慢支+肺氣腫=COPD?題目中慢支病人出現黃色膿性痰表示慢支急性發作。吸氧濃度（%）=21+4*氧流量（1）可同時用于兩種疾病的藥：氨茶堿（2）只能用于支氣管哮喘的藥：腎上腺素（或異丙腎）（3）只能用于心源性哮喘的藥：嗎啡（抑制呼吸，降低心肌耗氧量）進行性呼吸困難就是ARDS（呼吸窘迫綜合癥），氧療不管用，只能用PEEP（呼吸末正壓通氣）PaO2<60mmHg，伴或不伴PaCO2>50mmHg（只要PaO2<60mmHg可以診斷為呼衰）吸入氧濃度=21+4*氧流量胸水：有積液不一定有體征，胸水<300ml可無癥狀；300~500ml為少量積液，出現癥狀；>500ml，出現呼吸困難，出現癥狀少量（300~500ml）見肋膈角變鈍；小于300x線不可見。大量（>500ml）積液見弧形上緣的積液影（呈“拋物線”）；縱膈推向鍵側。包裹性積液呈“D”字型。不隨體位改變而變動。。LDH（乳酸脫氫酶）：>500IU提示惡性胸液。ADA(腺苷脫氨酶)：>45IU提示結核性胸膜炎．Rivalta試驗：陽性--滲出液。胸膜間皮瘤---屬于滲出的。氣胸：肺萎陷<20%，無癥狀，傷后1-2周可自行吸收恢復，可觀察保守治療；肺萎陷>20%，行胸腔穿刺、閉式引流術。臨床表現：急促，胸悶。氣體引流一般在前胸壁鎖骨中線第2肋間隙；液體引流則在腋中線和腋后線6~8肋間隙；頸靜脈怒張，皮下氣腫-----就是張力性氣胸縱膈腫瘤好發部位：歌訣：前面的機場(畸胎瘤)，后面的神經(神經源性腫瘤)，快看前上方有個胸(胸腺瘤)大的。胃周圍淋巴依據主要引流方向分為4群：①胃小彎上部淋巴液引流到腹腔淋巴結群；②胃小彎下部淋巴液引流到幽門上淋巴結群；③胃大彎右側淋巴液引流到幽門下淋巴結群；④胃大彎上部淋巴液引流到胰脾淋巴結群。歌訣：小彎上腹腔，大彎上胰腺。小彎下幽門上，大彎幽門下潰瘍：Curing—“r”像高的火苗，是燒傷引起的。Cushing—腦腫瘤，腦外傷引起的。十二指腸懸韌帶（treitz）是空腸起始部的標志。長25cm。A型胃炎發，胃酸貧血差。3個合并：（1）合并需開腹的手術（2）合并糖尿病（3）合并心肺功能障礙肝內膽管結石：夏科三聯癥：腹痛寒戰黃疸。注意排序。最早出現的癥狀：腹痛。最晚出現的癥狀：黃疸。常用的手術是方法是：膽總管切開取石加T管引流術。術后造影后拔除T管的時間最短為術后14，造影后結石有殘留保持T管6周以上。五、急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）幾種膽道疾病的疼痛：肝外膽管結石持續性疼痛，陣發性加劇。肝內膽管結石持續的悶脹痛。膽道蛔蟲鉆頂樣的劇烈疼痛。題中出現“鈣皂斑”表明出血壞死性胰腺炎。一個腹痛的病人，疼痛向腰背部（或者后背部）呈帶狀放射，取彎腰體位可減輕，那么他就是胰腺炎了！嘔吐后腹痛不能緩解（也有意義）只要是青年人酗酒或者暴飲暴食引起的腹痛可診斷為急性胰腺炎。油膩食物引起的腹痛為膽結石或者膽囊炎。增強CT是敏感的確認胰腺炎的方法。增強CT是診斷胰腺壞死的最佳檢查方法。首選是B超。胰頭癌可捫及囊性，無壓痛，光滑并可推動的脹大膽囊，稱為Courvoisier征（庫瓦濟埃征）這個是胰頭癌的一個特異性的東西，要記住。胰頭癌：進行性黃疸+醬油色尿（陶土色大便），可以有腹瀉，膽囊腫大。尿膽紅素陽性。膽管癌：進行性黃疸，黃疸不會持續幾個月，沒有腹瀉，若黃疸持續幾個月可直接診斷為胰頭癌。