病毒性肝炎

VIRALHEPATITIS

12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/20241精選ppt講課順序安排：第一局部肝炎概述第二局部病原學第三局部病毒性肝炎的病理特點及臨床表現第四局部實驗室檢查第五局部并發癥第六局部診斷與鑒別診斷第七局部治療第八局部預防12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/20242精選ppt一、概述

病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟炎癥和壞死病變為主的，臨床表現多變的一組全身性傳染病。

?多種肝炎病毒?多種傳播途徑?發病機制復雜?病理改變多樣?臨床類型繁多?疾病轉歸不一12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/20243精選ppt肝炎病毒的種類甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝一、概述12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/20244精選ppt一.概述另外TTV、HGV致病作用尚不明確。臨床表現：疲乏、食欲減退、厭油、肝功能異常為主要表現，局部病例出現黃疸。甲型和戊型：主要是急性感染，糞-口傳播乙、丙、丁型：多呈慢性感染，血液、體液等胃腸外傳播12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/20245精選ppt二.病原學1.甲型肝炎病毒〔HAV〕HAV是小核糖核酸病毒科的一員，為人嗜肝RNA病毒。2.乙型肝炎病毒〔HBV〕HBV是嗜肝DNA病毒顆粒，直徑為42nm，又名Dane顆粒。3.丙型肝炎病毒〔HCV〕線狀RNA病毒，抵抗力不強4.丁型肝炎病毒〔HDV〕是一種缺陷RNA病毒，抵抗力不強5.戊型肝炎病毒〔HEV〕是線狀單股RNA病毒。12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/20246精選ppt各型病毒性肝炎的特征12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/20247精選ppt一、甲型病毒性肝炎甲肝●HAV為單股線狀RNA病毒，歸類于小RNA病毒科肝炎病毒屬●病毒形態：1973年，采用免疫電鏡首次觀察到該病毒。病毒直徑27-32nm，無包膜，為正20面體球形顆粒〔一〕病原學12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/20248精選ppt甲肝HAV體外抵抗力較強，低溫下可長期存活HAV傳染性高于HEV，發病有家庭聚集現象100℃加熱1分鐘可使病毒滅活，對紫外線、甲醛敏感●抵抗力：●病毒分型和抗原抗體系統：能感染人的HAV僅有一個血清型和一個抗原抗體系統抗HAV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標抗HAV-IgG：受過甲肝病毒的感染，可長期存在。是保護性抗體。12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/20249精選ppt甲肝〔二〕流行病學●傳染源：主要為急性患者和隱性感染者起病前2周至ALT頂峰后1周有傳染性抗-HAV出現時，根本無傳染性12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202410精選ppt甲肝●傳播途徑：糞—口途徑：糞便排出病毒，經口腔攝入而感染散發流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見爆發流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蠣、牡蠣等水產品最易引起12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202411精選ppt●易感人群及免疫力易感人群是抗HAV陰性者，好發于兒童與青少年感染后免疫力持久我國成人80%抗HAV-IgG陽性6個月以內嬰兒母親抗體12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202412精選ppt甲肝〔三〕發病機理尚未完全明了以往認為HAV對肝細胞有直接殺傷作用。目前觀點：HAV導致肝細胞損傷的機理以宿主免疫反響為主。12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202413精選ppt甲肝〔四〕臨床特點1.潛伏期：2～6周，平均4周2.臨床特點●HAV隱性感染多于顯性感染臨床病例無黃疸型多于黃疸型●12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202414精選ppt●甲肝預后良好甲肝〔五〕預后●無慢性化傾向●無演化成肝癌的危險●發生肝衰竭者罕見12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202415精選ppt二、乙型病毒性肝炎

