PAGE1一例橫結(jié)腸造口術(shù)后腹部切口裂開患者的護理腹部切口裂開是指腹部手術(shù)后腹壁筋膜層全部或部分裂開，同時伴有或不伴有腸管脫出腹腔外，是腹部手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為0．4％～3．5％［1］。這一并發(fā)癥會加重醫(yī)療負擔(dān)、延長住院時間且增加病人痛苦。通過傳統(tǒng)換藥方法能夠達到二期愈合，但往往時間較長，如何使患者傷口盡快愈合，以減輕患者的心理壓力和經(jīng)濟負擔(dān)是造口治療師要關(guān)注的問題。濕性愈合理論在國外傷口護理中已廣泛應(yīng)用，近年來這一理論在國內(nèi)臨床應(yīng)用中也已被醫(yī)護人員所接受。1、臨床資料1.1一般資料患者，梅先生，男，72歲，已婚，退休，因“腹痛、腹脹伴肛門排氣排便減少3天”入院?；颊?月前查CT、腸鏡等提示直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移，予化療一月后未繼續(xù)治療。入院診斷“腸梗阻、直腸癌廣泛轉(zhuǎn)移”。于2015年10月14日在全麻下行橫結(jié)腸雙腔造瘺術(shù)。術(shù)后3天時，腹部切口裂開2.5㎝、少量滲液，予以換藥，紗布覆蓋。2015年10月19日醫(yī)生要求造口師會診。2、護理評估2.1全身評估患者高齡；直腸癌晚期，經(jīng)?？人?；進食流質(zhì)飲食，食欲差；白蛋白17.0g/L↓，血紅蛋白108.0g/L↓，總蛋白40.9g/L↓，白細胞總數(shù)13.87×109/L；家庭和睦，家庭支持、經(jīng)濟一般；患者傷口裂開不愈感到焦慮，對抗疾病信心不足。2.2局部評估2.2.1造口評估腹部正中臍上9㎝處，可見6cm×5cm橫結(jié)腸雙腔造口，高度2cm，粘膜色澤紅潤，排出物為黃色糊狀便。造口周圍皮膚完好。2.2.2傷口評估：2015年10月19日腹部正中可見10cm縱行手術(shù)切口，切口下2.5處裂開；傷口大小2.5*0.6*1.6cm,無潛行；顏色75％黃色組織，25％紅色組織，可見可吸收縫線；少量淡紅色血清樣滲液，無異味；傷口邊緣無內(nèi)卷；周圍皮膚無浸漬無皮疹疼痛評估：疼痛評估采用面部表情量表來描述，休息和活動時0-2分，換藥時4分，清創(chuàng)時8分。3、護理難點與護理問題3.1護理難點腸瘺合并切口裂開是目前臨床處理較為棘手的難題［2］。本例患者橫結(jié)腸雙腔造口與切口裂開距離近，兩者之間表面高低不平；造口持續(xù)排出大量、糊狀糞便，易污染切口，給造口袋的選擇與使用帶來了極大的難度。營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合過程的主要因素之一。白蛋白不足時，傷口愈合過程中的炎性反應(yīng)期延長，纖維組織增生和張力強度均減退[3]。本例患者白蛋白17.0g/L↓，血紅蛋白108.0g/L↓，總蛋白40.9g/L，是其傷口愈合的主要矛盾。3.2護理問題3.2.1切口不愈：與切口感染和長期慢性咳嗽有關(guān)3.2.2疼痛：與手術(shù)切口感染有關(guān)3.2.3營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與消耗增加和營養(yǎng)攝入不足有關(guān)；3.2.4焦慮：對傷口裂開不能愈合的擔(dān)心3.2.5知識缺乏：缺乏造口護理和促進傷口愈合的相關(guān)知識。