進行性黃疸+膽囊增大（庫瓦濟埃征）=胰頭癌克羅恩病病變多見于末段回腸和鄰近結腸表現為全壁性腸炎瘺管形成是克羅恩病的臨床特征之一。非干酪壞死性肉芽腫潰瘍性結腸炎的主要發病因素是免疫遺傳因素。好發部位：直腸乙狀結腸連續性、非節段性分布。腹痛+焦慮+大便無膿血+癥狀不影響睡眠＝腸易激綜合征三大典型臨床表現（嬰兒腸梗阻的臨床三大表現）腹痛、血便、腹部腫塊。呈果醬樣大便，X線杯口狀改變。屬于絞窄性腸梗阻小腸扭轉——青壯年，飽餐后或劇烈運動后容易導致。X氣液平面乙狀結腸扭轉——老年男性，有便密史，X線表現有一個鳥嘴樣或馬蹄狀巨大的雙腔脹氣腸絆。結腸癌：：乙狀結腸發病率最高，盲腸其次，右半結腸是以全身癥狀為主；包括腹部腫塊，貧血，消瘦等左側結腸是以局部癥狀為主包括腸梗阻，便血，腹瀉等。只有腫塊型是右側的，其余都是左側結腸癌最常見的類型是腺癌。分期歌訣;結腸癌012；粘膜粘膜下肌層；BC穿壁后琳轉；C1腸壁C2系；腹腔廣泛轉移D結腸癌療效：經根治術后，DukesA、B、C期病人，其5年生存率分別為80%、65%和30%，預后較好。（歌訣：5年生存率：A8B65C30）腸結核好發部位是：回盲部克羅恩病好發部位是：回腸末段潰瘍性結腸炎好發部位是：直腸和乙狀結腸；最長見得并發癥是中毒性巨結腸；結腸癌的好發部位是：乙狀結腸。呈帶狀，其長徑與腸長軸垂直：潰瘍型腸結核口小體大的燒瓶狀：阿米巴痢疾腸道不規則的地圖樣：細菌性痢疾。跳躍征一定是腸結核腸結核：潰瘍性腸結核以腹瀉為主，可以出現腹瀉和便秘交替出現，但是以腹瀉為主。不含粘液膿血。增生型腸結核多以便秘為主要表現。闌尾粘膜的深部有嗜銀細胞，是發生闌尾炎類癌的組織學基礎急性單純性闌尾炎——輕度隱痛·急性化膿性闌尾炎——陣發性脹痛和劇痛·急性壞疽性闌尾炎——持續性劇烈腹痛肛管（1）齒狀線以上是粘膜，受自主神經（內臟神經）支配，無疼痛感，以下是皮膚，受體神經（陰部內神經）支配，痛覺敏銳；（2）齒狀線以上由直腸上、下動脈供應，以下屬肛管動脈供應；（3）齒狀線以上是直腸上靜脈叢經直腸上靜脈回流至門靜脈，以下是直腸下靜脈叢經肛門靜脈回流至腔靜脈；（4）齒狀線以上的淋巴主要引流至腹主動脈旁或髂內淋巴結，齒狀線以下則引流到腹股溝及髂外淋巴結肛裂三聯征：①肛裂②前哨痔③乳頭肥大即可確診。直腸肛管周圍膿腫=肛門周圍的持續疼痛+波動感肛裂=肛門部疼痛+便后鮮血肛瘺=有個口+口里有分泌物排出外痔=肛門疼痛+肛門口腫物。內痔=不疼+便后出血，內痔的息肉能出能進。內痔不痛，外痔痛。低位直腸癌：距肛門5cm以內中位直腸癌：距肛門5－10cm高位直腸癌：距肛門10cm以上1、經腹會陰聯合直腸癌根治術（Miles手術）：癌腫距肛門緣在7cm以內。原則上適用于腹膜反折以下的直腸癌。2、經腹腔直腸癌切除術（Dixon手術）：應用最多，又叫直腸低位前切除術。適用于癌腫下緣距肛門緣10cm以上或距齒狀線5cm以上者。3、經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術（Hartmann手術）：若病人因年老、體弱等原因不能行Miles手術或急性梗阻不宜行Dixon手術的直腸癌病人。可行經腹直腸癌切除，遠端直腸縫合封閉，近端結腸左人工肛門。4、拉下式直腸癌切除術：適用于癌腫下緣距肛門7～10cm之間的病人。5、全直腸系膜切除（TME）:大腸梗阻是直腸癌病人最少見的并發癥。歌訣：奇脈----小于7的用麥氏是的---大于10的dixon氣死了---7—10的拉下式。盲腸癌很少發生大腸梗阻。