈栓塞低灌注栓子清除障礙心源性小／微血管病其他原因原因不明不能查明原因能夠原因不能歸類編輯版ppt21基于缺血性卒中的病因和發病機制的特異性治療缺血性卒中（Ischemic

Stroke)動脈粥樣硬化性動脈粥樣硬化穿支閉塞阿司匹林他汀動脈到動脈栓塞雙重抗血小板強化他汀低灌注擴容急診支架抗血小板栓子清除障礙擴容、支架強化他汀雙重抗血小板混合型心源性小／微血管病其他原因原因不明不能查明原因能夠原因不能歸類編輯版ppt22PRIMARYPREVENTIONSECONDARYPREVENTION(卒中單元)二級預防(缺血卒中)一級預防(缺血卒中)急性期治療康復編輯版ppt23卒中的急性期治療編輯版ppt24血糖溶/抗栓血壓并發癥降脂卒中急性期編輯版ppt25溶栓抗血小板改善腦血循環擴張血管擴容抗凝降纖中華神經科雜志，2010，43（2）146-152編輯版ppt26卒中的嚴重性和預后卒中的嚴重性與預后有很大關系；NIHSS中風后1年，NIHSS<10分患者60-70%恢復較好，而NIHSS>20分僅4-16%；NIHSS也能提示溶栓患者出血的風險：NIHSS>20分的患者顱內出血的機會是17%，而NIHSS<10分的患者顱內出血的風險僅有3%。編輯版ppt27卒中急性期溶/抗栓治療編輯版ppt28溶栓適應證溶栓禁忌癥溶栓知情同意書。啟動溶栓程序！編輯版ppt29靜脈組織纖維蛋白溶酶原激活劑（tPA）溶栓治療初篩標準□1.年齡18~80歲。□2.臨床考慮為缺血性腦卒中，并引起可評估的神經缺損（如語言、運動功能、認知、凝視障礙、視野缺損和視覺忽視）。□3.發病4.5小時以內。□4.卒中癥狀持續至少1小時。□5.NIHSS≥4。編輯版ppt30靜脈組織纖維蛋白溶酶原激活劑（tPA）rtPA靜脈溶栓排除標準1.□發病時間窗>4.5小時

2.□NIHSS評分<4分；□昏迷或嚴重的卒中癥狀（NIHSS>25）

3.□CT顯示新發ICH或SAH□既往有顱內出血，包括可疑SAH；□近3個月有頭顱外傷史；□近3周內有胃腸或泌尿系統出血；□近2周內進行過大的外科手術；□近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺；□體檢發現有活動性出血或外傷（如骨折）證據；□出血性視網膜病或其他出血性眼部病變；4.□近3個月內有腦梗死或心梗病史，但不包括陳舊小腔隙性腦梗死而未遺留神經功能體征。5.□發病時伴有癲癇發作；□嚴重中樞神經系統損害的病史（如腫瘤、動脈瘤、顱內或脊髓手術）。編輯版ppt31靜脈組織纖維蛋白溶酶原激活劑（tPA）rtPA靜脈溶栓排除標準6.□嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者；□妊娠期或哺乳期者；□動脈瘤、動靜脈畸形或具有增加出血危險性的腫瘤。7.□實驗室檢查提示血小板計數<100×109/L；□血糖<50mg/dl（2.7mmol/l）或>400mg/dl（22.2mmol/l）；□已口服抗凝藥，且INR>1.5；□發病前48h內接受過肝素治療（并且aPTT超出實驗室正常值的上限）；□近期未使用口服抗凝劑或肝素的患者，凝血象示PT>15s或aPTT延長；□積極的降壓治療后高血壓仍未得到控制（即未低于180/100mmHg）。8.□平掃CT顯示大面積梗死早期征象。9.□不合作者。編輯版ppt32溶栓后監測編輯版ppt33溶栓治療推薦意見

對缺血性腦卒中發病3h內(1級推薦，A級證據)和3～4．5h(1級推薦，B級證據)的患者，應根據適應證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療rtPA0．9mg／ks(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10％在最初1min內靜推其余持續滴注1h用藥期間及用藥24h內應嚴密監護患者(1級推薦，A級證據)中華神經科雜志，2010，43（2）146-152編輯版ppt34抗血小板1對于不符合溶栓適應癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發病后盡早給予口服阿司匹林150—300mg／d(1級推薦，A級證據)

