醫院質量管理制度

醫院質量治理制度1

一、病歷質量書寫要求:

1、病歷包括門診和住院病歷,每位病人就診時必需按《浙江省病歷書寫標準》要求書寫門診或住院病歷,統一用藍黑墨水書寫,字跡清晰,不得涂改。門診病歷當時完成,住院病歷24小時內完成,急診病歷書寫應詳細到分鐘。門診病歷由病人本人保管,住院病歷科室在病人住院期間必需妥當保管。出院病歷在病人出院后一周內送病案室保管。住院病歷未經醫務科批準一律不得出借、復印。病人出院后需復印病歷,必需由本人或托付直系親屬,由病案室專人將病歷進展油泵復印,并進展登記。不得直接將出院病歷交病人去復印。

2、低年資住院醫生必需書寫完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見臺一醫《住院醫師病歷書寫制度詳細規定》)。進修實習生必需經科主任、帶教教師考核前方可書寫完整住院病歷,上級醫生必需對每一份病歷進展審查、修改并簽名,合格前方可歸檔。進修、實習醫生書寫的病歷質量上級醫生負連帶責任。主治醫生首次病程錄必需在病人入院后48小時內完成。科主任必需對本科室住院病歷質量負責,加強特種泵本科室病歷質量治理。

3、病程錄必需是對病人病情和診療過程所進展的連續記錄,必需準時記錄病人的治療狀況、病情變化、藥物反響、各項檢查結果和意義、上級醫生(三級查房)查房意見;記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫生分析意見、會診意見及更改醫囑理由。搶救病人必需記錄時間(到時、分)。首次病程錄是由經治醫生或值班醫生書寫的.第一次病程記錄,應當在病人入院后8小時內完成。病程錄原則上一般病人(二級護理以下)每三天記一次,重病人每天記,病情變化隨時記錄。不得涂改,錯字應用紅筆雙線劃在錯字上,原字跡應可識別,不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。

4、為落實病人知情同意權,凡手術、特別檢查、臨床試驗、特別治療及不良反響明顯的賽泰泵閥治療方案,均必需有醫療活動知情同意書,需病人本人簽字同意,為防止對病人產生負面效應,對一些癌癥病人、病情嚴峻患者,可采納病人本人托付其直系親屬談話、簽字。托付書同時附在病程錄中。

5、護理記錄由護理部另行制訂。

6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫標準》為準。

二、病歷質量檢查獎懲規定

1、病歷質控小組負責每月對全院病歷質量進展檢查,依據《浙江省住院病歷質量檢查評分標準》(20xx版),病歷量化考核>90分為合格病歷,<90分為不合格病歷。

2、對于不合格病歷,一經發覺要求馬上予以整改,并賜予經濟懲罰。懲罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數。

3、病歷質控小組每月檢查結果將在《醫療質量通訊》中通報。

4、對不合格病歷實行登記制度,年終全院匯總。登記結果作為科室及個人獎懲依據。

醫院質量治理制度2

一、目的

中醫醫院在護理效勞中要突出中西醫并重的護理效勞模式。應用相宜的中醫技術與學問，減輕或緩解住院病人的病痛，是中醫醫院護理效勞水平與力量的特色與優勢。加強中醫護理效勞的質量檢查與評價是提高效勞質量保證的關鍵環節。

二、中醫護理效勞質量的評價依據

1.中華中醫藥學會公布的06版《中醫護理常規技術操作規程》。

2.《中醫醫院護理工作指南》試行

3.護理部制定的《中醫特色護理質量評價標準》

三、中醫護理效勞質量的評價內容

（一）涉及中醫護理工作落實的要素養量、過程質量、終末質量。

（二）護理工作核心制度的落實：

考核科室護理制度、職責落實狀況

（三）中醫專科專病的護理質量

1.護士把握常見病的中醫診斷及中醫治療原則。

（各病區制定3個常見病種中醫護理常規、專病安康教育、專病評價標準）。

2.護理內涵包括生活起居、飲食護理、情志護理、用藥護理等方面的護理實施狀況。

3.住院病人對中醫護理效勞的評價。包括病人的病癥改善、病人的自我感受和病人對宣教內容的陳述為依據。

（四）.中醫護理常規的執行狀況和中醫護理技術操作狀況

1.護士對本病區常見病中醫護理常規的知曉狀況。包括中醫診斷、專科護理、中醫護理、安康指導等內容，以《常見病護理常規》為主。

2.護士針對所管病人存在的安康問題，實行的中醫護理措施狀況。例如病人存在睡眠困難，護士是否實行了相宜的中醫技術，如耳穴埋豆、穴位按摩。中藥應用的留意事項，包括靜脈、口服及外敷等。共性化的.飲食指導、康復學問的指導等。

