從抗動脈粥樣硬化角度

探討中國高血壓管理策略陜西省人民醫院心內科王軍奎且看兩組數據的對比標化死亡率1/10萬1351201059075604530150150198519901995200020052010腦血管病冠心病中國慢性病報告(2006)年年死亡率1/10萬NHLBIChartbook2007冠心病拐點!中美都將“健康2020”上升為國家戰略2010年伊始，AHA專家委員會提出新的10年健康戰略目標，即“AHA2020健康戰略”到2020年，全美心血管健康改善率達20%由于心血管疾病和腦卒中導致的死亡率降低20%2008年中國衛生部提出“健康中國2020戰略”Circulation2010;121;586-613制定策略臨床踐行分析現狀我們如何決勝2020？我們如何決勝2020？制定策略臨床踐行分析現狀中國心血管病報告2006高血壓患者眾多：2006年中國患病人數2億，每年新增1000萬在我國心血管病防治中，高血壓是重中之重高血壓是我國人群發生心血管病事件的第1位危險因素：在任一TC水平，僅合并高血壓時缺血性心血管病發病的絕對危險，已相當于合并3項其他危險因素時的絕對危險。中國成人血脂異常防治指南（2007）治療的高血壓患者高血壓患者即使控制血壓至“正常水平”，

冠心病風險仍高于常人AnderssonOK.BrMedJ.1998;317:167-171.686名高血壓患者和6810名血壓正常人群，平均隨訪22-23年冠心病生存185/114→145/89mmHg146/93mmHg1.00.90.80.70246810121416182022（年）無高血壓患者P=0.0001我們如何決勝2020？制定策略臨床踐行分析問題<25%≥25%≥50%≥75%<50%<75%血壓控制達標的隨訪比率(%)<25%≥25%≥50%≥75%<50%<75%<25%≥25%≥50%≥75%<50%<75%<25%≥25%≥50%≥75%<50%<75%一級終點心血管病發病率/死亡率心梗(致死性+非致死性)腦卒中(致死性+非致死性)血壓控制率的提高帶來更好臨床預后

VALUE：血壓控制率越高，臨床預后越好ESH2009Congress強化降壓是出路嗎?

JAMA2009;302(10):1047-1048

強化降壓可能增加冠心病風險……我們確實尚無證據表明強化降壓治療具有明確的獲益。與之相反，血壓降得過低可能反而增加冠心病的風險。HYVET試驗:治療后血壓水平與終點事件的關系

<140140-149150-159>=160治療9個月時的收縮壓水平總死亡率心血管死亡每1000病人年的發生率010203040506070ESH2009CongressPharmacology&Therapeutics117(2008)354–373高血壓本身是重要的促動脈粥樣硬化因素高血壓血流動力學改變(剪切力)氧化應激炎癥介質動脈粥樣硬化MESA研究：高血壓患者的炎癥反應加劇JAmCollCardiol2005;46:1869-743.503.002.502.001.501.000.500.00女性男性P<0.001P<0.0012.551.862.072.88CRP幾何均值(mg/L)調整年齡、體重指數、LDL-C、HDL-C、糖尿病、吸煙、飲酒、體力活動等混雜因素血壓正常高血壓動脈粥樣硬化的多種族研究：評價高血壓與CRP的關系(N=6,814)高血壓患者的抗動脈粥樣硬化治療極為重要

無論一級預防，還是二級預防，高血壓患者治療的主要目的都是為了延緩或逆轉潛在的動脈粥樣硬化過程。——AHA防治缺血性心臟病高血壓治療指南(2007)Circulation2007;115:2761-27881,5672,3822,2264,0699,098ASCOT：高血壓患者抗AS治療的循證基礎歐洲最大規模的高血壓研究研究者獨立發起的研究SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58主要終點：非致死性心肌梗死和致死性冠心病主要終點事件累積發生率(%)降壓藥＋阿托伐他汀降壓藥＋安慰劑ASCOT-LLA：降壓基礎上聯合阿托伐他汀，

進一步顯著降低冠心病事件36%降壓基礎上加阿托伐他汀，因心血管獲益顯著，研究提前2年余結束。36%P=0.00053.01.9SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58ASCOT-LLA：降壓基礎上聯合阿托伐他汀，腦卒中也進一步顯著下降27%腦卒中累積發生率(%)降壓藥＋阿托伐他汀降壓藥＋安慰劑27%P=0.02362.41.7降壓基礎上加用阿托伐他汀，進一步提高了腦卒中的獲益。基于ASCOT研究

指南推薦高血壓患者降壓基礎上他汀治療要更積極GuidelinesCommittee.JHypertension.2003;21:1011-1053EuropeanHeartJournal2007ESH-ESC高血壓指南(2003)無心血管病或新發糖尿病的高血壓患者，如10年心血管風險>20%（高危），當低密度脂蛋白膽固醇>3.5mmol/L(135mg/dl)時應接受他汀治療。ESH-ESC高血壓指南(2007)高血壓患者雖無已發心血管疾病，但屬于心血管病高危患者，則不論其基線總膽固醇或LDL-C是否升高，均應進行他汀治療轉變觀念，建立高血壓患者的抗AS管理策略Circulation2007;115:2761-2788醫學是一門藝術(MedicalArt)-----希波克拉底單純控制血壓見招拆招本質干預動脈粥樣硬化是高血壓患者發生心血管事件的重要病理本質，降壓基礎上聯合他汀是實現更多心血管保護的有效途徑。——Dr.BryanWilliams（英國高血壓學會指南委員會主席）WilliamsB.JAmCollCardiol.2005;45:813-827制定策略臨床踐行分析問題我們如何決勝2020？回歸臨床，