急性期后可改為預防劑量(50—150mg／d)2溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用(1級推薦，B級證據)3對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級推薦，C級證據)中華神經科雜志，2010，43（2）146-152編輯版ppt35抗凝1對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療(1級推薦，A級證據)2關于少數特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險、效益比后慎重選擇(Ⅳ級推薦，D級證據)3特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑(1級推薦，B級證據)中華神經科雜志，2010，43（2）146-152編輯版ppt36卒中急性期血壓管理策略編輯版ppt37卒中-高血壓：矛盾降壓的好處減輕腦水腫。減少出血轉換。減少血腫擴大和再出血預防卒中復發。降壓的壞處減少缺血灌注，擴大梗死面積。增加血腫擴大的機會編輯版ppt38腦卒中急性期血壓處理目前對急性期血壓控制范圍,無一致意見.慎重,適度原則缺乏大規模,多中心研究編輯版ppt39在腦組織缺血3小時,大多數患者表現出血壓反射性升高早期血壓受腦血流量自身調節的影響,通過Bayliss效應機體將血壓升高以保證腦組織有足夠的血液供應當病人血壓>220/120或<90/60時,腦血管就失去了保護性效應。一但MAP降低至60以下時,腦血流量就會顯著減少,引起腦組織的血液灌注不足，導致腦功能障礙但當MAP>140時,可因毛細血管壓過高而引起腦水腫腦梗塞急性期的血壓不主張快速降至正常,而是應在1周內維持在相對較高的水平并應根據MAP進行合理調整Bayliss效應是指平均動脈壓在60～140時,腦血管可通過自身調節的機制使腦血流量保持恒定(平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差).慢性高血壓-調節曲線右移80-100/180-200急性腦卒中的血壓管理—腦梗死編輯版ppt40腦出血急性期血壓管理策略腦出血急性期常伴有血壓升高，腦出血后通過Cushing反應反射性地引起血壓升高,使腦組織保持穩定的腦血流量和腦灌注壓CPP(>70)=MAP-ICPMAP>130或降顱壓后SBP仍>180，DBP>120時，死亡率明顯升高。隨著血壓的升高,腦出血后血腫擴大或二次出血的比例也增高。對腦出血后血壓急劇增高者,適當地降低血壓對防止血腫擴大及病情進展有益編輯版ppt41腦卒中急性期血壓處理國內專家意見:腦梗死：BP>220/120,溶栓前BP>180/105,腦出血：>200/110,需要降壓治療低于上述水平,可以觀察,不急于降壓歐洲,美國,日本指南相似編輯版ppt42腦卒中急性期血壓處理不用擴張腦血管藥物:缺血區域腦血管自動調節能力部分或完全喪失,血管麻痹.擴張血管藥物可以擴張正常血管,不能擴張麻痹狀態的缺血區血管,增加正常部位血流,進一步減少缺血部位血流,加重病變部位缺血.—顱內盜血降壓不用擴張腦血管藥,可以用烏拉地爾(不擴張腦血管)編輯版ppt43腦卒中急性期血壓處理藥物選擇:美國:硝普鈉/拉貝洛爾歐洲:烏拉地爾中國:3種.避免利血平im,避免硝苯地平舌下含服,血壓下降過快,腦缺血硝普鈉可擴張腦血管,增高顱壓,降壓迅速,腦出血急性期禁用.編輯版ppt44卒中后高血壓病前存在高血壓疼痛惡心嘔吐充盈的膀胱顱內壓增高意識模糊焦慮卒中后應激狀態高血壓可能是腦保持足夠灌注壓的一種代償機制。突然的血壓降低可能使神經體征惡化。急性腦卒中的血壓管理編輯版ppt45急性卒中需立即降壓的指征急性心肌梗死急性腎功能衰竭主動脈夾層動脈瘤溶栓者血壓的處理應較積極高血壓腦病急性肺水腫由于嚴重的高血壓可能使顱內出血惡化，對出血性腦卒中血壓的處理通常比對缺血性腦卒中更積極。編輯版ppt46降壓前需要做的事你做了嗎?保持環境安靜膀胱排空疼痛控制休息良好處理焦慮惡心嘔吐鎮靜處理增高的顱內壓。處理后血壓仍持續升高者可考慮降壓，但不宜過快過低，需慎重進行，緩慢逐漸降壓。應盡可能口服用藥，重新服用卒中前有效的降壓藥。目標是卒中后第一個24小時內謹慎降壓約15％。緊急情況下應使用非腸道給藥。SU-NICU:高顱壓/抬高床頭/吸痰/鎮靜/止痛/降溫/導尿/緩慢降壓編輯版ppt47卒中后低血壓處理急性缺血性中風后出現低血壓較為少見，如有要找原因：主動脈夾層、血容量不足、心肌缺血或心律失常后心輸出量降低；在中風發生后的數小時糾正低血壓很重要，治療包括用鹽水補充血容量、糾正心律失常，如減慢快速房顫的心室率；如果這些措施無效可以使用縮血管藥物如多巴胺；編輯版ppt48腦卒中急性期血壓管理策略(sumup)對于有高血壓病而無腦血管病的患者，高血壓是主要矛盾，因此血壓應盡量控制在140/90mmHg以下；而對于急性腦血管病患者，無論是高血壓腦出血還是急性腦梗塞或頻繁的TIA發作，此時保證全腦有足夠的血液灌注成為主要矛盾,因此應根據患者的具體病情控制血壓而不應盲目降壓。對于血壓的調控應該根據年齡、腦血管的危險因素、腦血管病的類型、腦水腫的情況、病前的血壓水平、是否顱內外血管的狹窄及其程度等來全面考慮，緩慢地使血壓維持在安全的范圍內。編輯版ppt49處理高血糖高血糖可能會對臨床預后產生不良影響。及早識別急性缺血性卒中或腦缺血高風險患者出現的高血糖情況。避免可能導致高血糖的任何藥物或因素。通過靜脈途徑使用生理鹽水以減少葡萄糖攝入。避免使用皮質激素，甚至對于腦水腫病人，因為不僅幫助不大還可能有害。對于出現并發癥而持續使用皮質激素的患者，需要依據不同的建議，最終由醫師慎重決定治療方案。使用合理方式維持正常血糖，小心避免低血糖。需要維持正常血糖而進行治療的患者，應持續監測床邊血糖。編輯版ppt50降纖擴容對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容(Ⅱ級推薦，B級證據)對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療(Ⅲ級推薦，C級證據)擴血管對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級推薦，B級證據)對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療(Ⅱ級推薦，B級證據)中華神經科雜志，2010，43（2）146-152編輯版ppt51神經保護