12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202416精選ppt二、乙型病毒性肝炎乙肝〔一〕病原學HBV屬嗜肝DNA病毒人乙型肝炎病毒〔HBV〕土撥鼠肝炎病毒〔WHV〕地松鼠肝炎病毒(GSHV)鴨乙型肝炎病毒〔DHBV〕12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202417精選ppt1.HBV形態結構大球形顆?！睤ane顆粒〕小球形顆粒管形顆粒12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202418精選pptDane顆?！餐暾牟《尽承螒BHBsAgHBcAgHBVDNADNAP〔外膜蛋白〕〔核衣殼蛋白〕12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202419精選ppt小球形顆粒：數量最多管形顆粒：兩者均為過剩的病毒外殼，僅含HBsAg，無感染性。抵抗力：HBV抵抗力強，對熱、低溫、枯燥、紫外線及一般濃度的消毒劑均能耐受。100℃10分鐘，高壓蒸汽消毒可滅活。對0.2%苯扎溴銨及0.5%過氧乙酸敏感。“空心湯團〞12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202420精選ppt2.HBV基因組結構pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kb乙肝pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg編碼HBsAgpre-S2pre-S112021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202421精選pptHBV基因結構基因編碼區基因表達產物意義S區S、PreS1、PreS2HBsAgPreS1PreS2只有抗原性而無傳染性。

乙肝疫苗中應含有S基因與preS1基因C區PreCC基因HBeAgHBcAg高感染低應答期P區DNAPDNA多聚酶參與HBV復制X區X基因

HBxAg激活肝細胞基因組內原癌基因12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202422精選ppt乙肝3.HBV血清標志物及其臨床意義〔1〕HBsAg●出現時間：HBV感染后最早1-2周，最遲11-12周血中首先出現HBsAg●持續時間：急性自限性肝炎：6個月內可消失慢性肝炎或慢性HBsAg攜帶者：可持續陽性曾用名：HA、澳抗12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202423精選ppt●HBsAg有抗原性而無傳染性乙肝HBsAg有亞型10個adradw長江以北長江以南12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202424精選ppt乙肝〔2〕抗-HBs●出現時間：急性感染后期或HBsAg消失后〔空白期或窗口期〕●抗-HBs為保護性抗體〔中和抗體〕其出現標志著HBV感染進入恢復期●PreS1、PreS2：乙肝病毒復制標志抗PreS1、抗PreS2：保護性抗體12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202425精選ppt乙肝HBeAg是病毒復制和傳染性的標志血清HBeAg陽性者中，HBVDNA陽性率為90%以上〔3〕HBeAg12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202426精選ppt乙肝〔4〕抗-HBe●出現時間：隨著HBeAg的消失而出現●HBeAg消失，抗-HBe的出現，稱為血清轉換，標志著病毒復制減少、傳染性降低抗-HBe長期陽性者中，不能代表病毒復制減少和傳染性降低，20%～50%左右HBVDNA仍陽性，可能與前C基因變異有關

12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202427精選ppt〔5〕HBcAg乙肝●HBcAg主要存在于HBV感染的肝細胞核內或Dane顆粒核心中一般血清學方法檢測不到HBcAg，而只能檢測到抗-HBc〔6〕抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動的標志抗HBc-IgG：出現較遲，持續多年或終身持續時間：6～18個月可終身陽性12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202428精選ppt〔6〕HBVDNA是病毒復制和有傳染性最直接的證據檢測方法：斑點雜交法、PCR法〔7〕DNAP〔DNA多聚酶〕：具有逆轉錄酶活性也是反響病毒復制、傳染性高的指標之一乙肝HBxAg具有反向激活作用，可調控病毒基因轉錄水平，并對宿主癌基因可能有激活作用。12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202429精選ppt乙肝●介紹兩個概念：①“兩對半〞②血清抗原—抗體轉換率：HBeAg抗-HBe

12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202430精選ppt

小三陽大三陽保護性

HBsAg++抗HBs+HBeAg+抗HBe+抗HBc++12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202431精選ppt〔二〕乙肝流行病學病毒性肝炎我國流行世界矚目12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202432精選ppt乙肝是一危害全球健康的問題

全世界有3.5億慢性攜帶者其中，75%的患者居住在亞洲世界其它地區亞太地區75%75%的長期慢性攜帶者來自亞太地區1

WHO1998;2Mast1993;3Lee1997;

4Boag1991;5Gust199612021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202433精選ppt亞太地區HBV感染的地區分布Variouslocalsources 慢性攜帶者國家 百萬〔人〕中國 120.0印度 48.0印尼 11.6菲律賓 7.6韓國 2.5日本 1.3香港 0.7新加坡 0.03澳洲 0.2臺灣 3.012021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202434精選ppt乙肝乙肝流行病學1.傳染源：主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者2.傳播途徑：最主要途徑是破損皮膚或粘膜接觸含HBV的血液及分泌物12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202435精選ppt乙肝母嬰傳播主要途徑：宮內感染、圍產期傳播和分娩后傳播血液、體液傳播輸血或注射器、血透機、內窺鏡等消毒不嚴格，器官移植，密切生活接觸，性接觸垂直傳播是我國HBV感染的主要模式其他傳播途徑12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202436精選ppt乙肝3.易感人群