如何將高血壓抗AS治療策略付諸實施?Who？-----從誰開始根據CONSIDER研究：

高血壓合并危險因素的患者人數迅速增加危險因素：吸煙、糖尿病、肥胖(BMI

28)、低HDL-C(HDL-C<40mg/dl)、高TC(TC

240mg/dl)2009年中國門診高血壓患者合并多重危險因素的狀況危險因素包括：吸煙、脂代謝異常、糖代謝異常、肥胖、缺乏體力活動1992年人群中高血壓患者合并多重危險因素的狀況CMCS研究0RF0102030405060701RF2RF>=3RF%%0102030405060703.517.334.245.123.638.025.013.40RF1RF2RF>=3RFCONSIDER研究高血壓患者

危險因素越多，心血管病風險越高Hypertension.2001;37:1256-1261.前瞻性隊列研究：包括42,765名高血壓患者和22,147名正常血壓無RF對照者，隨訪近20年，評價危險因素與心血管病風險間的關系1.000.980.960.94心血管病存活率(%)*與正常血壓無RF對照者者相比，P<0.01高血壓合并≥3RFs者*(N=3,994)高血壓合并1~2RFs者*(N=26,321)高血壓不合并RF者(N=12,450)正常血壓無RF對照者(N=22,147)隨訪時間（年）135791113151719How？

----高血壓合并危險因素的患者，如何有效干預治療的高血壓患者即使控制血壓，

高血壓患者的冠心病風險仍高于血壓正常者AnderssonOK.BrMedJ.1998;317:167-171.冠心病生存185/114→145/89mmHg146/93mmHg1.00.90.80.70246810121416182022（年）無高血壓患者P=0.0001即使控制血壓，但血管損傷已形成，動粥進程已被加速所以高血壓患者即使控制血壓后，冠心病風險仍高于血壓正常者治療與危險因素控制對冠心病死亡率降低的貢獻

——降壓+他汀獲益最大NEnglJMed2007June7;356:2388Riskfactorreduction44.3%11%10%2ndpreventionpostAMIorPCI(includingstatins)InitialTxforAMIandUA9%7%4.9%3.7%TxofHFTxofHTStatin

primarypreventionCABGforchronicanginaPCIforchronicangina(1.3%)Smoking 11.7%SBP 20.1%T.Chol 24.2%PhysicalA. 5.1%BMI -7.6%DM -9.8%Which？

----是否所有降壓+他汀的組合都一樣？ASCOT2×2:非致死性MI和致死性CHD阿托伐他汀10mg安慰劑0123年累積發生率(%)01234123P<0.000153%0123年0123416%P=0.30氨氯地平阿替洛爾入選患者在以氨氯地平或以阿替洛爾降壓為主的治療基礎上，進一步隨機接受阿托伐他汀10mg/日或安慰劑治療。組間P=0.025氨氯地平+阿托伐他汀協同作用

更多更早獲益的可能機制AmJCardiovascDrugs2008;8(1):51-67.氨氯地平阿托伐他汀ˉ血管阻力-內皮NO釋放ˉ氧化應激作用ˉ心絞痛ˉ動脈粥樣硬化-內皮NO釋放ˉLDL/TG以及-HDL炎癥/hsCRP氧化應激作用動脈粥樣硬化ˉ動脈硬化-內皮功能-斑塊穩定性NORMALISE研究:

氨氯地平延緩動脈粥樣硬化斑塊進展(IVUS)

AdaptedfromNissenetal,fortheCAMELOTinvestigators.JAMA.2004;292:2217-2226.安慰劑(n=49)依那普利

(n=40)絡活喜

(n=47)P<0.001P=0.20P=0.76粥樣斑塊體積百分比的改變(%)P=0.0200.40.81.21.62.02.4所有隨機化的患者N=274基線血壓>均值的患者N=13600.40.81.21.62.02.4安慰劑

(n=95)依那普利

(n=88)絡活喜

(n=91)粥樣斑塊體積百分比的改變(%)P=0.001P=0.08P=0.310.5%0.8%1.3%2.3%0.2%0.8%頸動脈ASAP

(2001)ATROCAP

(2002)ARBITER

(2002)

冠狀動脈GAIN

(2001)ESTABLISH

(2004)REVERSAL

(2004)

TWINS

(2009)阿托伐他汀抗動脈粥樣硬化證據最全面一致性證實阿托伐他汀能穩定、逆轉動脈粥樣硬化斑塊。他汀臨床踐行的成功案例：

英國高血壓患者他汀處方比例增加，心血管獲益顯著35%心血管病死亡率毫無疑問，降壓基礎上聯合他汀是實現更多心血管保護的有效途徑。他汀應該、而且將會成為高血壓患者的常規治療。