其他療法

丁基苯酞人尿激肽原酶高壓氧和亞低溫神經保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實（1級推薦B級證據）中華神經科雜志，2010，43（2）146-152編輯版ppt52并發癥管理及康復缺血性腦水腫的早期治療啟動深靜脈血栓（DVT）預防治療進行吞咽功能評估評估營養狀況治療高熱泌尿系感染管理啟動早期康復編輯版ppt53腦水腫與顱內壓增高

可使用甘露醇靜脈滴注I級推薦C級證據必要時也可用甘油果糖或呋塞米等Ⅱ級推薦B級證據臥床，避免和處理引起顱內壓增高的因素如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽便秘等

I級推薦1234對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協助處理Ⅲ級推薦C級證據對于發病48h內，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高可請腦外科會診考慮是否行減壓術I級推薦A級證據中華神經科雜志，2010，43（2）146-152編輯版ppt54出血轉化

癥狀性出血轉化：停用抗栓治療等致出血藥物(1級推薦，C級證據)

何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者可于出血轉化病情穩定后7—10d開始抗栓治療；對于再發血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林中華神經科雜志，2010，43（2）146-152編輯版ppt55癲癇

孤立發作1次或急性期痼性發作控制后，不建議長期使用抗癲痼藥物Ⅳ級推薦D級證據不推薦預防性應用抗癲癇藥物Ⅳ級推薦D級證據1234腦卒中后癲癇持續狀態建議按癲癇持續狀態治療原則處理I級推薦腦卒中后2-3個月即長期藥物治療I級推薦中華神經科雜志，2010，43（2）146-152編輯版ppt56吞咽困難

建議于患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估(Ⅱ級推薦，B級證據)

