醫學類-慢性肺源性心臟病.【概述】

慢性肺源性心臟病簡稱慢性肺心病。是由肺組織,肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結構和(或)功能異常,產生肺血管阻力增加,肺動脈壓力增高,使右心室擴張或(和)肥厚,伴或不伴右心功能衰竭的心臟病,并排除先心病或左心病變引起者。一、支氣管、肺疾病:1、以慢性阻塞性肺疾病(COPD)最多見,約占80%~90%。2、其次為支氣管哮喘、支氣管擴張、重癥肺結核、塵肺、特發性肺間質纖維化等。【病因】【病因】二、胸廓運動障礙性疾病(較少見)1、嚴重脊柱病變、類風濕性關節炎、胸膜廣泛粘連、胸廓成形術后造成的嚴重胸廓或脊椎畸形。2、神經肌肉疾病如脊髓灰質炎。

【病因】三、肺血管疾病慢性血栓栓塞性肺動脈高壓、肺小動脈炎、累及肺動脈的過敏性肉芽腫病,以及原因不明的原發性肺動脈高壓,均可使肺動脈狹窄,發展成慢性肺心病?！静∫颉克?、其他原發性肺泡通氣不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暫停綜合征等。

【發病機制和病理】引起右心室擴大、肥厚的先決條件是肺功能和結構的不可逆性改變,發生反復的氣道感染和低氧血癥,導致一系列體液因子和肺血管的變化,使肺血管阻力增加,肺動脈血管的結構重塑,產生肺動脈高壓。一、肺動脈高壓的形成(一)肺血管阻力增加的功能性因素:缺氧、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒→使肺血管收縮、痙攣。其中缺氧是肺動脈高壓形成最重要的因素?！景l病機制和病理】肺血管阻力增加的功能性因素

缺氧

體液因素肺血管平滑肌收縮血管的活性物質增多鈣通透性增加前列腺素、白三烯細胞內鈣增高5-羥色胺、血管緊張素Ⅱ

血小板活化因子、內皮素舒張血管的活性物質減少一氧化氮致肺血管收縮,血管阻力增加。體液因素在缺氧性肺血管收縮中占重要地位。肺血管阻力增加的功能性因素高碳酸血癥由于H+產生過多,血管對缺氧的收縮敏感性增強,致肺動脈壓增高。

(二)、肺血管阻力增加的解剖學因素1、長期反復發作的COPD、支氣管周圍炎→可累及鄰近肺小動脈→引起血管炎→管壁增厚,管腔狹窄或纖維化,甚至完全閉塞→肺血管阻力增加→肺動脈高壓。

【發病機制和病理】肺血管阻力增加的解剖學因素2、隨肺氣腫的加重→肺泡內壓增高→壓迫肺泡毛細血管→造成毛細血管管腔狹窄或閉塞。3、肺泡壁破裂→造成毛細血管網的毀損→肺泡毛細血管床減損超過70%時肺循環阻力增大。肺血管阻力增加的解剖學因素

4、肺血管重塑:慢性缺氧→直接刺激血管壁增生,血管壁增厚硬化→管腔狹窄→血流阻力增大。

肺血管阻力增加的解剖學因素5、部分慢性肺心病急性發作期患者存在多發性肺微小動脈原位血栓形成→引起肺血管阻力增加→加重肺動脈高壓(尸檢發現)。在上述因素中,功能性因素較解剖因素更為重要。

【發病機制和病理】(三)血容量增多和血液粘稠度增加慢性缺O2產生1、繼發性紅細胞增多→血粘稠度增加。2．醛固酮增加→水、鈉潴留3．腎小動脈收縮→腎血流量減少→加重水、鈉潴留血容量增多【發病機制和病理】二、心臟病變和心力衰竭

肺動脈壓持續升高→右心代償→發生右室肥厚。右心失代償→右心室擴大→右心室功能衰竭。嚴重時發生全心衰竭。

【發病機制和病理】三、其他重要器官的損害(在呼衰章節講授)

【臨床表現】

一、肺、心功能代償期:(一)癥狀咳嗽、咳痰、氣促,活動后可有心悸、呼吸困難、乏力等?！九R床表現】(二)體征

1、發紺2、肺氣腫體征,可伴有干、濕羅音3、P2﹥A24、三尖瓣區可出現收縮期雜音及劍突下心臟搏動增強→右心室肥厚5、頸靜脈充盈6、因肺氣腫使膈肌下降出現肝界下移

