心血管系統(tǒng)病例討論心血管系統(tǒng)病例討論討論問題1、請對本例的大體標(biāo)本及切片做出病理診斷。2、本例的主要病理診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？3、病變的發(fā)生發(fā)展過程及主要病變間的相互關(guān)系如何？4、試用本病的病理改變解釋其臨床表現(xiàn)。心血管系統(tǒng)病例討論患者：李××，男性，26歲主述：反復(fù)心悸、氣促4年，再發(fā)伴發(fā)熱、咳嗽10天現(xiàn)病史：患者近三、四年來勞累后偶覺心悸氣促，休息后好轉(zhuǎn)。一個多月前因齲齒到診所拔牙，術(shù)后當(dāng)晚自覺不適，并有發(fā)熱。服藥（退熱藥和四環(huán)素）之后退熱。近十天來心悸氣促加重，伴發(fā)熱咳嗽，有時覺左上腹疼痛，下肢皮膚可見小出血點，到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療兩天，服藥后未見好轉(zhuǎn)，于今日轉(zhuǎn)入本院治療。既往史：年幼時經(jīng)常咽痛、發(fā)熱，曾有關(guān)節(jié)痛史。病例心血管系統(tǒng)病例討論體格檢查：體溫38℃，心率140次/分；呼吸28次/分，血壓100/60mmHg。神志清楚，煩躁，四肢冷，唇、指紫紺，不能平臥。心界向左、右側(cè)明顯擴大，心律齊，主動脈瓣區(qū)可聞及收縮期及舒張期雜音。雙側(cè)肺底部聽診可聞濕性羅音。肝于右肋下二橫指，脾于左肋下剛觸及，脾區(qū)有觸痛。心血管系統(tǒng)病例討論實驗室檢查（1）血常規(guī)：RBC2.5×10^12/L，WBC13×10^9/L，中性分葉核76%，桿狀核6%，淋巴細胞 18%；（2）血細菌培養(yǎng)：革蘭氏染色陽性球菌（+）；（3）尿常規(guī)：蛋白（+），紅細胞（+）心血管系統(tǒng)病例討論死亡經(jīng)過：入院后經(jīng)采用青霉素等藥物抗感染治療，但未見好轉(zhuǎn)，于死亡前咳紅色痰，并感重度呼吸困難，明顯紫紺，經(jīng)搶救無效，心跳、呼吸停止而死亡。尸解所見：死者發(fā)育中等，營養(yǎng)一般，口唇及指、趾端明顯紫紺，背部皮膚可見散在小出血點。其他各臟器淤血（胃腸道、腎上腺、腦等）。心血管系統(tǒng)病例討論血常規(guī)正常值對比RBC3.5~5.0×10^12/L2.5×10^12/L↓WBC4~10×10^9/L13×10^9/L↑中性分葉核7%~30%76%↑↑桿狀核10%~25%6%↓淋巴細胞20%~40%18%↓心血管系統(tǒng)病例討論拔齲齒感染亞急性感染性心內(nèi)膜炎→全心衰、各器官衰竭→死亡死亡原因：肺淤血、左心衰竭年幼得風(fēng)濕病→風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎→風(fēng)濕性心臟病心血管系統(tǒng)病例討論風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis）是一種常見的急性或慢性結(jié)締組織炎癥。可反復(fù)發(fā)作并累及心臟。臨床一以關(guān)節(jié)和肌肉游走性酸楚、重著、疼痛為特征。屬變態(tài)反應(yīng)性疾病。是風(fēng)濕熱的主要表現(xiàn)之一，多以急性發(fā)熱及關(guān)節(jié)疼痛起病。風(fēng)濕熱起病急，且多見于青少年。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可侵犯心臟，引起風(fēng)濕性心臟病，并有發(fā)熱、皮下結(jié)節(jié)和皮疹等表現(xiàn)。血化驗血沉加快，抗“0”滴度升高，白細胞增多。類風(fēng)濕因子陰性。治愈后很少復(fù)發(fā)，關(guān)節(jié)不留畸形，有的病人可遺留心臟病變。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的典型表現(xiàn)是輕度或中度發(fā)熱，游走性多關(guān)節(jié)炎，受累關(guān)節(jié)多為膝踝、肩、肘腕等大關(guān)節(jié)，常見由一個關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移至另一個關(guān)節(jié)，病變局部呈現(xiàn)紅腫、灼熱、劇痛部分病人也有幾個關(guān)節(jié)同時發(fā)病，不典型的病人僅有關(guān)節(jié)疼痛而無其他炎癥表現(xiàn)，急性炎癥一般于2-4周消退不留后遺癥。心血管系統(tǒng)病例討論主述：反復(fù)心悸、氣促4年，再發(fā)伴發(fā)熱、咳嗽10天現(xiàn)病史：患者近三、四年來勞累后偶覺心悸氣促，休息后好轉(zhuǎn)。既往史：年幼時經(jīng)常咽痛、發(fā)熱，曾有關(guān)節(jié)痛史。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的典型表現(xiàn)是輕度或中度發(fā)熱，游走性多關(guān)節(jié)炎，受累關(guān)節(jié)多為膝踝、肩、肘腕等大關(guān)節(jié)，常見由一個關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移至另一個關(guān)節(jié)，病變局部呈現(xiàn)紅腫、灼熱、劇痛部分病人也有幾個關(guān)節(jié)同時發(fā)病，不典型的病人僅有關(guān)節(jié)疼痛而無其他炎癥表現(xiàn)，急性炎癥一般于2-4周消退不留后遺癥。心血管系統(tǒng)病例討論風(fēng)濕性心臟病