吞咽困難短期內不能恢復者早期可插鼻胃管進食(Ⅱ級推薦，B級證據)吞咽困難長期不能恢復者可行PEG進食(Ⅲ級推薦，C級證據)中華神經科雜志，2010，43（2）146-152編輯版ppt57肺炎

早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應特別注意預防肺炎(1級推薦，C級證據)疑有肺炎的發熱患者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素(Ⅱ級推薦，B級證據)

中華神經科雜志，2010，43（2）146-152編輯版ppt58排尿障礙與尿路感染

尿失禁者應盡量避免留置尿管，可定時使用便盆或便壺白天每2小時1次，晚上每4小時1次I級推薦C級證據建議對排尿障礙進行早期評估和康復治療記錄排尿日記Ⅱ級推薦B級證據

1234有尿路感染者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素I級推薦尿潴留者應測定膀胱殘余尿排尿時可在恥骨上施壓加強排尿。必要時可間歇性導尿或留置導尿Ⅳ級推薦D級證據中華神經科雜志，2010，43（2）146-152編輯版ppt59深靜脈血栓形成和肺栓塞對于發生DVT及肺拴塞高風臉且無禁忌者，可給于低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給與阿司匹林治療I級推薦A級證據

鼓勵患者盡早活動、抬高下肢；盡量避免下肢(尤其是癱瘓側)靜脈輸液I級推薦1234對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療Ⅳ級推薦D級證據可聯合加壓治療和藥物預防DVT不推薦常規單獨使用加壓治療；但對有抗栓禁忌的缺血性腦卒中患者，推薦單獨應用加壓治療預防DVT和肺栓塞1級推薦A級證據中華神經科雜志，2010，43（2）146-152編輯版ppt60中醫中藥

中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質量RCT進一步證實；建議根據具體情況結合患者意愿決定是否選用針刺(Ⅱ級推薦，B級證據)或中成藥治療（Ⅲ級推薦，C級證據)中華神經科雜志，2010，43（2）146-152編輯版ppt61共同作用特點：多靶點全方位心腦同治抗凝作用