上消化道出血最具特征性的表現：嘔血與黑便。臨床表現這取決于出血的量和速度.氮質血癥是上消化道與下消化道出血的鑒別點。也是用來鑒別上下消化道出血的首選檢查。出血嚴重程度和周圍循環狀態的判斷：1）量少是黑便，量大是嘔血。2）大便潛血陽性：5-103）黑便：50-1004）嘔血：250-3005）循環功能表現（頭昏，心悸，乏力）：400-5006）休克（或者昏迷）：800-1000腹膜刺激征為腹膜炎的主要標志。曾有過腹膜炎（或者盆腔脹氣）腹部手術+發熱+上腹痛＝隔下膿腫低熱盜汗+腹壁柔韌感＝結核性腹膜炎直疝三角（Hesselbach三角海氏三角）：形成直疝。由三邊組成，外側邊是腹壁下動脈，內側邊是腹直肌外緣，底邊是腹股溝韌帶。難復性疝：疝內容物不能回納或不能完全回納入腹腔，內容物：大網膜，滑動性疝的內容物是盲腸、乙狀結腸。腹外疝的內容物是小腸McVay法（麥克維法）：主要用于股疝。左季肋部—脾損傷（一一對應的）右側腹部損傷，出現蒼白休克---肝損傷（一一對應的）★一一對應：胃腸道破裂（穿孔）膈下新月形陰影；花瓣狀陰影為十二指腸或者結直腸穿孔；胃大彎有鋸齒狀壓跡為脾破裂；右膈肌升高為肝破裂；左側損傷+內出血(一般有外傷史)=脾破裂；出血+腹膜刺激征(一般有外傷史)=肝破裂；單純的腹膜刺激征(一般有外傷史)=腸破裂；結腸破裂腹膜炎出現得較晚，但較嚴重。心力衰竭的基本病因及誘因：記憶：前夫（前負荷），后夫（后負荷），不給力（心肌收縮力減弱）。記憶：后夫（后負荷）提（高血壓）刀宰（狹窄）肥（肺動脈高壓）羊記憶：關（關閉不全）心（先心病）前夫（前負荷）評（貧血）價（甲亢）高血壓+勞力性呼吸困難=左心衰左心衰+右心衰=全心衰ACEI（普利家族）：所有慢性收縮性心衰患者都必須使用ACEI，且需要終身使用。低血壓、雙腎動脈狹窄、無尿性腎衰竭（血肌酐>225umol/L）、血鉀>5.5mmol/L、妊娠哺乳期婦女禁用（腎衰，腎窄，高鉀，低壓，孕婦）兩腎一高低+孕婦ACEI類適用：1、心衰伴有高血糖；2、逆轉心肌肥厚（左心室）；3、慢性收縮性心衰患者。血漿腦利鈉肽（BNP）測定：有助于心衰診斷和預后判斷心衰+房顫——洋地黃（西地蘭）；心衰+伴有心臟擴大的——洋地黃（西地蘭）1、洋地黃中毒------特征性表現：快速性心律失常+伴有房室傳導阻滯。快速心律失常者，血鉀不低用利多卡因（室性心動過速適用）或苯妥英鈉（陣發性室速適用），血鉀低者用靜脈補鉀；嚴禁使用電復律，因易導致心室顫動。有房室傳導阻滯、緩慢心律失常者可用阿托品。2、洋地黃中毒最常見----心律失常（室性期前收縮（室早二聯率）常見）急性心力衰竭----廣泛前壁心肌梗死最常見急性心梗24小時內禁用洋地黃。房顫體征的3大特點：3大特點-------房顫（題眼，一一對應）第1心音強弱不定；心室律絕對不規則；脈搏短絀（脈率小于心率）；F波頻率：350-600初次發作的房顫，短時間終止（24-48小時內）------無需藥物治療，觀察。急性房顫：目的減慢心室率，用洋地黃或B受體阻滯劑。如果用藥后無效用電復律。所有的心律失常只要伴有血流動力學障礙首選電復律房顫控制心室率的標準：靜止：小于80；動態（運動）：小于90；輕微活動：小于100.記憶：靜8動9輕10室上速的三大體征：心動過速突發突止；第一心音強度恒定；心室率絕對規則；刺激迷走神經;能夠通過刺激迷走神經而終止的疾病是室上速。預防室上速發作的最好方法：射頻消融室速就是室早多；3個或者3個以上的室早連續出現。心室奪獲+心室分離是診斷室速的重要依據。改善急性左心衰----利尿心衰伴有高血糖—ACEI慢性收縮性心衰—ACEI心衰伴房顫---洋地黃洋地黃引起的陣發性心動過速---苯妥英鈉。洋地黃引起的陣發性室性心動過速—利多卡因任何原因引起的心律失常+血流障礙---電復律室上速合并預激綜合征首選治療和首選藥物---射頻消融；普羅帕酮；陣發性室上性心動過速不伴有心衰--首選腺苷，其次選維拉帕米（異搏定）室性心率失常--利多卡因