（五）護理文書書寫質量：檢查體溫單、醫囑單、手術清點記錄、危重患者護理記錄單、入院評估單，護理記錄書寫表達中醫臨證施護。

四、中醫護理效勞質量的檢查方法

1.現場提問2名護士，對所管病人實施中醫護理的狀況。

2.現場檢查2名病人，以確認護士的陳述及實行措施的效果。

3.現場檢查2份護理記錄單，以確認護理實施的真實性和可追溯性。

4.現場提問2名護士對本科常見病護理常規的知曉狀況。

5.中醫護理技術操作的現場考試：護理部每月確定考核工程，到科室隨機對當班護士1-2人進展考試。

6.中醫護理技術應用的月報制度：每月底各病區書面上報護理部，

五、中醫護理效勞質量的評價方法

1.護理部作為醫院綜合考核小組的成員，每季度組織中醫護理質量全面檢查一次，每月有檢查重點考核結果納入每月科室綜合考核中；科室護士長每月將各病區護理質量檢查結果上報，每季度有科室護理質量分析并上報護理部。

2.護理部制定中醫特色護理質量評價標準。

3.每季召開護理質量治理委員會會議一次，對護理質量檢查結果進展反應分析，提出意見和下一步改良的措施。

臺安縣中醫院護理部

醫院質量治理制度3

一、醫院醫療質量委員會負責全院病案的技術指導、詢問和質量治理,組織檢查評比及執行獎懲措施。醫院病歷質控小組負責組織檢查評比及執行獎懲措施等詳細的病歷質控工作。

二、病案室負責做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。

三、病案上架前,由醫院病歷質控小組負責對病案書寫質量進展評審,對不符合質量要求的病案提出修改意見。

四、各臨床科室設病案質量專管醫生和專管護士,負責做好本科室的病案質控的治理工作。其工作職責:

(一)做好本科室病案質量自查工作。認真核對住院病案首頁各工程的填寫是否正確、完整,如發覺工程不全或記錄不完整、不符合規定要求,應準時通知有關醫務人員填補或更正。對問題較多需局部或大局部重寫的病歷,應提出修改意見后退還給書寫醫生重寫。

(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的準時性。

(三)對病歷質控小組抽查后反應回來的不符合質量要求的`病案,在兩周內完成修改、訂正,做到病案不缺項、書寫標準、裝訂符合要求,檢查評分到達90分以上。

(四)做好本科室病案的收集、保管工作,確保住院病案不遺失、不缺損。

五、病案質量檢查與獎罰

(一)病案質量檢查分院、科兩級。各科室病案質量專管員應對每份出院病歷先進展自查,確認達標后,在五個工作日內送到病案室。

(二)醫院病歷質控小組每月隨機抽查各病區肯定數量的歸檔病案和運行病案,檢查評分結果與病案書寫醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結果公開。

(三)除醫院病歷質控小組每月對歸檔病案抽查外,醫院醫療質量治理委員會不定期對各病區的歸檔病案和運行病案組織抽查,抽查結果與病案書寫醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結果公開。

醫院質量治理制度4

（一）負責對質管人員和全院職工進展質量意識教育，并選派治理人員參與醫院治理學習班，以提高質量治理力量與水平，增加效勞意識，形成人人講質量，事事講質量，時時講安全的氣氛。