是：抗HBs陰性者感染時年齡越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV攜帶狀態〔免疫耐受〕。在圍產期和嬰幼兒時期感染HBV，分別有90%和25~30%開展成為慢性感染。青少年和成人感染僅5~10%開展成為慢性。4.流行特征12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202437精選ppt乙肝〔三〕發病機理1.HBV進入肝細胞的過程：肝細胞12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202438精選ppt→→HBVDNAcccDNA→完整DNA以細胞免疫介導的肝損傷為主自身免疫→正鏈DNA→12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202439精選ppt乙肝〔四〕臨床特點1.潛伏期：1～6個月急性感染

慢性乙型肝炎肝硬化肝癌

死亡慢性攜帶者

痊愈肝硬化痊愈

死亡

靜止性肝硬化

2.臨床類型：12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202440精選ppt乙肝〔五〕預后圍產期和嬰幼兒期感染：分別為90%，25~30%轉為慢性成年人感染：85%以上可痊愈，5~10%左右轉為慢性慢性乙肝肝硬化肝癌10%10%“三部曲〞12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202441精選ppt三、丙型肝炎病毒

(HepatitisCvirus;HCV)●

抵抗力：煮沸、紫外線，10%氯仿可滅活病毒；600C，10小時；1‰甲醛可使其傳染性喪失。

●黑猩猩是唯一敏感的動物，是理想動物模型，無理想的細胞培養系統12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202442精選ppt三、丙型病毒性肝炎丙肝〔一〕病原學HCV為單股正鏈RNA病毒，可能屬黃病毒屬12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202443精選ppt丙肝1.HCV形態特征病毒直徑30～60nm，球形，與黃病毒相似2.HCV基因組結構●HCV基因型：6個我國主要為1b型12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202444精選ppt丙型肝炎病毒HCV的抗原抗體系統

1、HCVAg在血清中含量很低，檢出率低2、抗HCV是HCV感染標志,不是保護性抗體〔IgM、IgG〕抗HCVIgM,在發病后可測到,持續1-3月3、HCVRNA陽性是病毒感染和復制的標志，可定量，能了解病毒復制程度，評估抗病毒藥物療效4、HCVRNA基因分型在流行病學和治療方面有一定意義.12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202445精選ppt〔二〕流行病學丙肝1.傳染源：主要為急、慢性丙肝患者和無病癥HCV攜帶者2.傳播途徑：與乙肝類似，主要通過血液/體液傳播1、輸血、血制品；2、血透、注射、針刺、移植等；3、密切接觸；4、性傳播；5、母嬰傳播3.易感人群：人群普遍易感。HCV感染的母親所生嬰兒感染率高12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202446精選ppt丙肝〔三〕發病機理與乙肝類似，也以免疫介導的肝損傷為主〔四〕臨床特點潛伏期：2周～6月，平均40天特點①隱性感染者及慢性無病癥HCV攜帶者多見②急性丙肝較少見③慢性丙肝表現酷似慢性乙肝，但起病較隱匿，臨床病癥及ALT升高水平較乙肝輕。12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202447精選ppt丙肝〔五〕預后HCV感染極易轉為慢性HCV感染慢性化率為60%～85%12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202448精選pptNIHConsensusDevelopmentConferenceStatement.Hepatology.2002;36〔suppl.1〕:S3.DavisGLetal.GastroenterolClinNorthAm.1994;23:603.KoretzRLetal.AnnInternMed.1993;119:110.TakahashiMetal.AmJGastroenterol.1993;88:240.丙肝(HCV)的疾病轉歸AdaptedfromBrownRS.EpidemiologyandNaturalHistoryofHepatitisC.Presentedat:ACGClinicalImplicationsmeeting;April6,2000;Dallas,TX.

