除術中國專家共識(2023年版)》,從ISR的定義、分類、相關局部(2023年版)”,以期對我國低位直腸癌ISR的臨床實踐提供指導意本共識制定步驟為：(1)工作組成員撰寫共識內容及主要觀點(推薦意見)及文獻證據收集；(2)舉行專家會議對全文主要觀點提出修改意見，并進行無記名投票，主要觀點通過率超過80%為通過；(3)可后為初定稿；(4)初定稿在專家組中討論、修改，最后通過后為終F推薦意見1:切除部分、次全或全部內括約肌，結腸肛門吻合，吻合證據質量：1B,專家組投票贊同率：96.3%(52/54)]見圖1。直腸縱肌在直腸肛提肌裂孔上口平面及肛管下緣平面均發出在裂孔上部的裂孔韌帶(狹義裂孔韌帶及直腸尿道肌)外，其余部位想正中動體孔想正中動體孔尿道球稱推薦意見2:裂孔韌帶(hiatalligament)為封閉直腸與直腸肛提肌證據質量：1B,專家組投票贊同率：98.1%(53/54)]束，是肛提肌裂孔水平直腸前方的主要結構。其解剖結構特點：(1)(abdomino-perinealresection,APR)切除術(transanaltotalmesorectalexcision據質量：1C,專家組投票贊同率：98.1%(53/54)]是勃起功能[18]。其解剖學特點和臨床意義：(1)走行于直腸前外側(直腸的截石位10點與2點方向),聚集而成海綿狀盤繞，在男性，以上分離，可行完全保留鄧氏筋膜的全直腸系膜切除術(totalmesorectalexcision,TME)。(3)前列腺部位于直腸前外側(直腸固有筋膜前方，即鄧氏筋膜后間隙)、前列腺后外側和肛提肌前內 1C,專家組投票贊同率：100.0%(54/54)]完整的盆腔自主神經網絡包括下腹神經(交感神經)、盆腔內臟神經(副交感神經)和盆腔神經叢，腹下神經和盆腔內臟神經的分支混合支配遠端輸尿管、膀胱、輸精管、精囊和前列腺(男性)或陰道(女直腸(背側)和前列腺(腹側)之間的三角形間隙中運行，最終分成(肛提肌表面靠近括約肌裂孔平臥位2點和10點處),穿透直腸縱肌肌神經的損傷可能導致：(1)傳入功能障礙導致感覺控制和緊迫性喪reflex,RAIR)導致排便時直腸排空不協調；(3)交感神經增強喪失排便時的生理松弛是基于RAIR,低位前切除綜合征(lowanterior失，但61%的患者在轉流造口還納后1年內可逐步恢復，而RAIR持推薦意見6:依據腫瘤下緣與肛管直腸環上緣的距離以及腫瘤浸潤深強推薦，證據質量：1A,專家組投票贊同率：96.3%(52/54)]四、ISR的適應證和禁忌證自ISR手術問世以來，隨著對肛管直腸局部解剖認識的更加深入、微創技術的應用以及對ISR術后腫瘤學與需要包括部分或者全部的內括約肌切除時；也可用于部分直腸的胃腸間質瘤或神經內分泌瘤等其他良性腫瘤。(1)腫瘤下緣高度：多數文獻認為，距離肛緣4~5cm,或者距離齒狀線1~2cm;適用于低位直腸癌(Bordeaux分型)I~Ⅲ型者。(2)腫瘤大小：腫瘤長徑應>1cm,<5cm。(3)腫瘤分化程度：中、高分化腺癌。(4)腫瘤分期：I期(cT1~2NOMO),可直接手術(cT1NOMO者，腫瘤占據腸周徑應行新輔助治療后評估：肛提肌裂孔以上應在T3期及以內(未侵犯恥骨直腸肌),肛提肌裂孔以下應在T2期及以內(未侵犯縱肌層);如果存在遠處轉移，必須是可切除的。術中應確保Ro切除。(5)術前2.ISR的禁忌證[6,25]:主要包括(1)肛提肌裂孔以上的T4期與肛提肌裂孔以下的T3期及以上，腫瘤活動度差；(2)縱肌層、肛門外括約肌或肛提肌受侵；(3)有不可切除的遠處轉移灶；(4)低分化或未分化癌以及黏液腺癌和印戒細胞癌；(5)術前評估肛門控制功能差；(6)有嚴重的基礎疾病；(7)心理評估異常；(8)患者拒絕。臨床上需要根據腫瘤的特征以及患者的個體特點，綜合考慮腫瘤安全括部分、次全以及完全ISR)的決策。推薦意見7:ISR適應證對于腫瘤下緣的高度以及腫瘤大小的限定缺乏權威證據，且個體差異較大，臨床應根據患者的個體情況綜合判斷。