加速性心室自主節律（緩慢性室速）---首選阿托品心衰伴有高血壓（高血壓引起的急性左心衰）--硝普鈉

預計綜合癥并快速房顫--胺碘酮陣發性室上性心動過速伴有心功能不全--洋地黃三度房室傳導阻滯首選起搏器。臨時和永久起搏器的使用：年輕的用臨時起搏器，年老的用永久起搏器。室顫一旦診斷立即用非同步的電除顫，三次都用360J。電除顫用同步還是非同步的區別：心電圖內有沒有R波，存在R波同步。非同步最常見的是室顫和室撲。腦復蘇是心肺復蘇最后成功的關鍵。重點是腦復蘇。腦水腫：復蘇后又昏迷。生物學死亡：心臟驟停后4－6分鐘內開始發生不可逆腦死亡，隨后數分鐘過渡到生物學死亡。①急進型高血壓：即視網膜病變（III級眼底）②惡性高血壓：出現視乳頭水腫（IV級眼底）并有無視乳頭水腫。高血壓腦病：短時間血壓急劇升高（舒張壓持續≥130mmHg），突破了腦血管的自身調節機制，導致腦灌注過多，引起腦水腫（本質）顱內壓增高（頭痛，嘔吐）高血壓治療藥物的記憶歌訣：老人心衰利尿：老年人高血壓伴心衰用利尿劑。率快絞痛洛爾：心率快，心絞痛的用洛爾（B受體阻滯劑）二能預防心梗：B受體阻滯劑預防二級心梗。糖尿外周變心：糖尿病，外周血管疾病，變異性心絞痛老年喝酒加鹽：老年人，喝酒的，吃鹽多的。冠心改道（鈣道）喝粥：冠心病的，都用鈣通道阻滯劑，他還能預防動脈粥樣硬化。心衰心梗糖腎：心衰的人，心梗的人，糖尿病合并腎病，肥胖比較緊張：肥胖的人，用血管緊張素；孕婦高鉀腎窄：孕婦，高甲的，腎動脈狹窄；別緊張甲基來：別用血管緊張素用甲基多巴；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型，喝酒（無論多少）不是危險因素。鈣拮抗劑（CCB）：地爾硫卓、維拉帕米及硝苯地平。變異性心絞痛首選CCB。前壁心梗→→快速心律失常；下壁心梗→→緩慢心律(1)診斷心肌梗死特異性最高的指標是：肌鈣蛋白cTn，沒有肌鈣蛋白的情況下為CK-MB、LDH1、(2)急性心肌梗死時，持續時間最長的血清酶是：LDH(3)心肌梗死患者變化高峰出現最早的是：肌紅蛋白一一對應（題眼）：只要題中有ST段弓背向下抬高------急性心包炎一一對應（題眼）出現心尖區出現收縮中晚期喀喇音和吹風樣雜音---乳頭肌功能失調或斷裂喀喇音現有后來消失（提示為一過性的）----失調。如果是持續性的就是斷裂。栓塞：最常引起腦栓塞。下肢深靜脈血栓形成部分脫落，產生肺栓塞。一一對應（題眼）：心梗+心界左擴+ST段持續抬高-----室壁瘤原則是盡快恢復心肌的血液灌注（到達醫院30分鐘內溶栓——90分鐘內介入）溶栓：指標是小梅（CK-MB）溶栓再通標準（溶栓是否成功的依據）：①ST段于2小時內回降>50%；②胸痛2小時內基本消失；③2小時內出現再灌注心律失常；④CK-MB酶峰值提前出現（14小時內），此為靈敏指標。右心室梗死應慎用利尿劑心肌炎主要多發于青少年，主要是柯薩奇B病毒（CVB）。記憶：科比得了心肌炎。年輕人+小白小梅升高=心肌炎中老年人