（二）每季召開一次質量治理委員會會議，分析醫療效勞質量和醫療安全形勢，對存的問題和醫療缺陷商討對策，并提出整改措施。

（三）催促落實衛技人員的“三基”培訓、標準化培訓和連續教育規劃，提高“五衰”搶救技能。重視人才培育，特殊是學科帶頭人的培育，造就專科技術人才。

（四）催促質量治理人員依據質量保證方案開展質量治理活動，每月對醫療制度、醫療質量和效勞質量進展檢查、評價、考核，并與經濟獎罰、評優評先和職稱晉升掛鉤。

（五）催促有關職能科室定期召開社會監視員會議，并向社會、病員廣泛征求對醫療質量和效勞質量的意見，準時反應，提高整改效率。

（六）加強根底質量建立和環節質量掌握，在提高醫療質量的`同時努力降低醫療本錢，為病人供應安全、優質、高效、便捷、低耗的醫療效勞。

醫院質量治理制度5

1、醫院必需把醫療質量放在首位，把質量治理納入醫院的各項工作中、

2、醫院要建立健全質量保證體系，即建立院、科二級質量治理組織，配備專（兼）職人員，負責質量治理工作。

3、院、科二級質量治理組織要依據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量治理方案。

4、質量治理方案的”主要內容包括：建立質量治理目標、指標、規劃、措施、效果評價及信息反應等。

5、醫院要加強對全體人員進展質量治理教育，組織其參與質量治理活動。

6、質量治理工作應有文字記錄，并由質量治理組織形成報告，定期、逐級上報。

7、質量的檢查結果與評優、獎懲相結合，并納入醫院評審。

醫院質量治理制度6

一、檢驗科必需把檢驗質量放在工作首位,普及提高質量治理和質量掌握理論學問,使之成為每個檢驗人員的自覺行動。同時,根據上級衛生行政部門的規定和臨床檢驗中心的”要求,依據《醫療機構臨床試驗室治理方法》,全面加強技術質量治理。

二、檢驗科必需建立和健全科、室(組)二級技術質量治理組織,適當安排兼職人員負責技術質量治理工作。治理內容包括:目標、規劃、指標、方法、措施、檢查、總結、效果評價及反應信息,定期向上級報告。

三、加強分析前的質量掌握,確保標本質量,制訂并嚴格執行標本送檢與接收制度,對不符合要求的標本應重新采集。對不能馬上檢驗的標本,應按要求妥當保管。

四、制訂并嚴格執行臨床檢驗工程標準操作規程和檢驗儀器的標準操作及維護規程,使用的儀器、試劑和耗材應當符合國家有關規定。

五、檢驗科各專業試驗室應建立試驗室內部質量掌握程序并嚴格執行,照實記錄室內質量掌握各項數據,定期分析小結。消失質量失控現象時,應當準時查找緣由,實行訂正措施,并做好相關記錄。積極參與全國和/或浙江省室間質量評價活動,努力提高質量水平。

六、重視分析后的質量掌握,試驗室有專人負責檢驗結果的審核和檢驗報告的簽發,發覺檢驗結果與臨床不符合或可疑時,主動與臨床科室聯系。

七、加強檢驗科的信息掌握與文件治理,建立完善各種質量和技術記錄。

八、建立崗位責任制,明確各類人員職責,嚴格遵守規章制度,執行各項操作規程,嚴防過失事故發生,保證檢驗科日常工作的正常運轉。

九、有規劃地組織開展人員培訓,建立人員技術檔案,不斷提高技術人員的業務素養。

十、制訂技術質量治理進展規劃與工作規劃,并組織實施、定期檢查。

醫院質量治理制度7

（一）醫療質童治理

考核與評價要點

1．考核醫院是否建立醫院、科室兩級醫療質量治理組織，院長為醫院醫療質量治理第一責任人，定期專題討論醫療質量和醫療安全工作，科主任全面負責科室醫療質量治理工作。

2．考核醫院醫療質量治理職能部門組織實施全面醫療質量治理，指導、監視、檢查、考核和評價醫療質量治理工作，嚴格監管記錄，定期分析，準時反應，落實整改。建立多部門醫療機構質量治理協調機制。

3．考核醫院建立的醫療質量治理組織，包括醫療質量治理委員會、倫理委員會、藥事治理委員會、醫院感染治理委員會、病案治理委員會、輸血治理委員

會和護理質量治理委員會等，是否認期討論醫療質量治理等相關問題，記錄質量治理活動過程，為院長決策供應支持。

（二）醫療質量與安全治理

考核與評價要點

1．考核醫院建立切實可行的醫療質量治理與持續改良方案，并組織實施。2．考核醫院建立醫療質量治理制度、操作規程、診療標準和指南，強化“根底理論、根本學問、根本技能”培訓。

3．考核醫院建立醫療風險防范、掌握和追溯機制，按規定報告醫療不良大事，不隱瞞和漏報。

4．考核醫院治理層能夠應用全面質量治理的原理，結合工作實際，通過相宜方法及質量治理技術工具開展持續質量改良活動。

5．考核醫院定期進展全員醫療質量和安全教育，堅固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量治理與改良的意識和參加力量。