【臨床表現】二、肺、心功能失代償期(一)呼吸衰竭1、癥狀呼吸困難加重,夜間為甚,頭痛、失眠、睡眠顛倒、神志恍惚。

【臨床表現】2、體征

1、明顯發紺

2、球結膜充血、水腫,嚴重時視乳頭水腫

3、腱反射減弱或消失,出現病理反射征

4、皮膚潮紅,多汗?！九R床表現】(二)右心衰竭1、癥狀氣促更明顯、心悸、腹脹、食欲不振2、體征發紺更明顯,頸靜脈怒張,心率增快,可出現心律失常,劍突下可聞及收縮期雜音,肝大、肝頸回流征陽性,下肢水腫,嚴重時腹水,少數出現全心衰竭表現。

【實驗室和其他檢查】

一、X線檢查

1、原有肺、胸疾病表現

2、肺動脈高壓征

3、右心室增大

皆為診斷肺心病的主要依據肺動脈高壓征(1)右下肺動脈干擴張,橫徑≥15mm(2)右下肺動脈干橫徑與氣管橫徑比值≥1.07;(3)肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm。

肺動脈高壓征【實驗室和其他檢查】二、心電圖檢查→右心室肥大

1、電軸右偏≥+90°

2、重度順鐘向轉位。

3、Rv1+Sv5≥1.05mv。

4、肺型P波?！緦嶒炇液推渌麢z查】三、超聲心動圖檢查

1、右心室流出道內徑≥30mm。

2、右心室內徑≥20mm。

【實驗室和其他檢查】四、血氣分析

呼吸衰竭:PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHg

【實驗室和其他檢查】五、血液檢查

1、血常規:紅細胞及血紅蛋白升高。合并感染時,白細胞增高。

2、肝、腎功能異常。

3、電解質紊亂。【實驗室和其他檢查】六、其他1、肺功能檢查:對早期及緩解期肺心病有意義。2、痰細菌學檢查:急性加重期,可指導抗生素選用。【診斷】

1、原有肺、胸部慢性疾病史:(COPD)或肺血管疾病等2、肺動脈高壓:P2亢進。3、右心室肥大或右心功能不全:頸靜脈怒張,肝大壓痛,肝頸靜脈回流征陽性,雙下肢水腫,甚至出現腹水。結合心電圖、胸片、超聲心動圖有右心室增大肥厚的征象可作出診斷。

【鑒別診斷】

一、冠心病

1、有典型心絞痛、心肌梗死病史。

2、體檢、心電圖、胸片、超聲心動圖檢查呈左心室肥厚為主的征象。【鑒別診斷】二、風心病三尖瓣疾病

1、有風濕性關節炎,心肌炎病史。

2、心電圖、超聲心動圖可助鑒別。三、原發性心肌病全心增大,無慢性呼吸道疾病史?！静l癥】

一、肺性腦病由于呼吸衰竭所致缺氧,二氧化碳潴留而引起的精神障礙、神經系統癥狀的一種綜合癥。并除外其他精神、神經系統疾病。是肺心病首要死亡原因。臨床表現:頭昏、失眠、煩躁不安,睡眠顛倒→神志淡漠、抽搐→昏迷?！静l癥】二、酸堿失衡及電解質紊亂。三心律失常多表現為房早,陣發性室上速。四、休克原因:感染失血嚴重心衰等五、消化道出血六、彌散性血管內凝血(DIC)

【治療】一、急性加重期原則1、積極控制感染,2、暢通呼吸道,改善呼吸功能3、糾正缺氧和二氧化碳潴留4、控制呼吸和心力衰竭5、積極處理并發癥急性加重期治療(一)積極控制感染

1、根據痰菌培養及藥敏結果選擇抗生素。

2、無痰培養結果前:根據感染的環境及痰涂片革蘭染色選用抗生素。常用:青霉素類、氨基糖苷類、喹諾酮類、頭孢菌素類。(二)呼衰的治療

1、氧療:持續低流量吸氧(1~2L/min),鼻導管或面罩給氧。

2、暢通呼吸道:祛痰、濕化、解痙、必要時,機械通氣輔助呼吸。

3、糾正酸堿失衡,電解質紊亂。急性加重期治療急性加重期治療(三)控制心力衰竭

1、利尿藥減少血容量,減輕右心室負荷,消除水腫。原則:小劑量、間斷、作用輕。

(1)雙氫克尿噻(氫氯噻嗪)

