某某建筑施工安全技術范本管理標準表格

編號

工程名稱工程建設地點

層數/幢數

建筑面積（Itf）

建筑物總高（m）

工程總造價

結構類型

（萬元）

施工許可證及發證施工企業安全生

機關產許可證號

開工日期年月日計劃竣工日期年月日

單位名稱要緊負責人聯系電話（辦公、手機）

建設單位

勘察單位

設計單位

施工總承包單位

分包單位

監理單位

施工安全監督機構

要緊安全生產管理人員姓名資格證書編號安全生產考核證書編號聯系電話

項目經理

專職安全員

總監理工程師

專業監理工程師

注：本表由施工單位項目部負責登記，交各有關單位一份。

表C2-2工程項目部安全生產保證體系框圖

編號:

表C3-2安全教育記錄

編號:

□節假日前后安全教育

工程名稱

□季節性施工安全教育

□轉崗、復崗教育

主講部門主講人

教育類別□違章、事故教育

□經常性安全教育

日期2011.5.10參加人數3□特崗作業人員教育

□機械操作人員教育

受教育部門

56人

（人數）

教育內容：大家現在施工的工程，是興龍建設工程有限公司承建的民族路北延伸工程的A標段，全長1.9公里，其中橫跨102國

道與京沈高速兩座橋，現在民族路北延伸工程已正式開工。由于本工程的特點，

受教育人員簽字

部門（項目）負責人記錄人

表C3-3班組安全活動記錄表

工程名稱：______________

施工單位：_______________班組：__________編號:

今天作業部位作業人員防護設施及環境個人防護用品配備

作業環境防護設施作業面安全帽安全帶其他

注：符合規范打，，不符合規范打X

班前安全教育

崗前安全隱患檢

查及整改

班組長簽字缺勤人員日期年月日

參加活動作業人

員簽字

今天作業部位作業人員防護設施及環境個人防護用品配備

安全

作業環境防護設施作業面安全帶其他

帽

注：符合規范大不符合規范打X

班前安全教育

前安全隱患檢查及

整改

班組長簽字缺勤人員日期年月日

參加活動作業

人員簽字

表C4-1危險源辨識與風險評價表

工程名稱：_________________________

施工單位：___________________________編號:

作業條件風險評價

序號作業活動危險源可能導致的事故判別根據風險級別操縱措施

LECD

填表人;審核人:日期:年月日

表C4-2重大危險源操縱計劃清單

工程名稱：__________________________

施工單位；編號:

序操縱方法

重大危險源作業活動危險源

號目標操縱運行操縱應急操縱

編制人：審核人：批準人：日期：年月日

表C5-1危險性較大的分部分項工程匯總表

工程名稱：編號:

1、基坑支護、降水工程開挖超過3m（含3m）或者雖未超過3m但地質條件與周邊環境復雜的基坑（槽）

支護、降水工程.（）

2、土方開挖工程開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程。（）

3、模板及支撐體系a各類工具式模板工程：包含大模板、滑模、爬模、飛模等工程。B混凝土模板支撐

工程：搭設高度5m及以上；搭設跨度10m及以上;施工總荷載10KN/nf及以上；集中線荷載15KN/m;高度

危大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯系構件的混凝土模板支撐工程。C承重支撐體系：用于鋼結構安裝

險等滿堂支撐體系。（）

性4、起重吊裝安裝、拆卸工程a使用非常規起重設備、方法，且單件起吊重在10KN及以上的起重吊裝工

較程。B使用起重機械進行安裝工程。C起重機械設備自身的安裝、拆卸。（）

大

工5、腳手架工程a搭設高度24m及以上的落地式鋼管腳手架。B附著式整體與分片提升腳手架工程。C懸

程挑式腳手架工程。D吊籃腳手架工程，e自制卸料平臺，移動操作平臺工程。F新型或者異型手架工程。

（）

6拆除，爆破工程a建筑物、構筑物拆除工程。B使用爆破拆除工程。（）

7其他危險性較大的工程a建筑幕墻安裝工程。B鋼結構、網架與索膜結構安裝工程。C人工挖擴孔樁工

程。D地下暗挖、頂管及水下作業工程。E預應力工程。F使用新技術、新工藝、新材料、新設備及尚無

有關技術標準的危險性較大的分部分項工程。（）

1、深基坑工程a開挖深度超過5m（5m）的基坑（槽）的土方開挖、支護、降水工程。B開挖程度雖未超

過5m.但地質條件、周圍環境與地下管線復雜，或者影響毗鄰建筑（構筑）物安全基坑（槽）的土方開

挖、支護、降水工程。（）

專家論證情況（）

2、起重吊裝及安拆工程a使用非常規起重設備、方法，且單件起吊重量在100KN及以上的起重吊裝工

程。B起重量300KN及以上的起重設備安裝工程：高度200m及以上內爬起重設備拆除工程.（）

專家論證情況（）

3模板及支撐體系工程a工具式模板工程：滑模、爬模、飛模工程。B混凝土模板支撐工程:搭設高度8m

應

及以上：

當

搭設跨度18m及以上；施工總荷載15KN/IU2及以上；集中線荷載20KN/m及以上。c承重支撐體系：用于

組

鋼結構安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載700kg以上。（）

織

專家論證情況（）

專

4腳手架工程a搭設高度50m及以上落地式鋼管腳手架工程。B提升高度150m及以上附著式整體與分

家

片提升腳手架工程。C架體高度20m及以上懸挑試腳手架工程。（）

論

專家論證情況（）

證

工5、拆除爆破工程a使用爆破拆除工程。B碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或者拆除中容易引起有毒有