4、護理目標(biāo)4.1清創(chuàng)、管理滲液、促進肉芽生長，為Ⅱ期縫合準(zhǔn)備好傷口床4.2緩解疼痛4.3改善營養(yǎng)狀況4.4減輕焦慮心理4.5了解造口護理及促進傷口愈合相關(guān)知識，積極配合治療護理5、護理措施5.1傷口護理：每一次換藥時，要先進行傷口評估，以判定傷口愈合進展情況，再選用合適的敷料。沒有一種敷料是具備全部優(yōu)點并適用于一個創(chuàng)面的各個階段的理想敷料。10月19日，先用生理鹽水擦洗傷口，然后用剪刀清除傷口黃色腐肉，再用銀離子藻酸鹽敷料充填傷口內(nèi)，外用水膠體敷料覆蓋后，貼好造口袋，使用腹帶減輕腹部張力。10月20日夜間醫(yī)生拆除傷口深部縫線，10月21日晨見傷口大量淡紅色血清樣滲液，無異味；十二點方向潛行至造口。請主管醫(yī)生查看傷口，予拆除部分皮釘。傷口大小為6.5*2*2.5cm,周圍潛行2.5㎝，顏色為＞75％黃色組織，＜25％紅色組織，可見縫線。用生理鹽水清洗傷后，先用攝子將軟化的黃色腐肉清除，用銀離子藻酸鹽敷料充填傷口，外用泡沫敷料覆蓋固定后，造口與傷口之間用水膠體敷料覆蓋，貼造口袋，使用腹帶減輕腹部張力。21日下午傷口大量滲液，予更換造口袋收集滲液，病人拒絕拍照。10月22日，傷口大小6.0*3.0*1.5cm,周圍潛行2.7cm，顏色為75％黃色組織，25％紅色組織，大量淡紅色血清樣滲液，無異味。先用生理鹽水對該傷口進行清洗，清除潛行處的壞死組織，擦凈傷口床，傷口周圍涂抹皮膚保護膜，保護傷口周圍皮膚；將傷口內(nèi)平鋪一層銀離子藻酸鹽，注意勿塞緊；選取一次性吸痰管一根，自頂端起逐漸向下剪幾個側(cè)孔，取濕生理鹽水紗布半塊，自吸痰管頂端開始包裹，將包裹好的吸痰管放于傷口床內(nèi)，再以透明薄膜覆蓋固定，注意一定將傷口處敷料覆蓋緊，避免漏氣現(xiàn)象。連接吸引裝置，將壓力調(diào)至-80—-125mmHg；使敷料在負壓作用下收縮緊密貼敷創(chuàng)面，觸之堅硬，予以持續(xù)負壓治療，觀察患者引流液的情況，生命體征情況等。10月26日和10月29日更換負壓，傷口顏色紅色組織所占比例逐漸增多，傷口滲液量逐漸減少。11月02日，傷口大小5.5*2.3.*1.3cm；7點—4點方向有潛行，最深2點方向2.7cm；傷口顏色為＜25％黃色組織，＞75％紅色組織；有少到中量淡紅色血清樣滲液，無異味；患者未訴疼痛。醫(yī)生查看傷口情況，傷口床準(zhǔn)備良好，于11月3日縫合。5.2疼痛管理：疼痛刺激會伴發(fā)炎癥介質(zhì)釋放，抑制內(nèi)皮細胞再生，緩解膠原合成，可損傷組織修復(fù)和再生。因此換藥時注意減輕疼痛刺激，選擇溫和無刺激的沖洗液，換藥前遵醫(yī)囑口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥一粒（樂松）。5.3健康指導(dǎo)：營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合過程的主要因素之一。白蛋白不足時，傷口愈合過程中的炎性反應(yīng)期延長，纖維組織增生和張力強度均減退[4]。梅先生白蛋白17.0g/L，血紅蛋白108.0g/L，總蛋白40.9g/L，低于正常值。向梅先生講述營養(yǎng)對傷口愈合的影響，鼓勵患者進食高蛋白高維生素高熱量飲食，適量增加瘦肉、蛋、奶和蔬菜、水果的攝入[5]，如：蔬菜粥、蛋羹、瘦肉粥等，忌食辛辣刺激食物。進食時宜細嚼慢咽，少量多次。注意飲食衛(wèi)生，防止因飲食不潔而導(dǎo)致腹瀉。告知患者適當(dāng)下床活動，能促進全身血液循環(huán)，增加局部血流量，提高機體免疫力；注意翻身、坐起、行走時動作要輕，以免牽拉傷口，延長愈合時間；指導(dǎo)患者每日觀察傷口，如有滲液浸透敷料告知醫(yī)務(wù)人員及時處理；告知患者正確的護理造口知識和技能，造口袋內(nèi)糞便及時清理，防止糞便滲漏至傷口影響傷口的愈合。