非小細胞肺癌的放射治療非小細胞肺癌的放射治療

肺癌的放射治療包括如下方面：早期（Ⅰ/Ⅱ期）非小細胞肺癌的根治性放射治療非小細胞肺癌的術后放射治療局部晚期非小細胞肺癌的放射治療、化療綜合治療非小細胞肺癌的3DRT1/7/2024放射治療高級研討會一、早期非小細胞肺癌的放射治療

放射治療是否能夠使早期NSCLC獲得治愈

？1/7/2024放射治療高級研討會早期非小細胞肺癌的放射治療

早期NSCLC首選手術治療放射治療：早期病例因心肺功能差、合并內科疾病、病人體弱不能耐受手術治療；或病人拒絕手術治療者。根治性放射治療可使部分病例獲得長期生存的結果。1/7/2024放射治療高級研討會早期非小細胞肺癌的放射治療

LevelofEvidence:ⅢGradeofRecommendation:B1/7/2024放射治療高級研討會Ⅰ/Ⅱ期NSCLC根治性放療的系統評估（Systematicreview）結果一個隨機對照研究26個非隨機對照研究包括放射治療劑量＞40GY/20f或相等生物劑量的ⅠⅡ期NSCLC病例Fromcochranlibrary20011/7/2024放射治療高級研討會隨機對照研究：連續加速超分割照射（CHART）VS常規分割照射(60Gy/30f)2年生存率CHART：37％Conventional:24％。1/7/2024放射治療高級研討會非隨機對照研究26組共2003例2年生存率:33－72％3年生存率:17－55％5年生存率:0－43％完全緩解率（CR）33－61％局部失敗率:6－70％1/7/2024放射治療高級研討會早期非小細胞肺癌的放射治療

25％的病例發生遠地轉移非腫瘤死亡占11－43％腫瘤緩解率和生存率與腫瘤大小照射劑量有關體重減輕和一般狀況差是預后不良因素1/7/2024放射治療高級研討會

Actuarialoverall(A)andcause-specific(B)survivalofall50patients.From:Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys.51:666-670,2001I期NSCLC的立體放射治療結果1/7/2024放射治療高級研討會

Actuarialoverallsurvivalofthe29medicallyoperablepatients.From:Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys.51:666-670,2001I期NSCLC的立體放射治療結果1/7/2024放射治療高級研討會早期NSCLC放射治療

的研究方向應用3DCRT和立體定向放射治療技術↓精確定位、精確計劃、精確治療↓高劑量照射↓局部控制率↑、生存率↑、并發癥↓1/7/2024放射治療高級研討會早期NSCLC放射治療

的研究方向確立3DCRT和立體定向放射治療在早期NSCLC治療中的地位使之成為高齡患者和手術風險大的患者的手選治療方式1/7/2024放射治療高級研討會二、局部晚期NSCLC的治療

放療劑量

在常規劑量分割條件下（1.8-2GY/次），靶區劑量不低于60GY。LevelofEvidence:ⅢGradeofRecommendation:B1/7/2024放射治療高級研討會二、局部晚期NSCLC的治療

放療劑量與效應

RTOG73-01研究肺癌放射治療的最佳劑量

放療劑量40Gy50Gy60Gy3年生存率6%10%15%野內復發率58%35%

1/7/2024放射治療高級研討會放療劑量與效應

RTOG83-11超分割照射(1.2Gy/次Bid)研究

超分割照射69.6Gy常規治療60Gy中位生存期13個月8.9個月2年生存率29%10%1/7/2024放射治療高級研討會根治性放射治療的病例選擇：1.一般狀況（PS）：0-1級，或部分2級；2.具有適當的肺功能條件。LevelofEvidence:ⅢGradeofRecommendation:B一般狀況差（poorperformancestatus），體重減輕>5%是NSCLC放射治療的不良預后因素。1/7/2024放射治療高級研討會化放綜合治療

放射治療與化療的綜合治療是目前局部晚期NSCLC的治療策略。LevelofEvidence:ⅠGradeofRecommendation:A1/7/2024放射治療高級研討會化放綜合治療

提高治療療效的四個途徑：1.兩種毒性完全不同的治療方法(toxicityindependence);

2.保護正常組織(protectionofnormaltissues);

3.空間協同作用于(spatialcooperation);

4.增效作用(enhancementoftumorresponse)。1/7/2024放射治療高級研討會化放綜合治療一.序貫化放療--SequenceChemoradiotherapy

優點1.化療作為初始治療可以同時作用于大體腫瘤和亞臨床轉移病灶；2.觀察腫瘤對全身治療的反應，指導選擇放療中或放療后化療方案。1/7/2024放射治療高級研討會序貫化放療隨機對照研究（RCT）