改善血管內皮功能

促纖溶作用

心腦細胞保護抗血小板聚集編輯版ppt62腦卒中的一級預防編輯版ppt63盡管近年腦血管病的診療技術已有很大進展，但是由于絕大部分卒中患者的病理生理過程無法逆轉，因此，減少卒中疾病負擔的最佳途徑還是預防，特別應強調一級預防，即針對卒中的危險因素積極地進行早期干預預防，減少卒中的發生編輯版ppt64卒中危險因素不可干預年齡：55歲性別：男>女種族家族遺傳性可干預高血壓糖尿病血脂異常炎癥阿司匹林的應用等65可干預的一些主要危險因素包括高血壓、吸煙、糖尿病、心臟病、血脂異常、大量飲酒、缺乏體力活動、頸動脈狹窄等。編輯版ppt66收縮壓每升高10mmHg，卒中發病相對危險增加49%舒張壓每升高5mmHg，卒中發病相對危險增加46%降壓目標普通高血壓患者<140/90mmHg伴有糖尿病/腎病患者<130/80mmHg老年人（≥65歲）收縮壓<150mmHg高血壓67指南推薦意見(1)各級醫院應盡快建立成年人首診測量血壓制度；各地應積極創造條件建立一定規模的示范社區，定期篩查人群中的高血壓患者并給予恰當的治療和隨診(I級推薦)。30歲以上者每年應至少測量血壓1次，高血壓患者更應經常測量血壓，以調整服藥劑量(2)早期或輕度高血壓患者首先采用改變生活方式治療，3個月效果仍不佳者，應加用抗高血壓藥物治療。中度以上高血壓患者除應改進飲食習慣和不良生活方式外，應進行持續性的、合理的藥物治療（I級推薦，A級證據）編輯版ppt68(3)降壓目標：普通高血壓患者將血壓降至<140/90mmHg；伴有糖尿病或腎病患者最好降至<130/80mmHg（I級推薦，A級證據）。老年人（≥65歲）收縮壓可根據具體情況降至<150mmHg，如能耐受，還可進一步降低（I級推薦）(4)正常高值血壓(120-139/80-89mmHg)如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性腎衰者，應給予抗高血壓藥物治療（I級推薦，A級證據）。編輯版ppt69吸煙經常吸煙是缺血性卒中的危險因素。32項研究結果的薈萃分析顯示，吸煙者與不吸煙者相比，缺血性卒中的相對危險度（RR值）是1.9，蛛網膜下腔出血的RR值是2.9。長期被動吸煙同樣是卒中的危險因素。發生卒中的相對危險增加1.82倍，且在男性和女性中都有統計學意義。最有效的預防措施是不吸煙并且避免被動吸煙，戒煙也同樣可以降低卒中的風險，戒煙2年后卒中風險明顯下降，5年后接近不吸煙者的水平編輯版ppt70指南推薦意見：(1)吸煙者應戒煙；不吸煙者也應避免被動吸煙(I級推薦，B級證據)(2)動員全社會參與，在社區人群中采用綜合性控煙措施對吸煙者進行干預，包括：心理輔導、尼古丁替代療法、口服戒煙藥物等（Ⅱ級推薦，B級證據）(3)繼續加強宣傳教育，提高公眾對主動與被動吸煙危險性的認識。編輯版ppt71糖尿病糖尿病：缺血性卒中的獨立危險因素，RR值波動在1.8~6.0之間定期檢測血糖，測定糖化血紅蛋白（HbA1c）、糖化血漿白蛋白/做糖耐量試驗口服降糖藥/胰島素控制血糖糖尿病合并高血壓患者嚴格控制血壓≤130/80mmHg降壓藥物可選擇ACEI或ARB嚴格控制血糖、血壓基礎上，聯合他汀類調脂藥/貝特類，降低卒中風險72指南推薦意見：(1)有腦血管病危險因素的人應定期檢測血糖（I級推薦），必要時測定糖化血紅蛋白和糖化血漿白蛋白或做糖耐量試驗(2)糖尿病患者應改進生活方式，首先控制飲食，加強體育鍛煉。2-3個月血糖控制仍不滿意者，應選用口服降糖藥或使用胰島素治療編輯版ppt73(3)糖尿病合并高血壓患者應嚴格控制血壓在130/80mmHg以下。降壓藥物選擇ACEI或ARB在降低心腦血管事件方面可能效果更明顯（I級推薦，A級證據）(4)糖尿病患者在嚴格控制血糖、血壓的基礎上，聯合他汀類調脂藥可有效降低卒中的風險（I級推薦，A級證據）。糖尿病患者可以考慮使用貝特類藥物降低卒中風險（II級推薦，B級證據）。不推薦他汀類藥物與貝特類藥物聯合應用預防卒中（B級證據）編輯版ppt74心房顫動研究顯示調整其他血管危險因素后單獨心房顫動可以使卒中的風險增加3-4倍。我國14個省市共29079人的流行病學調查資料顯示，心房顫動的人群發病率為0.77%，男性略高于女性。心房顫動患者的卒中發生率達到12.1%，以缺血性卒中為主，明顯高于非心房顫動人群的2.3%(P<0.01)編輯版ppt75臨床隨機試驗肯定了抗凝治療對降低心房顫動患者卒中發生風險的價值。氯吡格雷聯合厄貝沙坦預防心房顫動患者血管事件的先期試驗ACTIVE-W研究顯示:對于卒中高風險的患者，華法林組比雙重抗血小板組的主要終點事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）發生率顯著降低，相對危險降低47%，兩組出血危險相似編輯版ppt76指南推薦意見：(1)40歲以上的成年人應定期體檢，早期發現心房顫動。確診為心房顫動的患者，應積極找專科醫師治療(2)應根據心房顫動患者絕對危險因素分層、出血風險評估、患者意愿以及當地醫院是否可以進行必要的抗凝監測，決定進行何種抗栓治療（I級推薦，A級證據）(3)無其他卒中危險因素的心房顫動患者，年齡小于60歲、沒有其他心臟病或任何一種血栓栓塞危險因素（低危患者）的心房顫動患者，推薦采用75-325mg/d阿司匹林預防卒中。除禁忌證外，有任何一種中度危險因素的心房顫動患者，可以選擇阿司匹林(75-325mg/d)或華法林治療I級推薦，A級證據編輯版ppt77(5)除禁忌證外，有任何一種高危因素或≥2種中危因素的心房顫動患者，應選擇華法林抗凝治療(I級推薦，A級證據)(6)置換金屬瓣膜的心房顫動患者，選擇華法林抗凝(Ⅱ級推薦，B級證據)(7)有口服抗凝劑治療禁忌證的心房顫動患者，或就診醫院無條件進行INR監測，不應使用華法林抗凝。對中、低危卒中風險的心房顫動患者，推薦使用抗血小板治療。對卒中高風險的心房顫動患者，使用阿司匹林)聯合氯吡格雷治療效果優于單用阿司匹林（Ⅱ級推薦，B級證據），但可增加出血風險。編輯版ppt78