急性丙肝等待肝移植慢性丙肝60%-85%肝硬化20%-50%肝功能衰竭~20%

肝癌~20%12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202449精選ppt四、丁型病毒性肝炎丁肝〔一〕病原學HDV，為單股負鏈RNA病毒。HDV為缺陷病毒，必須依賴嗜肝DNA病毒才能復制。1.HDV形態：直徑：35～37nm外表包裹HBsAg核心為HDVRNA和HDAg12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202450精選pptHDV形態：36nmHBV外膜蛋白

S前S1前S2HDAgHDV-RNA12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202451精選ppt丁肝2.HDAg和抗-HDVHDVRNA是HDV感染的最直接標志HDAg是HDV感染的直接標志，抗-HDV不是保護性抗體抗HDV-IgM：是HDV早期感染標志抗HDV-IgG：高滴度提示HDV感染持續存在低滴度是HDV感染靜止12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202452精選ppt丁肝〔二〕流行病學1.傳染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV攜帶者。2.傳播途徑：同HBV

3.易感人群：普遍易感未受HBV感染的人群：同時感染已受HBV感染的人群：重疊感染12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202453精選ppt丁肝〔三〕發病機理可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反響介導〔四〕臨床表現及預后HBV感染者同時或重疊感染HDV后易加重病情易慢性化易演變為肝硬化易開展為肝癌12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202454精選ppt戊肝五、戊型病毒性肝炎●

HEV為單股線狀正鏈RNA病毒，

●

其流行病學特征、發病機理及臨床表現與甲肝類似，不轉為慢性?！?/p>

抗-HEV：抗HEV-IgM：是近期內HEV感染的標志，有早期診斷價值抗HEV-IgG：HEV感染后可長期存在，可用于流行病學調查12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202455精選ppt戊肝●臨床特點原有HBV感染者、老年人及孕婦感染后易開展為重型肝炎，病死率高。12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202456精選ppt五型肝炎病毒簡要對照

HAVHBVHCVHDVHEV基因組RNADNARNARNARNA傳播途徑消化道血液/體液血液/體液血液/體液消化道慢性化否否是是是否血清學抗HAV-IgMHBVM抗-HCVHDAg抗HEV-IgM檢測抗HAV-IgG抗HDV-IgM抗HDV-IgG12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202457精選ppt第三局部病毒性肝炎的病理特點及臨床表現12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202458精選ppt病毒性肝炎的臨床類型2000年西安第十次全國病毒性肝炎會議標準急性肝炎急性無黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎急性亞急性慢加急性慢性淤膽型肝炎肝炎肝硬化12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202459精選ppt一、急性病毒性肝炎〔一〕急性病毒性肝炎的病理特點急性黃疸型與急性無黃疸型肝炎病理表現根本相同，但后者相對較輕。病理特點：