5.4心理護理：針對患者焦慮心理，向他將解影響傷口愈合的因素，讓他了解傷口愈合需要一個過程，不要著急，要有耐心，只要你樹立信心，配合治療，傷口會慢慢好轉(zhuǎn)。每次換藥時，耐心傾聽他的主訴，多關(guān)心、安慰患者。每次清洗完傷口，讓他看一看傷口，增加對傷口愈合的信心，換好藥，協(xié)助整理好衣物。請恢復(fù)較好的造口患者現(xiàn)身說法。6、評價患者焦慮減輕，漢密爾頓焦慮評分10分，積極配合治療護理；傷口床紅色組織從<25%生長至>75%，4點—7點潛行消失，傷口由6.5cm*2.0cm*2.5cm縮小至5.5cm*2.3cm*1.3cm。主管醫(yī)生縫合傷口；疼痛減輕，換藥時訴輕度疼痛，面部表情量表評分4分；低蛋白改善，患者依從性良好，已增加營養(yǎng)，家屬能參與到護理工作中。7、小結(jié)7.1本個案是一個為二期縫合準(zhǔn)備傷口床的過程。針對該患者的特點，我們與主管醫(yī)生共同制定了整體的護理方案。處理傷口的過程中，運用了濕性愈合理論，應(yīng)用各種敷料，清除壞死組織、管理滲液、促進肉芽生長；應(yīng)用簡易持續(xù)負壓吸引技術(shù)對傷口愈合起到了非常重要的作用。7.2銀離子藻酸鹽敷料具有殺菌、高吸收滲液、促進字體清創(chuàng)及無創(chuàng)性取出的特點，填充時要注意宜松散，勿過緊，以免影響肉芽組織的血液循環(huán)及正常生長；水膠體敷料可吸收少到中量滲液，為傷口提供濕性愈合的環(huán)境，促進自溶性清創(chuàng)，并能防止細菌入侵。本例病人第一次換藥時滲液量少，故選用此產(chǎn)品。泡沫敷料具有快速而強大的滲液吸收能力，減少傷口浸漬，保持創(chuàng)面濕潤，表面半透膜阻隔功能，防止環(huán)境中如灰塵和微生物的侵入，具有保溫功能，適用中至大量滲液的傷口。本例病人第二次換藥傷口大量滲液，故選用此敷料。透明薄膜保持傷口濕性環(huán)境，透氣，防水，透明，便于觀察。采用半透膜加覆可預(yù)防密閉式負壓引流創(chuàng)口漏氣，既能提高吸引治療效果又便于對滲出液的觀察。一件式透明造口袋底板柔軟，不會對造口和腹壁額外增加壓力，應(yīng)用透明造口袋方便觀察造口。7.3本病例傷口處理中應(yīng)用了簡易持續(xù)負壓吸引技術(shù)，該方法能夠加速創(chuàng)面部位的血液循環(huán)，促進新生血管進入創(chuàng)面，刺激肉芽組織的生長，并充分的引流，減少污染，抑制細菌生長，直接加快創(chuàng)面愈合[7]。7.4通過本例護理，認為傷口愈合是一系列連續(xù)綜合的臨床過程，受到很多因素的影響。每次處理傷口需要全面正確的評估，根據(jù)評估的結(jié)果選擇合適的清創(chuàng)換藥的方法和與之相適宜的敷料，注意加強團隊合作，配合必要的輔助治療和心理支持，提供一個良好的愈合環(huán)境，才能促進傷口的愈合，最大限度減輕患者的痛苦。參考文獻[1]朱化剛，耿小平．減少腹部手術(shù)切口裂開的對策［J］.腹部外科，2012,25（6）：327-328[2]查全萍，付琴香等.腸瘺合并切口裂開患者的封閉式負壓沖吸治療及護理[J].福建中醫(yī)藥，2009，40（2）：60.[3]胡錦秀，騰貴芳.腹部手術(shù)后患者切口裂開的原因分析及護理［J］．中國實用護理雜志,2008,28（12）：16-17[4]譚文惠，何東紅，周麗華，等改良封閉式負壓引流技術(shù)在嚴(yán)重壓瘡患者中的