血脂異常總膽固醇每升高1mmol/L，卒中發生率增加25%HDL-C每升高1mmol/L，缺血性卒中發生率減少47%治療改變生活方式根據患者血脂水平、血脂異常的分型決定選擇何種藥物腦血管病極高危狀態：糖尿病伴心血管病采用他汀類藥物治療，LDL-C降至2.07mmol/L以下/使LDL-C水平比基線時下降30%~40%冠心病患者、高血壓高危患者改變生活方式；給與他汀類藥物治療79指南推薦意見：(1)40歲以上男性和絕經期后女性應每年進行血脂檢查；缺血性腦血管病等高危人群，有條件者建議定期（6個月）檢測血脂（I級推薦）(2)血脂異常患者依據其危險分層決定血脂的目標值。首先應進行治療生活方式改變，并定期復查血脂。改變生活方式無效者采用藥物治療（I級推薦）。藥物選擇應根據患者的血脂水平以及血脂異常的分型決定編輯版ppt80(3)糖尿病伴心血管病患者為腦血管病極高危狀態，此類患者不論基線LDL-C水平如何，均提倡采用他汀類藥物治療，將LDL-C降至2.07mmol/L以下或使LDL-C水平比基線時下降30%-40%（I級推薦）(4)冠心病患者及高血壓高危患者即使LDL-C水平正常，也應改變生活方式和給予他汀類藥物治療(I級推薦，A級證據)。編輯版ppt81無癥狀頸動脈狹窄無癥狀頸動脈狹窄患者的頸動脈內膜切除術(CEA)試驗已經得出了一致結論，盡管手術降低了狹窄同側卒中和總體卒中的發生率，但是絕對獲益較小（每年大約1%），圍手術期并發癥（所有卒中和死亡）發生率超過2.7%~3.1%時，手術獲益就被并發癥完全抵消因此藥物治療對于大多數無癥狀性頸動脈狹窄患者是最適當的方法編輯版ppt82指南推薦意見：(1)無癥狀頸動脈狹窄患者應積極篩查其他

可治療的卒中危險因素，并應對已確定的危險因素進行生活

方式改變和藥物治療（I級推薦，c級證據）(2)除有禁忌

證外，無癥狀的頸動脈狹窄患者推薦使用阿司匹林治療(I級推薦．C級證據)(3)卒中高危患者（狹窄>70%、預期

壽命>5年），在有條件的醫院（圍手術期卒中和死亡發生

率<3%的醫院）可以考慮行頸動脈內膜切除術（I級推薦，A級證據）編輯版ppt83(4)對于行頸動脈內膜切除術風險較高的患

者，可以考慮做血管內支架成形術（CAS）（Ⅱ級推薦，B級證據），但血管內支架成形術CAS替代頸動脈內膜切除術CEA治療的可用性目前尚不明確（C級證據）(5)選擇頸動脈內膜切除術CEA或血管內支架成形術CAS治療前，必需根據患者和家屬的意愿、有無其他合并癥、患者的身體狀況以及手術風險和獲益等進行全面評估(I級推薦，C級證據)。編輯版ppt84飲食和營養大量觀察性研究顯示，飲食中的一些營養素與卒中的危險性相關。水果和蔬菜的高攝入組相比低攝人組卒中事件的RR為0.69。在至少每月1次進食魚類的人群中，缺血性卒中風險降低31%。鈉的高攝人量伴隨卒中危險性增高，同時鉀攝人量增多伴隨卒中危險性降低編輯版ppt85推薦意見：(l)每日飲食種類應多樣化，使能量和營養的攝人趨于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及總脂肪和飽和脂肪含量較低的均衡食譜（I級推薦，A級證據）(2)建議降低鈉攝人量和增加鉀攝人量，有益于降低血壓，從而降低卒中的危險性。推薦的食鹽攝人量≤6g/d，鉀攝人量≥4.7g／d（I級推薦，A級證據）(3)每日總脂肪攝人量應<總熱量的30%，飽和脂肪＜10%；每日攝人新鮮蔬菜400-500g、水果100g、肉類50-100g、魚蝦類50g；蛋類每周3-4個；奶類每日250g；食油每日20–25g；少吃糖類和甜食。