6．考核醫院建立醫療質量掌握、安全治理信息數據庫。

（三）醫療技術治理

考核與評價要點

1．考核醫院供應與功能和任務相適應的醫療技術效勞，是否符合《醫療技術臨床應用治理方法》的要求，符合診療科目范圍，符合醫學倫理原則，技術應用保障安全、有效。

2．考核醫院醫療技術治理符合規定，建立健全醫療技術和人員資質準人、分級治理、監視評價和檔案治理制度。

3．考核醫院是否建立醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、費用等狀況進展全程追蹤治理和評價，準時發覺醫療技術風險，實行相應措施，降低風險。4．考核醫院科研工程的醫療技術符合法律、法規和醫學倫理原則，按規定審批。在科研過程中，充分敬重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，愛護患者安全。

5．考核醫院不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。

（四）住院診療治理與持續改良

考核與評價要點

1．考核醫院是否由具備執業資質的醫師、護士，根據制度、程序與病情評估結果為患者供應標準的效勞。

2．考核醫院由上級醫師負責評價與核準住院診療（藥物、手術價人、康復）規劃／方案的相宜性，并記人病歷。

3．考核醫院應用診療指南、常規和臨床路徑指導臨床診療工作，使診療流程標準化；實施單病種質量指標治理和監控臨床診療質量。

4．考核醫院是否建立標準的院內會診治理制度，明確會診責任，提高會診質量和效率。

5．考核醫院能否為出院病人供應具體的.出院醫囑和康復指導意見。

（五）手術治療治理與持續改良

考核與評價要點

1．考核醫院施行手術醫師資格分級授權治理制度與標準，責任到每一位醫師，有定期力量評價與再授權的機制。

2．考核醫院實行患者病情評估與術前爭論制度，遵循診療標準，制定手術

方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。3．考核醫院患者手術的知情同意內容，包括手術目的、風險以及其他可能選擇的治療方案等。

4．考核醫院完成患者的手術前評估與術前各項預備后，方可不達擇期手術與介人醫囑（急診搶救手術除外）o

5．考核醫院手術預防性抗菌藥物的選擇與使用時機是否符合標準。6．考核醫院手術的全過程，應準時、精確地記錄在病歷中。

7．考核醫院做好患者手術后治療與護理規劃工作，并記錄在病歷中。8．考核醫院加強“二次手術”治理，是否建立“非規劃再次手術”的監測、緣由分析、反應和掌握體系。

9．考核醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術治理措施。

（六）麻醉與鎮痛治療治理與持續改良

考核與評價要點

1．考核醫院實行麻醉與鎮痛醫師資格分級授權治理制度與標準，責任到每一位醫師，有定期力量評價與再授權的機制。

2．考核醫院實行患者麻醉與鎮痛前病情評估制度，制定治療規劃仿案，風險評估紅果記錄在病歷中。

3．考核醫院患者麻醉與鎮痛前的知情同意，包括治療風險、優點及其他可能的選擇

4．考核醫院實施麻醉與鎮痛操作的全過程必需記錄于病歷嘛醉單中。5．考核醫院麻醉后復蘇治理措施是否到位，監測、記錄麻醉后病人的恢復狀態。

6．考核醫院是否建立術后鎮痛治理的標準與程序，能有效地執行。

7．考核醫院麻醉治理團隊與鎮痛工作質量和安全治理規章、崗位職責、各類麻醉術操作規程、質量指標來確保患者麻醉安全。

8．考核醫院針對術中輸血適應癥，開展自體血回輸、提高成分輸血比例、節省用血；建立麻醉科與輸血科的有效溝通，輸血量與輸血種類科學合理，確保輸血安全。

（七）門診治理與持續改良

考核與評價要點

1．考核醫院門診布局合理，符合醫院感染掌握要求，效勞環境和就診的程序，以及保障患者能夠獲得門診范圍內連貫的可及的效勞。

2．考核醫院依據工作量及需求，合理配置專業技術人員，落實一般門診、專科門診、專家門診職責，提高門診診治力量。

3．考核醫院是否制定門診質量治理制度與質量掌握指標，定期對門診診療質量進展評估。

4．考核醫院對每一位就診的門診患者均應寫好診療記錄，書寫標準，符合質量掌握要求。

5．考核醫院是否制定突發大事預警機制和處理預案，提高快速反響力量。6．考核醫院嚴格執行傳染病預檢分診制度和報告制度的落實。

（八）重癥醫學治理與持續改良

考核與評價要點

1．考核醫院重癥醫學科布局、設備設施、專業人員設置及醫院感染掌握符合《重癥醫學科建立與治理指南（試行）》的要求。

2．考核醫院對重癥監護病人人住、出科實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的相宜性及臨床診療質量，并能以此評價改良措施的有效性。3．考核醫院醫師與護士實行資格、技術力量準人治理。