CALGB8433化療+放療單純放療中位生存期（月）14105年生存率17%7%化療降低了遠地轉移率，對局部控制率沒顯示出明顯的作用化療方案為順鉑100mg/m2,第1，29天；長春花鹼5mg/m2每周一次連用5周，放療在第50天開始，60Gy/30次，每周5次。1/7/2024放射治療高級研討會序貫化放療隨機對照研究（RCT）

法國協作組353例隨機研究化療+放療單純放療2年生存率21%14%化療+放療組生存率提高，遠地轉移率降低，對局部控制率的作用不明顯。1/7/2024放射治療高級研討會序貫化放療隨機對照研究（RCT）

RTOG8808/ECOG4588

常規放療化療+常規放療超分割放療（60Gy/30f）(69.6Gy,1.2GYBID)中位生存期（月）11.413.612.32年生存率20%31%24%4年生存率4%11%9%(logrankp=0.05)遠地轉移率35%24%37%（不包括腦）（p=0.045）1/7/2024放射治療高級研討會序貫化放療隨機對照研究（RCT）

RTOG8808/ECOG4588化療組的生存率高于非化療組(p=0.04)局部控制率沒有差別。1/7/2024放射治療高級研討會序貫化放療薈萃（META）分析根治性放療VS根治性放療+化療22trails3033cases

FavorGrHRbenefit%sur%

2y5y2y5yChemo0.9032R+DDP0.8742151957

DDP40-120mg/m2/cycle,totaldose120-800mg/m2

radiationdose50Gy/20f-65Gy/30f

p=0.0051/7/2024放射治療高級研討會結論根治性放療+化療優于根治性放療1/7/2024放射治療高級研討會

二.同時化放療vs序貫化放療(1)

序貫化放療同時化放療5年生存率8.9%15.8%P=0.04。中位生存期（月）13.316.53yLRFSur.21.1%33.9%同時化放療能提高局部控制率和生存率FuruseK,etal.JClin.Oncol.1999;17:2692-26991/7/2024放射治療高級研討會二.同時化放療vs序貫化放療(2)

RTOG94-10:1.序貫化放療（SEQ）：PDD100mg/m2,d1,29；VLB5mg/m2QW*5，放療在第50天開始，60Gy/30f2.同時化放療（CON-QD）：化放療方案和劑量同（1），放療在治療的第一天開始。3.同時化療+超分割放療（CON-BID）：順鉑50mg/m2,d1，8，29，36;Vp1650mgBid（第1，2周，和第5，6周），放療在治療的第一天開始，1.2GyBID，總量69.6Gy。1/7/2024放射治療高級研討會二.同時化放療vs序貫化放療(2)

SEQCON-QDCON-BID中位生存期分別為：14.61715.6個月。

CON-QDvsSEQp=0.038非血液系統毒性反應同時化放療組高于序貫化放療組。G3急性和晚期非血液系統毒性分別為：30%，48%，62%和14%，15%，16%。認為同時化放療是治療NSCLC很有希望的方法。CurranWetal.Pro.AmSocClinOncol.J.Clin.Oncol.2000;19(abstract1891)1/7/2024放射治療高級研討會同時化放療vs序貫化放療研究組治療中位生存（月）PWestJapan化療→放療化療/放療13.316.50.046CALGB9031化療→放療化→化/放1013（4年生存率）NSRTOG9410化療→放療化療/放療std化療/放療hfx14.617.015.60.08CON-QDvsSEQp=0.038

Proc.ASCO18(1999)A1770J.Clin.Oncol.17(1999)4-11;Proc.ASCO19(2000)A1891

1/7/2024放射治療高級研討會SWOG8805IIIA同時化放療+手術治療的II期臨床研究☆對經活檢或穿刺證實IIIA的病例☆化療方案：順鉑50mg/m2,d1，8，29，36Vp1650mg/m2,d1-5，29-33☆同時放療（45Gy,1.8Gy/次，每周5次）。☆2-4周后開胸手術。

中位生存期15個月，2年生存率40%

1/7/2024放射治療高級研討會RTOG93-09INT：T1-3N2NSCLC:ARM1：同時化放療(45Gy)+手術+化療ARM2：同時化放療(45Gy)+放療(Boost16Gy)+化療