肝細胞壞死不嚴重，以肝細胞水腫、氣球樣變和嗜酸性變性為特點，可有點狀壞死和灶性壞死。黃疸型者可有毛細膽管擴張或含膽栓。12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202460精選ppt急性肝炎組織觀A：肝細胞嗜酸性變B：Kupffer細胞12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202461精選ppt〔二〕急性病毒性肝炎的臨床表現病原體：HAV和HEV多見〔發熱、黃疸亦多見〕HBV、HCV和HDV較少見急性病毒性肝炎多為自限性，自然病程2～4個月急性肝炎1.急性黃疸型肝炎〔acuteicterichepatitis〕特征：發熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復期12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202462精選ppt急黃肝各期主要表現(1)黃疸前期發熱及上感樣病癥：熱程多<1周乏力：全身疲乏、四肢無力消化道病癥：納差、厭油、惡心、嘔吐、腹脹后期ALT開始升高〔5-7天〕12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202463精選ppt急黃肝(2)黃疸期發熱、消化道減輕，出現黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染肝臟炎性表現達頂峰：ALT,黃疸，局部有肝脾腫大、肝區叩痛(3)恢復期〔2～6周，平均3周〕〔1-2個月〕12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202464精選ppt12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202465精選ppt12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202466精選ppt2.急性無黃疸型肝炎臨床無黃疸型多于黃疸型與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點：●整個病程無黃疸，僅少數可轉為黃疸型；●臨床病癥、體征及肝功能損害程度較輕12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202467精選ppt二、慢性病毒性肝炎定義：肝炎病毒感染后，病癥遷延或反復發作，病程超過6個月病原體：主要見于HBV、HCV和HDV感染尚無HAV、HEV引起慢性肝炎的證據★許多病人以慢性肝炎為首發表現12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202468精選ppt慢性肝炎〔一〕病理特點輕度：類似急性肝炎，但可有輕度纖維組織增生中度和重度：以碎屑樣壞死或橋狀壞死為特點，有明顯的纖維組織增生或間隔形成12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202469精選ppt慢性肝炎〔二〕慢性病毒性肝炎的臨床表現●輕度：病情較輕。乏力、納差、厭油、尿黃、肝區不適等病癥輕，肝脾稍大；肝功指標僅1-2項輕度異?！裰卸龋狠p-重度之間輕度●重度：乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏；肝病面容，肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT、AST反復或持續升高，白蛋白減少，丙種球蛋白升高；〔可分為輕、中、重度〕12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202470精選ppt三、重型肝炎〔肝衰竭〕分類標準急性肝衰竭：亞急性肝衰竭：慢加急性肝衰竭慢性肝衰竭：重肝12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202471精選ppt重肝〔一〕病理特點：重型肝炎的病理改變以大塊狀或亞大塊狀肝壞死為特征。12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202472精選ppt重肝〔二〕臨床表現●四類重型肝炎臨床表現類似，但開展速度和病程不同。●急性肝衰竭：起病急，發病2周內出現Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭病癥，病程不超過3周?！駚喰愿嗡ソ撸浩鸩≥^急，發病15天~26周內出現肝衰竭病癥?！衤蛹毙愿嗡ソ撸涸诼愿尾「咨铣霈F急性肝功能失代償●慢性肝衰竭：在肝硬化根底上，肝功能進行性減退導致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現的慢性肝功能失代償。12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202473精選ppt重肝1.重型肝炎的臨床特征性表現①極度乏力；②嚴重消化道病癥：尤常出現頻繁惡心、嘔吐及頑固呃逆；③黃疸迅速進行性加深；〔總膽紅素每天上升大于等于17.1mol/L或大于171mol/L〕④出血傾向進行性加重，凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度<40%。后期消化道大出血；⑤可出現肝性腦病表現；⑥腹脹明顯，腹水；后期可出現肝腎綜合征；⑦肝濁音界縮?。虎嗝浮憚e離；12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202474精選ppt重肝3.重肝的預后總病死率仍在50%～70%出現肝腎綜合征或Ⅲ期以上肝性腦病者，病死率在90%以上。12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202475精選ppt四、淤膽型肝炎〔一〕病理特點：

炎細胞浸潤及肝細胞壞死輕微，有明顯毛細膽管擴張、膽汁淤積和膽栓形成?！捕撑R床表現病原體：可見于各型肝炎病毒感染●起病類似急黃肝，但病癥較輕，黃疸重；●膽汁淤積表現：皮膚瘙癢、大便顏色變淺；●化驗：ALT輕度升高，TB顯著升高，以結合膽紅素為主；γ-GT、ALP及膽固醇明顯升高。臨床特點12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202476精選ppt五、肝炎肝硬化根據肝臟炎癥情況分為：1、活動性肝硬化2、靜止性肝硬化根據肝組織病理及臨床表現分為：1、代償性肝硬化2、失代償性肝硬化12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202477精選ppt特殊人群肝炎1、小兒急性肝炎：甲肝為主，多為黃疸型2、小兒慢性肝炎：乙、丙型多見，免疫耐受3、老年肝炎：戊肝多見，多為黃疸型4、妊娠合并肝炎：病情常較重，妊娠后期易開展成為肝衰竭；妊娠合并戊肝，死亡率高。12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202478精選ppt第四局部實驗室檢查12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202479精選ppt一、血常規肝硬化伴脾功能亢進：白細胞、紅細胞和血小板均可減少〔三少〕二、尿常規●溶血性黃疸：尿膽原為主●梗阻性黃疸：尿膽紅素為主，尿膽原可陰性●肝細胞性黃疸：兩者均為陽性12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202480精選ppt二、肝功能檢查1.血清酶測定〔1〕丙氨酸氨基轉移酶〔ALT/GPT〕●分布：肝>腎>心>肌肉●對肝病診斷的特異性比AST高●膽酶別離：提示肝細胞大量壞死12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202481精選ppt〔2〕門冬氨酸轉氨酶〔AST/GOT〕●AST明顯升高者提示肝細胞損傷較嚴重AST80%存在線粒體內〔3〕γ-GT和ALP(AKP)●兩者均是反響膽汁淤積的指標γ-GT肝癌患者明顯升高，膽管炎癥、阻塞時更高ALP來源于肝、骨組織，肝內外膽汁排泄阻塞時升高12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202482精選ppt〔4〕、乳酸脫氫酶〔LDH〕肝病時升高