4．考核重癥醫學科各項質量治理與改良制度、措施落實狀況，以及對緊急大事處理的反響性。

5．考核醫院感染監控治理對重點工程（如呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染、氣管插管徹開置管操作后肺炎、血液灌流隨析相關感染）有預防與監控方案、有質量掌握指標，并能得到切實執行。

（九）急診治理與持續改良

考核與評價要點

1．考核醫院急診科布局、設備設施、急診專業人員設置及醫院感染掌握符合衛生行政部門規章制度的要求。

2．考核醫院急診醫務人員經過專業訓練，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主持或負責。

3．考核醫院急救設備、藥品處于備用狀態，急診醫護人員能夠嫻熟、正確使用各種搶救設備，嫻熟把握心肺復蘇急救技術。

4．考核醫院加強急診質量全程監控與治理，落實核心制度，尤其是首診負責制和會診制度，急診效勞準時、安全、便捷、有效，提高急診分診力量，建立急診緊急救治“綠色通道”，科室嚴密協作。建立與醫院功能任務相適應的重點病種（創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診效勞流程與標準，保障患者獲得連貫性醫療效勞。

5．考核醫院加強急診留觀患者的治理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過48小時。

6．考核醫院對每一位就診的急診患者均有完整的急診治療艙救記錄，書寫標準，符合質量掌握要求。

（十）感染性疾病治理與持續改良

考核與評價要點

1．考核醫院感染性疾病科建立符合衛生行政部門規定，嚴格執行門診患者預檢分診制度。

2．考核醫院嚴格執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和標準。建立健全規章制度并組織實施，有效預防和掌握傳染病的傳播和醫源性感染。3．考核醫院是否有特地部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并根據規定進展網絡直報。

4．考核醫院是否認期對工作人員進展傳染病防治學問和技能的培訓。（十一）康復治療治理與持續改良

考核與評價要點

1．考核醫院依據醫囑進展康復治療的適應癥評估。

2．考核醫院選擇相宜的康復療法。

3．考核醫院正確評估康復治療效果。

（十二）藥事和藥物使用安全治理與持續改良

考核與評價要點

1．考核醫院全部藥事治理工作均符合現行的國家法律法規及衛生行政部門規章標準的要求；建立醫院藥物治療（臨床藥學）組織。

2．考核醫院是否建立藥品使用治理制度，特殊是特別藥品的治理。

3．考核經合理遴選的本機構根本藥物名目藥品的貯備，能保障臨床診療需要，制定有效掌握藥品質量的制度和措施。

4．考核藥劑科正確、安全的貯備藥品；藥品的調劑和制劑都要在安全、清潔的環境中進展。

5．考核醫院全部處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格核對程序，并簽字。

6．考核醫院在開具與執行注射劑的醫囑或處方時要留意藥物配伍禁忌。7．考核臨床醫師、藥師、護士遵照（抗菌藥物臨床應用指導原則》等治療指南，合理使用藥品。做到使用正確的藥品和劑量，正確的給藥途徑、方法及合理的治療方案，并有可行的監視機制。

