腎病科臨床路徑實施

背景介紹1985年，美國新英格蘭醫療中心率先實施臨床路徑，結果住院日縮短，醫療費用下降，引起美國醫療界重視，目前已較成熟。1998年以后，北京、天津、重慶、青島、成都等一些大醫院相繼引入這一新的管理模式，并開展了臨床路徑試點工作。2009年，衛生部制定下發了22個專業112個病種的臨床路徑，并在全國16個省（區、市）遴選了86家醫院啟動臨床路徑管理試點工作。

背景介紹我院血液內科、普外科2個病種參與國家臨床路徑試點工作。2月份起，我院要求各科一個病種進行臨床路徑進行試點研究，以便全院今后各個病種臨床路徑的實施和管理。我科選擇終末期腎病臨床路徑。衛生部腎病科臨床路徑（4個病種）終末期腎病臨床路徑。狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑。急性腎損傷臨床路徑IgA腎病行腎穿刺活檢臨床路徑臨床路徑定義臨床路徑（Clinicalpathway）是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規范醫療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用。臨床路徑目的尋找符合成本-效益的最佳治療護理模式；縮短患者住院天數；診療、護理標準化；提高服務質量和患者滿意度；降低醫療成本和住院費用。臨床路徑的實施成立專門的臨床路徑管理小組。標準住院流程、醫護、患者三個版本的臨床路徑文件。符合進入臨床路徑的患者經告知納入臨床路徑，進行紀錄和變異分析。并形成文件每月報告給院方。最后進行總結和修改。具體實施步驟：一、臨床路徑實施小組組長：科主任、護士長組員：帶組教授、副護士長個案管理員：科室已指定人員（一名醫生，一名護士）二、臨床路徑文本臨床路徑標準住院流程（1）適用對象（2）診斷依據（3）選擇治療方案的依據（4）標準住院日（5）進入路徑標準（6）術前準備（7）預防性抗菌藥物選擇與使用時機（8）手術日（9）術后住院恢復天數（10）出院標準（11）變異及原因分析醫護版臨床路徑表患者版臨床路徑告知單終末期腎病臨床路徑一、標準住院流程

（一）適用對象。終末期腎臟病行自體動脈-靜脈內瘺成型術（二）診斷依據。根據中華醫學會腎臟病學分會編著的《臨床診療指南-腎臟病學分冊》和《臨床技術操作規范-腎臟病學分冊》進行診斷。1.有或無慢性腎臟病史。2.實驗室檢查：腎小球濾過率小于15ml/min/1.73m2（三）選擇治療方案的依據。根據中華醫學會腎臟病學分會編著的《臨床診療指南-腎臟病學分冊》和《臨床技術操作規范-腎臟病學分冊》進行治療。1.血液透析：有腹膜透析絕對禁忌癥，需要建立血液透析通路。對于糖尿病腎病、伴嚴重心血管并發癥等患者，可酌情提早建立血管通路。2.征得患者或其代理人的同意，自愿選擇。標準住院流程（四）標準住院日為12-14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合終末期腎臟病。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備2-7天完善檢查。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）（3）胸片、心電圖；2.根據患者病情，必要時行腹部彩超、心臟彩超、PTH、淺靜脈DSA、MRA或CTA標準住院流程（七）選擇用藥。抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》執行，預防性使用抗菌藥物。（八）手術日為入院第3-8天（視病情決定）。1.麻醉方式：局部麻醉。

2.術中用藥：常規局部麻醉用藥，肝素，生理鹽水。3.輸血：視術中出血情況。標準住院流程（九）術后住院恢復2-6天。術后用藥：根據患者情況選擇抗菌藥物，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》執行，用藥時間1-2天。（十）出院標準。

1.傷口愈合好。2.無需要繼續住院診治的手術并發癥/合并癥。3.指導患者學會內瘺的保養（血液透析）。標準住院流程（十一）變異及原因分析。1.有緊急透析指征的慢性腎臟病患者，需要緊急透析，不進入本路徑。2.達到慢性腎臟病5期，但尿量不少、營養良好、沒有癥狀，預計1年內不會進入透析者，不進入本路徑。3.出現手術并發癥，需要進行相關的診斷和治療4.伴有合并癥時，需要進行相關的診斷和治療。時間住院第1天住院第2-7天住院第3-8天（手術日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫上級醫師查房與術前評估初步確定內瘺建立部位和日期向患者及其家屬或委托人交待病情上級醫師查房完成術前準備與術前評估完成必要的相關科室會診完成病歷書寫簽署手術知情同意書、自費用品協議書向患者及家屬交待圍手術期注意事項手術術者完成手術記錄住院醫師完成術后病程記錄上級醫師查房向患者及家屬交代病情及術后注意事項重點醫囑長期醫囑：二級護理低鹽優質低蛋白低磷飲食患者既往的基礎用藥（必要時）對癥治療藥物臨時醫囑：血常規、尿常規肝腎功能、離子、血糖、血脂、凝血功能、外科綜合、iPTH胸片、心電圖

泌尿+消化彩超、心彩（必要時）鐵代謝、血清蛋白電泳、免疫五項、抗核抗體系列、PANCA+CANCA、血型、大便常規（必要時）長期醫囑：二級護理低鹽優質低蛋白低磷低嘌呤飲食患者既往基礎用藥或已進行的血液透析（必要時）對癥治療藥物臨時醫囑：術前醫囑：1)常規準備明日在局麻下行上肢動脈-靜脈內瘺成型術。2)藥品及物品準備備術前抗菌藥物其他特殊醫囑長期醫囑：自體動脈-靜脈內瘺成型術后護理常規一級或二級護理低鹽優質低蛋白低磷飲食明日恢復因手術停用的藥物