研究目的:是觀察對IIIA（N2）病例，在綜合治療中手術的價值。1/7/2024放射治療高級研討會-局部晚期NSCLC化放

綜合治療的現狀

SurvivalRegimenMedian1yr2yrToxicity*RTalone10mo40%15%10%SequenceCTthenRT14mo55%30%25%ConcurrentCTandRT17mo65%35%50%CTthenCT/RT15mo60%40%35%CT/RTthenCT20mo65%45%20%*Grade?toxicityofchemoradiotherapyDavidRetal.SeminarsinOncology28(3)s9,26-32,20011/7/2024放射治療高級研討會新藥在Chemoradiotherapy中應用NewAgentDoseLowdose(radiosensitizing)Higherdose(cytotoxic)NewAgentScheduleCyclic(fulldose)WeeklyortwiceweeklyDaily(lowdose)ProlongedcontinuousinfusionSequenceWithRadiationSequential:CT─RTConcurrentCT/RTCombination:CT─CT/RTCT/RT─CT

1/7/2024放射治療高級研討會III期NSCLC治療結果研究 RT(Gy)化療 MS(mos) 1yr(%)2yr(%)CALGB8433 60 8.7 40 13RTOG8808 6011 11.3 46 48 2021RTOG8311 69.6HFX13 56 29RTOG8808 69.6HFX12.4 51 24

P/RT 20.0 66 36 P/C/RT 20.5 54 46P/C/HFXRT 14.318.1 61 61 3541P/C/3-DRT 26 70 51P/C/RT(CALGB) 14 56 43P(tw)/C/RT 17 - 40

CALGB8433DDP/VLB60Gy13.7 56 26RTOG9410DDP/VLB60Gy14.6 57 16RTOG9410DDP/VLB/RT 17 15.5 63 60 3528RTOG9410HFXDDP/VP/RT 15.6 61 341/7/2024放射治療高級研討會

正在進行的和即將進行的協作組臨床研究項目CooperativeGroupTrialDesignReferenceRegimenInvestigationalRegimenUnresectableSWOGPhaseⅢCisplatin/etoposide/RadiationfollowedbydocetaxelCisplatin/etoposide/Radiationfollowedbydocetaxel→ZD1839GALGBPhaseⅢWeeklypaclitaxel/carboplatinwithRTpaclitaxel/carboplat2→Weeklypaclitaxel/carboplatinwithRTECOGPhaseⅢpaclitaxel/carboplatin/RTpaclitaxel/carboplatin/thalidomide/RT→continuethalidomideEORTCPhaseⅢRT/dailycisplatinGemcitabine/cisplatin*→RTSWOGPhaseⅡ---

MarginallyResectableIntergroupPhaseⅢCisplatin/etoposide/RTCisplatin/etoposide/RTResectionEORTCPhaseⅢChemotherapy(cisplatin-based)*3→RTChemotherapy(cisplatin-based)*3→resection2NDINTERNATIONALLUNGCANCERCONGRESS，20011/7/2024放射治療高級研討會非小細胞肺癌的3DCRT肺癌3D放射治療的可行性局部控制率低是治療失敗的主要原因

提高局部照射劑量可以提高局部控制率和生存率

3DCRT是提高局部控制率的可行手段

1/7/2024放射治療高級研討會NodeSize,cmPathologicInvolvement%<11-22-3132567GTV:包括肺部原發病灶，（在肺窗條件下其邊界）；肺門淋巴結（最大徑≧1cm）。FrequencyofMediastinalLymphNodeInvolvementbySizeofNodesonCTScan

JclinOncol1997;15:2996-30183DCRT中靶區的確定1/7/2024放射治療高級研討會CTV:GTVwith1.0cmmargine

ME(microscopicextention)

鱗癌：95%的病例≤8mm腺癌：95%的病例≤6mm

InternationalJournalofRadiationOncology*Biology*Physics,48:4:1015-10241/7/2024放射治療高級研討會PTV=

CTV+Tumor活動范圍（模擬機下確定）+擺位誤差

（0.5cm）

1/7/2024放射治療高級研討會靶區確定中應考慮的因素病變周圍伴有肺不張合并阻塞性炎癥存在

PET可能對精確畫出靶區范圍有幫助縱隔淋巴結的確定更為模糊根據CT淋巴結分布圖譜，范圍要比目前照射的全縱隔要小

1/7/2024放射治療高級研討會靶區確定中應考慮的因素選擇性區域淋巴結照射(electivenodeirradiationENI)意見不一1/7/2024放射治療高級研討會V20與放射性肺炎的關系

V20（％）Grade2(％)Grade3-5（％）

＜220022－318832－40135（1例死亡）＞401923（3fatal）

1/7/2024放射治療高級研討會NSCLC3DCRT研究結果InstituteNDose(Gy)Esophagealtoxicity≧3Lungtoxicity≧3MS(mo)2-yrOS(%)Duke9473.6-8031510-1335MSKCC15250-8142212-1825-30Michigan10463-102.9711636RTOG16370.9-90.3417NANANorthCarolina6260-745None24501/7/2024放射治療高級研討會High-doseconformalradiotherapyfortreatmentofstageIIIA/IIIBnon-small-celllungcan