風(fēng)濕性心臟病簡稱風(fēng)心病，是指由于風(fēng)濕熱活動，累及心臟瓣膜而造成的心臟病變。表現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣中有一個或幾個瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全。患病初期常常無明顯癥狀，后期則表現(xiàn)為心慌氣短、乏力、咳嗽、肢體水腫、咳粉紅色泡沫痰，直至心力衰竭而死亡。有的則表現(xiàn)為動脈栓塞以及腦梗塞而死亡。本病多發(fā)于冬春季節(jié)，寒冷、潮濕和擁擠環(huán)境下，初發(fā)年齡多在5~15歲，復(fù)發(fā)多在初發(fā)后3~5年內(nèi)。心血管系統(tǒng)病例討論臨床上常見的心臟瓣膜病變有：

1、二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。

2、主動脈狹窄或關(guān)閉不全。

3、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。

4、聯(lián)合瓣膜病變（多個瓣膜受損）等。由于心臟瓣膜的病變，使得心臟在運送血液的過程中出現(xiàn)問題，如瓣膜狹窄，使得血流阻力加大，為了吸入和射出足夠多血液，心臟則更加費力地舒張和壓縮，這樣使心臟工作強度加大，效率降低，心臟易疲勞，久而久之造成心臟肥大,如二尖瓣狹窄到一定程度時由于左心房壓力的增高，導(dǎo)致肺靜脈和肺毛細血管壓力增高，形成肺淤血,肺淤血后容易引起以下癥狀：

1、呼吸困難。

2、咳嗽。

3、咳血；有的還會出現(xiàn)聲音沙啞和吞咽困難。當(dāng)心臟瓣膜關(guān)閉不全時，它帶來的問題首先是部分血液返流，這種返流帶來的直接后果是使心臟壓力增大，泵血量減少，在循環(huán)中氣體交換造成的部份損失，所以風(fēng)心病病人常感到呼吸困難。心血管系統(tǒng)病例討論亞急性感染性心內(nèi)膜炎體格檢查：四肢冷，唇、指紫紺，不能平臥（因左心衰竭出現(xiàn)肺淤血故表現(xiàn)為呼吸困難、端坐呼吸）。心界向左、右側(cè)明顯擴大，心律齊，主動脈瓣區(qū)可聞及收縮期及舒張期雜音。雙側(cè)肺底部聽診可聞濕性羅音（肺淤血）。肝于右肋下二橫指（肝腫大），脾于左肋下剛觸及，脾區(qū)有觸痛（脾梗死）。實驗室檢查：血細菌培養(yǎng)：革蘭氏染色陽性球菌（+）（包括葡萄球菌、鏈球菌（草綠色鏈球菌&腸球菌）、肺炎雙球菌）；尿常規(guī)：蛋白（+）（蛋白尿），紅細胞（+）（血尿）死亡經(jīng)過：于死亡前咳紅色痰，并感重度呼吸困難（肺淤血），明顯紫紺尸解所見：口唇及指、趾端明顯紫紺，背部皮膚可見散在小出血點。其他各臟器淤血（胃腸道、腎上腺、腦等）（各種臟器梗死）心血管系統(tǒng)病例討論病史：主述：反復(fù)心悸、氣促4年，再發(fā)伴發(fā)熱、咳嗽10天現(xiàn)病史：患者近三、四年來勞累后偶覺心悸氣促，休息后好轉(zhuǎn)。一個多月前因齲齒到診所拔牙，術(shù)后當(dāng)晚自覺不適，并有發(fā)熱（毒力較弱的草綠色鏈球菌、腸球菌等由此入血，形成菌血癥，再隨血流侵入瓣膜）。服藥（退熱藥和四環(huán)素）之后退熱。近十天來心悸氣促加重，伴發(fā)熱咳嗽，有時覺左上腹疼痛，下肢皮膚可見小出血點，到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療兩天，服藥后未見好轉(zhuǎn)，于今日轉(zhuǎn)入本院治療。既往史：年幼時經(jīng)常咽痛、發(fā)熱，曾有關(guān)節(jié)痛史。心血管系統(tǒng)病例討論大體：二尖瓣及主動脈瓣上可見大小不等、灰白或灰褐色的贅