抗菌藥物臨時醫囑：其他特殊醫囑主要護理工作介紹病房環境、設施和設備入院護理評估宣教、術前準備觀察患者病情變化術后心理與生活護理病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第4-9天（術后第1日）住院第5-10天（術后第2日）住院第12-14天（出院日）主要診療工作上級醫師查房，注意病情變化住院醫師完成病歷書寫注意觀察體溫、血壓、動脈靜脈內瘺部位血管雜音等上級醫師查房住院醫師完成病歷書寫換藥上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項重點醫囑長期醫囑：自體動脈-靜脈內瘺成型術后護理常規一級或二級護理低鹽優質低蛋白低磷低嘌呤飲食患者既往基礎用藥或已進行的血液透析

對癥治療藥物臨時醫囑：止痛（根據情況）抗菌藥物（根據情況）長期醫囑：自體動脈-靜脈內瘺成型術后護理常規二級護理低鹽優質低蛋白低磷低嘌呤飲食患者既往基礎用藥或已進行的血液透析對癥治療藥物臨時醫囑：換藥出院醫囑：出院帶藥門診隨診拆線重點護理工作觀察患者病情術后心理與生活護理指導術后患者功能鍛煉觀察患者病情術后心理與生活護理指導術后患者功能鍛煉指導患者辦理出院手續病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名

終末期腎臟病動靜脈內瘺手術患者版臨床路徑

尊敬的

同志：

您好，歡迎選擇吉林大學第一醫院醫院作為您的醫療保健單位。

我院的宗旨是一切為了病人，在這個宗旨的指導下，我院的全體員工將竭誠為您服務。

為提高我們的醫療服務質量，使您“明白看病，滿意就診”，我院專門為您制定了一份較為詳細的醫療護理計劃，在整個住院期間，常規情況下我們會按照該計劃為您提供治療和服務。您和您的家人可以從中事先了解到在住院期間將可能被提供哪些醫療服務，從而可以提前作好各方面的準備。我們也希望您和您的家人依據它來監督、提醒我們的醫務人員。

但是，由于患者的個體差異和疾病轉歸的不可預測性，醫務人員會依據病情隨時對這份計劃進行修改，并向您做詳細的解釋。

下面，簡單描述一下您的治療過程：

1.入院當天,安排好您的床位后,護理人員會向您作入院指導和護理評估。屆時您的負責醫師也會到您的床旁來,詳細了解病情、病史并查體，請將您攜帶的所有舊病歷資料預先準備好,便于醫師借閱。2.為準確掌握您的病情，住院第二天早晨，護理人員會依照醫囑，到您的床邊抽血做化驗檢查。請依照護理人員的指導到相關科室進行檢查。3.通常情況下，抽血后兩天內，各項檢查結果即可返回，屆時負責醫師會向您詳細說明各項檢查結果的意義。5.根據您的病情，治療上除升血、調整血壓等常規藥物外，今后需行腎臟替代治療，如您同意選擇行血液透析腎臟替代治療，之前需行動靜脈內瘺手術建立長期血管通路。5.如您同意行動靜脈內瘺手術建立長期血管通路，我們會對您的血管條件進行檢查，并會盡快為您安排手術。術前，醫師會與您及您的家人進行術前談話，說明手術的意義、風險，以及術后可能出現的各種并發癥，在征求你們同意后，依據法律規定需要您或您的家人簽署手術同意書。6.手術后，醫師會對動靜脈內瘺保養及注意事項向您詳細交代。術后您有什么不適請務必及時告知我們的醫護人員。7.手術后，為了預防和治療術后感染，我們會根據您的身體狀況，給您靜脈輸注或口服抗感染藥物。術后第3天管床醫師會為您的傷口進行換藥。8.我們會根據術后恢復情況，安排您的出院。出院前一天，護理人員會為您和您的家人進行出院指導。9.出院當天，醫護人員會對您的出院注意事項、治療方案進行詳細交代，并給您出院注意事項單，并會交代復診的時間。另外，請依據護理人員的指導到出院結帳處進行住院費用結帳。10.整個住院過程中，每天早晨負責醫師都會來查房，同時還有不定期的上級醫師查房。期間，醫務人員將適時明確您的診斷、提出治療方案、告知您病情進展情況、分析原因，給您宣傳一些健康知識。還會經常與您交流，傾聽您的各種想法、要求，征詢您的意見和建議，解答您的疑問等。11.如果您同時患有糖尿病、高血壓、冠心病等疾病，請如實告知您的負責醫師，我們對檢查過程中發現的您其他的疾病也會向您告知，在進行常規治療的同時，我們會請專科醫師會診，并為您提供適當的專科治療。感謝您的支持與合作。祝您心情愉快，早日康復。

腎

病科

年

月

日三、臨床路徑的實施流程按CP流程施行診療計劃變異退出CP繼續CP信息反饋變異分析患者入院進入CP不入CP準入標準患者出院CP領導小組病例分析薛憲君，男，56歲，因發現血壓增高20余年，蛋白尿7年，腎功能異常2年于2010年4月16日入院。入院查體：血壓160/100mmHg,貧血貌，心界向左擴大，心率80