編輯版ppt86缺乏體力活動體力活動能夠降低不同性別、種族和不同年齡層次人群與不鍛煉的人群相比，中等運動程度能夠降低卒中風險20%編輯版ppt87指南推薦意見：(1)應采用適合自己的體力活動來降低卒中的危險性（I級推薦，B級證據）。中老年人和高血壓患者進行體力活動之前，應考慮進行心臟應激檢查，全方位考慮患者的運動限度，個體化制訂運動方案(2)成年人（部分高齡和身體因病不適合運動者除外）每周至少有5d，每天30-45min的體力活動（如快走、慢跑、騎自行車或其他有氧代謝運動等；I級推薦，B級證據）。編輯版ppt88肥胖有研究證據顯示肥胖人群易患心腦血管病，這與肥胖可導致高血壓、高血脂、高血糖是分不開的。國內對10個人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中發病的相對危險度為2.0。國外有研究顯示男性腹部肥胖和女性體質指數(BMI)增高是卒中的獨立危險因素。編輯版ppt89指南推薦意見：(1)肥胖和超重者應減輕體重，以陣低卒中風險（I級推薦，A級證據）(2)肥胖和超重者可通過健康的生活方式、良好的飲食習慣、增加體力活動等措施減輕體重(I級推薦)。編輯版ppt90代謝綜合征代謝綜合征包括腹型肥胖、血脂異常、高血壓、糖尿病、胰島素抵抗等。至今針對代謝綜合征尚無直接治療措施，其治療仍是針對各個組分和疾病狀態的組合進行的，包括降低血壓、調節血脂、控制血糖等。編輯版ppt91指南推薦意見：(l)代謝綜合征患者應從改變生活方式和藥物治療兩個方面給予積極主動干預（I級推薦）(2)藥物治療應根據患者的具體情況，針對不同的危險因素，實施個體化治療（包括降低血壓、調節血脂、控制血糖以及抗血小板治療等）

編輯版ppt92飲酒大多數研究表明，酒精消耗和卒中發生的危險度之間有一種J形關系。也就是說，輕、中度飲酒有保護作用，而過量飲灑則會使卒中風險升高編輯版ppt93指南推薦意見：(l)不飲酒者不提倡用少量飲酒的方法預防心腦血管疾病(2)飲酒者應適度，不要酗酒；男性每日飲酒的酒精含量不應超過25g，女性減半（Ⅱ級推薦，B級證據）編輯版ppt94睡眠呼吸紊亂有流行病學調查研究表明，習慣性打鼾是缺血性卒中的獨立危險因素。另有一項病例對照研究顯示，由于阻塞性睡眠呼吸暫停導致的日間睡眠過度與卒中之間存在相關性編輯版ppt95指南推薦意見：成年人（尤其是腹型肥胖、心臟病和高血壓人群）應注意有無睡眠呼吸紊亂癥狀。如有癥狀，應進一步請有關專科醫師對其進行遠期評估（I級推薦，A級證據）。編輯版ppt96吸煙缺血性卒中RR值：吸煙者：不吸煙者=1.9:1出血性卒中風險升高2~4倍肥胖缺血性卒中發病的RR值為2.0飲酒過量輕中度飲酒有保護作用，過量飲酒卒中風險升高飲食與營養水果、蔬菜；魚類；鈉；鉀；鈣97阿司匹林用于卒中一級預防一項薈萃分析收集T6個大型隨機試驗（人群平均年齡為64.4歲，47293例應用阿司匹林；45580例應用安慰劑），評估阿司匹林在心腦血管事件一級預防中的效益，結果顯示阿司匹林沒有降低總體卒中的風險，但降低了冠狀動脈和心血管事件，也降低了心血管死亡率。女性健康研究(WHS)結果，阿司匹林使女性卒中降低l7%，其中缺血性卒中降低24%編輯版ppt98最近，美國預防工作組和AHA更新了阿司匹林用于心腦血管病一級預防的建議，指出應均衡個體對應用阿司匹林的獲益風險比，然后決定是否將阿司匹林用于一級預肪。另有幾項新近完成的關于阿司匹林用于糖尿病患者預防卒中的研究。JPAD研究是阿司匹林對糖尿病患者動脈粥樣硬化事件的一級預防試驗，結果發現阿司匹林對糖尿病患者的一級預防并無益處編輯版ppt99指南推薦意見：(1)推薦在卒中風險足夠高（10年心腦血管事件風險為6%一10%）的個體中使用阿司匹林進行心腦血管病預防（I級推薦，A級證據）(2)阿司匹林(每日75mg或隔日IOOmg)可用于風險足夠高的女性（治療益處超過風險）預防首次卒中（Ⅱ級推薦，B級證據）(3)不推薦阿司匹林用于低危人群的卒中一級預防（A級證據）(4)對于無其他明確的心血管病證據的糖尿病或糖尿病伴無癥狀周圍動脈性疾病（定義為踝肱指數≤0.99）的患者，不推薦使用阿司匹林作為卒中一級預防（B級證據）編輯版ppt100風險的預測改良的弗明漢卒中量表匯集隊列方程卒中風險計算器CHA2DS2-VASc編輯版ppt101卒中的二級預防編輯版ppt102基于缺血性卒中的病因和發病機制的二級預防缺血性卒中（Ischemic