8．考核醫院是否建立安全輸液操作標準及預防輸液反響預案，提倡輸液藥品集中配制。

9．考核醫院是否建立藥物不良反響監測、報告制度和程序，發生的藥品不良反響要在病程記錄中記載。

l0．考核醫院臨床藥師能否為醫護人員、患者供應合理用藥信息及相關技術效勞。

（十三）臨床檢臉質童治理與持續改良

考核與評價要點

1．考核醫院為患者供應滿意臨床診療需求的臨床檢驗效勞，且全部效勞工程均符合現行的國家法律法規及衛生行政部門規章標準的要求。

2．考核醫院有試驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。

3．考核醫院由具備臨床檢驗專業資質的人員進展檢驗質量掌握活動解釋檢查結果。

4．考核醫院檢驗報告準時、精確、標準，制定嚴格審核制度。

5．考核醫院臨床檢驗醫師能解釋臨床檢查檢驗結果，為臨床醫師供應合理使用試驗室信息的效勞。

6．考核醫院落實全面質量治理與改良制度，根據規定開展室內質控、參與室間質控；對床旁檢驗工程按規定進展嚴格比對和質量掌握。

（十四）病理質童治理與持續改良

考核與評價要點

1．考核醫院病理科設置符合《病理科建立與治理指南（試行）》的要求，為患者供應滿意臨床工作需要的病理診斷效勞，且全部效勞工程均符合現行的國家法律法規及衛生行政部門規章標準的要求。

2．考核醫院制定并遵守醫院感染掌握與環境安全治理與措施、遵照實施并記錄。環境愛護及人員防護符合規定。

3．考核醫院由具備病理專業資質的人員制作冰凍、石蠟切片，其質量與時限符合相關規定。

4．考核醫院落實全面質量治理與改良制度，并根據規定開展活動。

5．考核醫院病理醫師是否根據有關規定準時供應病理診斷報告，有嚴格審核制度。

6．考核醫院臨床病理醫師能夠解釋病理檢查結果，為臨床診斷供應支持效勞。

醫院質量治理制度8

第一條質量治理：

(一)組織機構：管委會(院長、業務副院長)、治理小組(科負責人)、醫務科專職人員(負責人、成員)、隨負責人變動而變動。

(二)治理職能：質控辦主持醫院質控日常工作，每月參加考評，歸納匯總結果，將問題和缺陷反應到各部門核實和實施獎懲。

(三)會議制度：每季度召開一次全體委員會議，由院領導通報醫療缺陷和問題，提出

改良意見，并提出下次會議檢查落實要點;同時在會上充分征求各委員對質量治理的意見或建議;共同爭論持續改良方法，修訂質量考核標準、效率指標、滿足度調查內容等，最終形成決議。

其次條實施方案：

(一)病歷質量檢查：

1、每月抽查各臨床科室歸檔病歷10%以上，職能部門抽調具有臨床閱歷的人員按標準評分，評出不合格病歷，將不合格條款用書面形式反應到科室，三天內科室將反應表返回醫科后實施獎懲。對消失的.質量問題舉辦講座，列專題進展全院性質量宣傳教育等。

2、每月在現場考評時抽查近三日未出科病歷質量，當場考評，按標準獎懲。

(二)醫療質量考評：醫療質量治理委員會實施對臨床各科室、臨床相關科室(醫技部門、麻醉科和各分院等)進展定期與不定期現場考評。月初，收集各科自查自糾報表，收集職能科室(信息科、醫務科、黨辦、護理部、院感科、預防保健科、藥劑科、醫技部門和門診部等)質量考評結果進展核實匯總，按標準評價，報財務科實施獎懲。質量考評中，收集到對行政職能部門(院辦、黨辦、人事、總務科、財務科等)的意見或建議，用書面形式反應到相關科室，并收集整改意見、措施或改良方法。

(三)缺陷治理：按《缺陷治理》標準在考評中找缺陷，日常工作中發覺缺陷。核實缺陷按標準扣，罰款在當月科室獎金中兌現。

第三條持續改良措施：

(一)醫療質量重大意見或建議：如評價標準不合理性、考評方法偏差，質量標準以外新的質量問題等。收集信息后仔細分析，擬訂合理的、可行性和長遠質量掌握目標。反復征求相關部門意見，交醫療質量治理委員會爭論，報院領導批準后以文件方式標準。

(二)考評中的意見或建議：當場面對其責任人熟悉其問題的不利面及危害性，共同商討改良方法。一次不能解決的，下次考評中再次指出。對反復消失的共同性或習慣性問題，利用個別談話、同類問題多人談話、院周會、科主任例會、醫療質量治理委員會或公開專題、專題會議和專題全院性講座等方式強調、催促科室改良，貫徹落實醫院質量掌握總體目標規劃。強化質量掌握全員意識。