建議適應證為：(1)適用于低位直腸癌(Bordeaux分型)I~Ⅲ型者，腫瘤占據腸周徑<1/3圈，無高危因素者，可行局部切除)。(3)Ⅱ~Ⅲ期(cT3~4NO~2MO)應行新輔助治療后，肛提肌裂孔以上腫(浸潤不超過內括約肌)者。(4)術前肛門功能良好者。(5)術中贊同率：94.4%(51/54)]推薦意見8:ISR的適應證與禁忌證并不是絕對的，需要根據患者的年齡、體質指數、骨盆特點及肛門功能等個體特點，結合腫瘤特征，綜質量：1A,專家組投票贊同率：100.0%(54/54)]。推薦意見9:如術前病理已知腫瘤的組織學類型，有92.6%(50/54)的專家認為，印戒細胞癌是ISR的禁忌證；79.2%(43/54)的專家認為，黏液腺癌是ISR的禁忌證；92.6%(50/54)的專家認為，未分化癌是ISR的禁忌證；63.0%(34/54)的專家認為，低分化癌是ISR的禁忌證；77.8%(42/54)的專家認為，肛提肌裂孔水平以下T3期直腸癌(侵犯聯合縱肌)是ISR的禁忌證。據質量：1A,專家組投票贊同率：96.3%(52/54)]肌間隙。(2)分離起點：當TME分離至肛提肌裂孔邊緣(即見到終韌帶。(3)如經腹能游離至腫瘤下2~3cm,可經腹采用直線切割閉離，則僅適當經腹分離括約肌間隙后，改經會陰進行分離(即混合入路)。(4)經腹括約肌間隙分離終點為沿著直腸縱肌的表面環形分離至見到曲張的靜脈叢(即齒狀線水平)。(5)健側可不必分離這么低(約低于肛提肌裂孔1cm左右即可或不分離),以便于行適形切除，(二)吻合1.途徑(1)經腹途徑：如經腹能游離至腫瘤下2~3cm,則可用30~45檢查，癌腫下緣距遠切緣距離是否達到安全距離及癌腫環周方位(直癌腫下緣距切緣最近的相應直腸殘端穿出。3.吻合方式：(1)直接吻線進行腸壁全層吻合。(2)J-Pouch:儲袋長約5cm,可用切割閉合器完成[41]。(3)結腸成形術：于近端結腸下切緣上方2~5cm處縱推薦意見13:當TME分離至肛提肌裂孔邊緣，應指診確定腫瘤下緣同率：100.0%(54/54)]48]。根據吻合口漏發生的時間分為：早期漏(術后30d內)和遲發漏(術后30d后)[50]。國內學者報道一組132例新輔助放化療后ISR的患者，吻合口漏發生率為31.1%,遲發漏的發生率為18.9%[49]。報道的發生率差異較大，在2.5%~19.5%之間。良性的吻合口狹窄按6.慢性骶前竇道：發生率為0.9%~17.1%,表現為遷延不愈的骶前感口回納后再發漏的發生率為25.0%,而傳統TME手術后的發生率僅臨床愈合標準后的3~16個月行造口回納，其中8例(53.5%)在回9.慢性肛周皮炎或濕疹：完全(或次全)內括約肌間切除術后等肛門質量：2B,專家組投票贊同率：100.0%(54/54)]票贊同率：94.4%(51/54)]727例的系統性綜述顯示，ISR術后24h患者排便次數為(2.7±0.6)次，有51.2%的患者對目前排便狀況表示滿意，出現大便失禁或排氣失禁的患者分別占29.1%和23.8%,有18.6%的患者會出現大便急迫體中(新輔助放療占比92.1%),吻合口距肛門越近，術后肛門功能化療及手術方式(開放、腹腔鏡、機器人)都有可能是影響術后肛門強推薦，證據質量：1B,專家組投票贊同率：96.3%(52/54)]score)、Kirwan分級(Kirwanclassification)和大便失禁生活質量：1B,專家組投票贊同率：98.1%(53/54)]練，相較對照組，試驗組在術后第4個月和第6個月LARS癥狀分級推薦意見19:ISR手術后1~2周應進行早期肛門指檢了解吻合口狀家組投票贊同率：98.1%(53/54)]局部復發率為14.5%,而DRM為11~20mm者為9.6%,DRM>21mm者則為7.0%~8.7%。ISR可通過部分內括約肌切除術獲得>1cm后無局部復發的5年生存率高于90%[78];沒有新輔助放化療的T3期47.4%,而ypT0~2期患者則為82.0%(P=0.001);CRM陽性患者3年無病生存率為