Stroke)動脈粥樣硬化性動脈粥樣硬化穿支閉塞抗血小板（A/C)他汀(++)降壓(+++)動脈到動脈栓塞抗血小板(A+C/C)他汀(+++)降壓(+++)低灌注抗血小板(C/A)他汀(++)降壓(-)栓子清除障礙抗血小板(A+C/C)他汀(+++)降壓(-/+)混合型心源性華發林(+++)小／微血管病抗血小板(A/C)他汀(+)降壓(++)其他原因原因不明不能查明原因能夠原因不能歸類編輯版ppt103ABCDE阿司匹林血壓血脂血糖鍛煉編輯版ppt104預防干預所降低的相對危險下降-28-43-27-15-33-67-80%-70%-60%-50%-40%-30%-20%-10%0%降壓癥狀性頸動脈內膜剝離他汀抗栓相對危險下降Hankey,Lancet1999;354:1457-63.戒煙抗凝編輯版ppt105《缺血性卒中/TIA二級預防中抗血小板藥物規范化應用的中國專家共識》建議一：非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（腦動脈粥樣硬化性、腔隙性和病因不明性），為減少卒中復發或其他血管事件的風險，建議使用抗血小板藥物，而不能用其他任何藥物替代（I類推薦，A級證據）缺血性卒中/TIA后應盡早啟動抗血小板治療（I類推薦，A級證據）如果沒有禁忌癥，應該長期使用抗血小板藥物（I類推薦，A級證據）Reference:中華內科雜志2009年3月第48卷第3期ChinJInternMed,March2009,Vol.48.No.3編輯版ppt106《缺血性卒中/TIA二級預防中抗血小板藥物規范化應用的中國專家共識》建議二：氯吡格雷(75mg/日)、阿司匹林(50～325mg/日)、西洛他唑100mgbid緩釋雙嘧達莫(200mg)與阿司匹林（25mg）復方制劑（2次/日）都可作為首選的抗血小板藥物（I類推薦，A級證據）。依據各種抗血小板治療藥物的獲益、相應風險及費用進行個體化治療（II類推薦，C級證據）。腦動脈粥樣硬化性卒中以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病者優先考慮氯吡格雷(75mg/日)（I類推薦，B級證據）。Reference:中華內科雜志2009年3月第48卷第3期ChinJInternMed,March2009,Vol.48.No.3編輯版ppt107房顫患者卒中和血栓栓塞的危險分層

CHADS2評分系統是臨床應用最為廣泛的評估工具。隨著CHADS2評分的增高，房顫患者未來發生缺血性卒中的風險逐漸增高。若無禁忌證，所有CHADS2評分≥2分的房顫患者均應進行長期口服抗凝藥治療。若房顫患者CHADS2評分為1分，可應用阿司匹林（100mg—300mg,qd）治療，部分患者也可考慮應用口服抗凝藥治療。CHADS2評分為