程害氣（液）體或者粉塵擴散、易燃易爆事故發生特殊建、構筑物的拆除工程。C可能影響行人、交通、電

力設施、通訊設備或者其他建、構筑物安全的拆除工程。地文物保護建筑、優秀歷史建筑或者歷史文風貌

建筑區操縱范圍的的拆除工程（）

專家論證情況（）

6、其他工程a施工高度50m及以上建筑幕墻安裝工程：b跨度大于36m及以上的鋼結構安裝工程:跨

度大于60m及以上的網架與索膜結構安裝工程。C開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程。d地下暗挖工

程、頂管工程、水下作業工程。E使用新技術、新工藝、新材料、新設備及尚無有關技術標準的危險性較

大的分部分項工程（）

專家論證情況（）

注：本表由施工單位填報，建設單位、監理單位、施工單位、施工單位各一份。

表C5-2危險性較大分部分項專項施工方案專家論證表

工程名稱:編號:

總承包單位企業技術負責人

分包單位項目技術負責人

危險性較大分部分項工程名稱

專家一覽表

姓名性別年齡工作單位職務職稱專業

專家論證意見（可附頁）

年月日

組長（簽字）

專家簽字

專家（簽字）

表C5-3分部工程安全技術交底清單

工程名稱:編號:

分部編號分項工程安全技術交底名稱交底人同意人交底日期

挖土工程施工安全技術交底年月日

回填土工程施工安全技術交底年月日

基坑支護安裝工程安全技術交底年月日

基坑支護拆除工程施工安全技術交底年月日

灌注樁工程施工安全技術交底年月日

地基

鋼筋混凝土預制樁工程施工安全技術交底年月日

工程

地下連接墻工程施工技術交底年月日

井點降水工程施工安全技術交底年月日

地基壓密注槳工程施工安全技術交底年月日

深沉攪拌樁工程施工安全技術交底年月日

其他年月日

模板工程施工安全技術交底年月日

鋼筋工程施工安全技術交底年月日

混凝土工程施工安全技術交底年月日

主體

砌筑工程施工安全技術交底年月日

工程、

基礎

結構吊裝工程施工安全技術交底年月日

結構

鋼結構吊裝工程施工安全技術交底年月日

鋼柱、鋼屋架安裝工程安全技術交底年月日

地下室以上至頂層下列各樓層的不一致高度、氣候特點與施工人員做安全技術交底

其他

抹灰工程安全技術交底

室內抹灰工程安全技術交底

建筑

裝飾細石混凝土、水泥砂漿地面工程安全技術交底

裝修門窗安裝工程安全技術交底

工程

其他

注：本表交底人為本項目技術人員，交底日期在操作前

表C5-4分項工程安全技術交底清單

工程名稱:編號:

分部編號分項工程安全技術交底名稱交底人接收人交底日期

油漆工程安全技術交底

玻璃工程安全技術交底

飾品工程安全技術交底

飾面工程安全技術交底

建筑樓地面裝飾工程安全技術交底

裝飾

吊頂、隔斷工程安全技術交底

裝修

工程刷（噴）漿工程安全技術交底

裱糊工程安全技術交底

外墻面豉工程安全技術交底

涂料防水工程安全技術交底

其他

瓦屋面工程安全技術交底

棉水泥、玻璃鋼波型屋面工程安全技

建筑

術交底

屋面

鋼板與波形薄鋼板屋面工程工程安全

工程

技術交底

其他

電焊工程安全技術交底

管道工程安全技術交底

電氣工程安全技術交底

金屬加工、機修工程安全技術交底

通風工程安全技術交底

建筑

安裝鐵器構件安裝工程安全技術交底

工程

鋼結構及鐵件制作工程安全技術交底

通風與空調工程設備安裝

安全技術交底

通風與空調工程風管安裝

安全技術交底

電梯井道清除垃圾安全技術交底

其他

注：本表交底人為本項目技術人員，交底日期為操作前。

續表C5-4

分部編號分項工程安全技術交底名稱交底人接收人交底日期

塔吊安裝、拆除、升降、附著錨固工程、安全管理、

安全使用安全技術交底

施工升降機安裝、拆除、升降、附著錨固工程安全管

理、安全使用安全技術交底

龍門架、物料提升機安裝、拆除、安全管理、安全使

用安全技術交底

攪拌機使用安全技術交底

建筑

混凝土泵送設備使用安全技術交底

施工

機械木工機械使用安全技術交底

鋼筋機械使用安全技術交底

釧焊設備使用安全技術交底

土石方機械使用安全技術交底

其他

腳手架搭設工程安全技術交底

腳手架拆除工程安全技術交底

室內滿堂腳手架搭設工程安全技術交底

懸挑式鋼平臺安全技術交底

操作平臺安全技術交底

附著升降腳手架搭設、拆除、安全使用安全技術交底

吊籃腳手架搭設、拆除、安全使用安全技術交底

其他

裝飾工程施工易燃易爆場所物品管理安全技術交底

裝飾工程施工現場登高平臺搭設安全技術交底

施工現場防火安全技術交底

裝卸作業安全技術交底

普工作業安全技術交底

注：本表交底人為本項目技術人員，交底日期為操作前。

表C5-5安全技術交底

工程名稱:編號:

工程名稱施工部位或者層次

施工內容及交

交底日期年月日

底內容

交底人

同意人

簽字

項目負責人

執行情況

安全員日期年月日

交底一式三份，交底人、安全員、同意班組各一份.

表C6-2分包單位施工人員名冊

工程名稱:編號:

序性出生文化教育考核安全上進場離場

姓名工種身份證號碼家庭住址

號別年月程度時間成績崗證號時間時間

分包單位:（章）年月日

表C6-3安全物資、工具、設施設備移交單

編號

工程名稱總包單位

移交單位使用單位

移交驗收

項目

1、雙方共同驗收，此項目符合使用要求及規程要求

2、使用單位關于移交方提供設備、設施不得私自拆改，需改動應書面通知移交方負責人，由移交方指派專業人員進行整改。

3、使用單位、人員在使用移交方的設備設施時應服從移交方安全人員的管理，如發現違章及冒險作業、安全人員有權制止

或者書面通知使用單位及進行經濟處罰

4、移交后的設備設施由于使用單位人員違章使用，造成的一切后果由使用單位負責。

5、使用電氣設備應注明設備名稱及總用電量。

移交單位安使用單位安

全員全員

移交單位負使用單位負

責人責人

移交日期年月日同意日期年月日

總包單位意見：

負責人：日期：

注：1凡施工中加單位安全物資、工具、防護設施火設備，由已單位在施工中使用，或者由己單位委托甲單位搭設的安全防

護設施及提供的設備，務必辦理交接驗收手續。

2此單位一式三聯，一聯份存檔，二三聯移交雙方單位

表C6-4總包單位對分包單位的安全監督、檢查記錄

編號:

工程名稱總包單位

檢查單位分包單位

分包項目施工單位

檢查人員

安全檢查記錄表：

文明施工檢查記錄表：

檢查結論：

檢查負責人：

被檢查單位：檢查日期：年月日

復查記錄：

復查負責人：復檢日期：年月日

表C7—1項目部安全費用投入清單

編號：

單位：單位：元

名稱規格數量余額有關票居證號

平頂三筋

安全帽

玻璃鋼

安全帶

密目式安全網

安全網

總配電箱

閘箱分配電箱

一、安全技術措施費開關箱

用（安全防護設施費漏電保護器

用）電纜

扣件

腳手板

鋼管

絕緣手套

絕緣鞋

安全警示標志牌

安全設施搭設人工費

小計

安全員培訓學習費用

二、安全教育培訓特種作業人員培訓學習費用

費用員工日常安全培訓費用

小計

大門

圍墻

場地硬化

臨建板房

辦公室及宿

床鋪

舍等五小

食堂設施

設施等

三、文明施工增加的消防設施

費用綠化

導向牌

其他

省市級文明省級

工地申報市級

費用

小計

四、安全專職機構的日常費用及工器具費用

五、用于安全獎勵的費用

六、其他

總計

表C7-2防護用品、設備、設施采購計劃

編號:

工程名稱施工單位

防護用品、設備、設

序號規格型號單位數量計劃使用時間驗收標準

施名稱

編制審批

說明編制人：意見項目經理：

年月日年月日

表C7-3防護用品、設備設施采購計劃

編號:

工程名稱施工單位

產品質量證明文件

防護用品、設施、卷內

序號規格型號數量進場日期出廠日期生產廠家（含出廠合格及檢

設備名稱頁碼

驗報告等）名稱

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年JJII

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

項目負責人：專職安全員：填表人：填表日期：年月日

表C7-4防護用品、設備、設施進場檢查記錄表

編號:

工程名稱施工單位

規格檢驗報告

序號名稱產品數量許可證號合格證號查驗結果驗收人驗收日期

型號結論

項目負責人:安全員:填表人:填表日期:年月日

表C7-5防護用品發放記錄

編號:

工程名稱施工單位

防護用品名稱規格型號單位數量接收人接收日期

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

表C8-1落地式腳手架驗收表

編號:

工程名稱架體方式

驗收部位搭設高度

序號驗收項目驗收內容驗收結果

基礎是否平整夯實，地耐力符合設計要求

鋼腳手架立桿底部通鋪長腳手板，安裝標準底座

1基礎

木腳手架埋入地下深度小于0.5m

有排水設施

鋼腳手架應用外徑、壁厚48