醫院質量治理制度9

一、建立藥品質量治理小組,由分管院長為組長,成員由藥劑科主管質量和制劑的主任、制劑室和藥檢室負責人組成。日常的藥品質量治理和制劑配制質量治理工作由藥檢室負責。

二、貫徹上級有關藥品和制劑質量治理工作的方針、政策和法規,并落實執行。

三、制定藥品質量治理職責,加強對藥品的.供給、調配、制劑生產等環節的治理。

1、藥劑科藥品質量追溯:藥劑科主任負責,以藥檢室為核心,分設質量員,每季度進展抽查(不少于5個批次),每季度報表,定期會議總結,準時發覺問題,避開質量事故(見附件1)。

2、藥檢室對藥品實行抽檢制度。

3、藥品入庫驗收:逐條登記,查驗藥檢報告,自制制劑藥房領入驗收。

4、藥品效期治理:參照近效期藥品治理制度。

5、毒麻藥品治理:處方雙簽字,藥品專人、專柜、專賬治理(參照特別藥品治理制度)。

四、定期對臨床科室的備用基數藥品、急救藥品的保管和質量狀況進展檢查,發覺質量問題應準時與有關科室溝通,并做好相關登記和記錄(見附件2)。

五、制定制劑生產質量治理、藥品質量治理規章制度和生產、檢驗人員職責,加強制劑生產及藥品檢驗等環節的治理。

1、制定制劑的有效期。

2、由制劑室負責人審核成品發放前的全部生產記錄;藥檢室負責人審核全部檢驗記錄,由藥劑科主管質量的主任(藥品質量治理小組副組長)打算成品的發放、

六、打算不合格藥品報損前的審核及處理。

注:辦公地點為藥劑科、藥檢室。

附件:

1、藥品質量追溯流程圖

2、病區備用藥品治理標準

醫院質量治理制度10

一、本制度依據《藥品治理法》、《藥品經營質量治理標準》、《藥品經營質量治理標準實施細則》等有關規定制定。

二、本醫院根據藥品監視治理部門核準的經營方式和經營范圍,從事藥品經營活動。

三、本醫院設藥品質量治理小組,由3名藥士以上職稱的技術人員組成,負責藥品質量治理工作。藥劑科主要負責人對本醫院所經營藥品的質量負領導責任。

四、質量負責人負責起草和制定本醫院的藥品各項質量治理制度,指導、催促藥品治理工作,定期檢查考核,并建立記錄。

五、質量負責人負責制定連續教育培訓規劃,并詳細落實從事藥品質量治理、驗收、養護、保管、營業等工作人員的”藥學專業培訓教育工作。

六、每年組織直接接觸藥品工作人員到制定體檢單位進展安康檢查,并建立安康檔案。

七、建立于經營規模相適應的營業場所和藥品倉庫,保持環境干凈,無污染物。

八、購進藥品以保證質量為前提,從合法的企業進貨,票據齊備,并按規定建立購進記錄。對首營企業和首營藥品實行合法資格及質量審核制度。藥品入庫實行驗收制度,建立藥品驗收臺賬。

九、店堂內陳設藥品的質量和包裝符合規定,按劑型或用途分類陳設,易串味的藥品與一般藥品分開存放,處方藥與非處方藥分柜擺設。

十、定期檢查陳設于儲存藥品的質量并記錄,近效期的藥品、易霉變、易潮解的藥品視狀況縮短檢查周期,對質量有疑問及儲存日久的藥品準時抽樣送檢。

十一、嚴格遵守有關法律法規和制度,正確向顧客介紹藥品的性能、用途、用法、用量、禁忌留意事項。在零售場所內供應詢問效勞,指導顧客安全合理用藥,設置意見簿和公布監視電話,對顧客的批判、投訴準時解決。

藥品質量治理詳細規定和要求另行制定。

醫院質量治理制度11

一、醫院成立由分管院長、科護士長組成的護理質量治理委員會，負責全院護理質量治理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施掌握與治理。

二、護理質量實行病區、科室、護理部三級掌握和治理。

1、病區護理質量掌握組(1級)：由2-3人組成，病區護士長參與并負責。根據質量標準對護理質量實施全面掌握，準時發覺工作中存在的問題與缺乏，對消失的質量缺陷進展分析，制定改良措施。檢查有登記、有記錄并準時反應，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表，報上一級質控組。

2、科護理質量掌握組(2級)：由3-5人組成，科護士長參與并負責。每月有規劃地或依據科室護理質量的薄弱環節進展檢查，對于檢查中發覺的問題準時討論分析，制定切實可行的措施并落實。填寫檢查登