〔5〕、膽堿酯酶降低提示肝病重12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202483精選ppt2.血清膽紅素測定●血清總膽紅素升高水平可反響肝細胞損傷嚴重程度●直接膽紅素占總膽紅素的比例對判斷黃疸性質(於膽)有一定幫助12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202484精選ppt三.甲胎蛋白〔AFP〕●重型肝炎：可升高，提示肝細胞再生●早期診斷HCC的方法3.白蛋白、球蛋白●白蛋白水平有助于判斷肝臟儲藏功能●慢性肝炎中度以上、肝硬化、肝衰竭時白蛋白下降、白/球比例倒置12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202485精選ppt四.凝血酶原時間〔PT〕和凝血酶原活動度〔PTA〕★PT和PTA可以敏感地反響肝臟損害的嚴重程度●正常值：PT

12～16秒PTA＝303PT—8.7五、血氨：肝性腦病時增高〔見于肝硬化、肝衰竭〕六、血糖：40%以上的重型肝炎血糖降低七、血漿膽固醇：肝細胞損害重，膽固醇低；梗阻時升高八、肝纖維化指標：有一定參考價值，缺乏特異性×100%〔80%～100%〕PTA<40%是診斷重型肝炎的重要依據12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202486精選ppt九、病毒感染血清標志物的臨床檢測及意義★〔一〕甲肝病毒培養及電鏡檢測目前在臨床上均不能常規開展●ELISA法檢測抗HAV-IgM是目前診斷急性甲肝最可靠、最敏感、應用最廣的方法。●抗HAV-IgG檢測：說明受過甲肝病毒的感染，主要用于人群感染率的調查。屬于保護性抗體，有免疫力的標志。急-恢4倍增高可診斷甲肝?！捕骋腋?.“兩對半〞的意義判定●HBsAg：陽性提示HBV現癥感染，但陰性并不能排除HBV感染。12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202487精選ppt●抗-HBs：是保護性抗體，出現后提示病毒已去除，病情恢復，有免疫力?！馠BeAg：陽性者90%伴HBVDNA〔+〕，是病毒復制、有傳染性的指標，但陰性者不能否認有病毒復制?！窨?HBe：單看其陽性與否意義不大，應結合HBVDAN檢測。●抗HBc-IgM〔＋〕：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒復制活潑?！窨笻Bc-IgG〔＋〕：凡有過HBV感染者均可陽性，單憑此不能判斷目前HBV的感染狀態。高〔現〕低〔過〕2.HBVDNA〔＋〕——是病毒感染的直接證據〔-〕—提示病毒復制水平低或已去除12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202488精選ppt〔三〕丙肝●抗-HCV：不是保護性抗體，是HCV感染的標志?！窨笻CV-IgM：現癥感染；抗HCV-IgG：現癥感染、既往感染●HCVRNA是HCV感染和有傳染性的直接證據〔四〕丁肝●HDAg和HDVRNA均是HDV感染的直接證據●抗HDV-IgM：可用于早期診斷。●抗HDV-IgG：高：感染的持續存在；低：感染靜止12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202489精選ppt〔五〕戊肝●抗HEV-IgM、抗HEV-IgG〔+〕，均可用于診斷戊肝的感染。HEVRNA〔+〕：可明確診斷戊肝四、病理學檢查常用方法：肝穿刺活檢術普通HE染色、免疫組化染色檢測病毒抗原、核酸五、其他檢查：B超、CT、MRI等12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202490精選ppt重型肝炎的嚴重并發癥：1、肝性腦病2、上消化道出血3、肝腎綜合征4、感染第五局部并發癥12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202491精選ppt第六局部診斷與鑒別診斷12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202492精選ppt一、流行病學史：了解即往病史，接觸史，家族史和預防接種史等。二、臨床資料：肝病的病癥和體征三、實驗室檢查：肝功和血清標志物檢測甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202493精選ppt四、鑒別診斷：

1、黃疸：溶血性黃疸；肝外梗阻性黃疸2、主要與其他因素引起的肝損害相鑒別，如酒精性肝炎、脂肪肝、自身免疫性肝炎、營養不良性肝炎、其他病毒以及全身性疾病引起的肝損傷等。12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202494精選ppt病毒性肝炎診斷依據流行病學資料、臨床表現、實驗室檢查

◎推斷乙型肝炎的病程對制定治療方案和判斷預后非常重要?！蛑馗蔚脑缙谠\斷依據：在急性或慢性肝炎的根底上，出現：①黃疸進行快速升高：數天內≥171mol/L或每日升高≥17.1mol/L；②乏力及消化道病癥進行性加重；③PT進行性延長，PTA降低≤40%。12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202495精選ppt第七局部病毒性肝炎的治療12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202496精選ppt一、急性病毒性肝炎的治療治療原那么：如無特殊并發癥，應以休息、營養等一般治療為主，防止濫用藥物。一般治療：休息，營養〔清淡易消化飲食，適當補充維生素，靜脈輸糖水補充能量〕，禁酒、禁肝損害藥。2.對癥治療：選用1～2種藥物即可3.抗病毒治療：急性病毒性肝炎一般不需要〔急性丙肝除外〕12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202497精選ppt〔一〕一般治療：適當休息〔重者臥床休息〕，合理飲食〔適當的高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食〕，禁酒?！捕骋话闼幬镏委?、改善和恢復肝功能2、免疫調節3、抗肝纖維化二、慢性病毒性肝炎的治療〔三〕、慢性病毒性肝炎的抗病毒治療在一般對癥支持治療的根底上，有效的抗病毒治療是關鍵。12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202498精選ppt常用藥物1、-干擾素〔INF-〕2、核苷類似物：拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋抗病毒治療的適應證：HBVDNA，ALT，丙型肝炎HCV-RNA陽性抗病毒治療的療效判斷：完全應答、局部應答、無應答〔一〕慢性乙肝的抗病毒治療12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202499精選ppt1.INF-

●病例選擇：①肝炎處于活動期〔ALT升高〕，組織病理有活動型炎癥；②病程短；③女性；④病毒滴度〔HBVDNA〕低；⑤HCV非1b基因型?！窠砂Y①血清膽紅素＞正常值上限2倍：②失代償期肝硬化；③有自身免疫性疾??；④有重要器官功能改變●用法及療效：乙肝；丙肝12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/2024100精選ppt●干擾素的不良反響：①類流感綜合征②骨髓抑制③神經、精神病癥④失眠、皮疹、脫發⑤誘發身免疫性疾病12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/2024101精選ppt2、核苷類似物：乙肝的抗病毒治療〔1〕.拉米夫定〔Lamivudine〕主要作用機理：競爭性抑制DNAP用法：100mgQd，療程視療效而定用藥指征：有HBV復制活潑的慢性乙型肝炎病人相對禁忌癥：有自身免疫性肝??；遺傳性肝病、骨髓抑制患者，有重要器官病變〔嚴重心、腎疾??；不穩定性糖尿病、神經精神異常等〕不良反應：少見，用藥依從性差、過早停藥后復發率高，甚至病情加重12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/2024102精選ppt〔2〕、阿德福韋10mgQd，療程視療效而定副反響：在較大劑量時有一定腎毒性，主要表現為血清肌酐的升高和血磷的下降，但每日10mg劑量對腎功能影響較小，每日10mg，治療48~96周，約有2%~3%患者血清肌酐較基線值上升>0.5mg/dl(44.2mmol/L)。因此，對應用阿徳福韋酯治療者，應定期監測血淸肌酐和血磷。12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/2024103精選ppt〔3〕、恩替卡韋成人每日口服0.5mg能有效抑制HBVDNA復制，療效優于拉米夫定；III期臨床研究說明，對發生YMDD變異者將劑量提高至每日1mg能有效抑制HBVDNA復制。對初治患者治療1年時的耐藥發生率為0?！?〕、替比夫定用法：60