(2)氨體舒通(氨苯喋啶)急性加重期治療2、正性肌力藥慢性肺心病患者由于缺氧及感染,對洋地黃類藥物耐受性很低,療效較差,易發生心律失常。原則:選用小劑量、作用快,排泄快的洋地黃類藥物,如毒K或西地蘭。應用指征

(1)感染已控制,呼衰改善,利尿后療效不佳,仍反復水腫的心力衰竭患者。

(2)以右心衰為主要表現而無感染者。(3)出現急性左心衰。急性加重期治療3、血管擴張藥減輕心臟前、后負荷,降低心肌耗氧量,增加心肌收縮力。(1)鈣離子拮抗劑(2)血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)(3)硝酸制劑(4)一氧化氮

急性加重期治療(四)控制心律失常一般經過治療肺心病的感染、糾正缺氧后心律失?？勺孕邢А?五)抗凝治療防止肺微小動脈原位血栓形成(普通肝素或低分子肝素)。(六)加強護理監測電解質、生命征、動脈血氣分析(七)并發癥的治療

追求最高境界

現今醫學分為傳統醫學、基于“生物-醫學模式”近代發展起來的西醫，20世紀西醫又發展到“社會-心理-生物醫學”或綜合醫學模式，后基因組時代系統生物學的興起，形成了系統醫學在全球的迅速發展，成為繼傳統醫學、西醫學之后中、西醫學匯通的未來醫學。當代中國醫學類專業比較優秀的學校有北京大學、華中科技大學、鄭州大學等學校。中醫即中國傳統醫藥學，是形成于數千年前的中國，是建立在人們與疾病長期斗爭的經驗總結及陰陽五行、八綱臟腑辨證基礎上，運用樸素辯證法及思辨推理方法，認識機體、自然、疾病三者關系，發展起來的一門以“功能人”包括功能臟器為概念的獨特的醫學哲學理論體系。在治療上，除了藥物外，還有針灸、推拿氣功、耳針等特殊療法，它是世界傳統醫學中最完善的一種醫學理論體系。它為人類尤其為中國人民健康和民族繁衍做出了巨大貢獻。西醫學是最近三四百年來建立在解剖學、生物學及現代科學技術基礎上、發展起來的一門以“解剖人、肉體人”為概念的、新興的現代醫學科學理論體系。主要采用科學實驗方法，從宏觀到微觀，直至目前的分子基因層次水平，發展極為迅速，超過其它任何一門醫學科學，成為世界醫學史上的主流?？梢娭形麽t學，一個是以“功能人”為概念的獨特的哲學醫學理論體系，一個是以“解剖人、肉體人”為概念的新興的現代醫學科學理論體系，二者都不是以完整人為研究對象的科學，從理論講二者都不是科學的，勢必影響各自發展。事實也證明這一切，中醫長期停滯不前、療效也不確實。西醫盡管發展到目前的基因分子層次，但疾病發病率居高不下，對絕大部分疾病發病原因認識不清、發病機理弄不明白，治療受到制約，在小小SARS、禽流感面前竟束手無策，在糖尿病、癌癥、心腦血管疾病、尿毒癥等相當多疾病面前更是不得不求助或借助中醫治療。一個是療效不確實，一個是有些甚至相當多疾病無法治療，這就是中西醫學結合的緣由。然而，由于二者是兩套理論、兩股道上跑的車，風馬牛不相及，從理論上講就沒有結合的可能，只是形式上的融合罷了。故出現西醫對治療不了的疾病只好求助中醫，而中醫則往往采用西醫診斷中醫治療，以及中西治療法一塊用的局面。至于循證醫學、比較醫學、后現代醫學、行為醫學等所謂“醫學”，都稱不上一門獨立的醫學科學，關于這一點在靈魂醫學有關章節中將有相關點評?？傊?，目前以中西醫學為主的世界各種醫學科學都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人為研究對象的醫學科學，故不能解決目前存在于中西醫學甚至人文社會科學史上一切疑難模糊問題，成為阻礙醫學科學前進的羈絆。的確，要解決目前存在于中西醫學甚至人文社會科學上一切疑難模糊問題，顯然已完全超出了中西醫學所涉及的范疇，我們必須跳出中西醫學的理論框架，建立起一個新的醫學理論體系-東方醫學和西方醫學（即西醫）的融合形成現代系統醫學。該體系所涉及的一切問題不管從廣度上，還是從深度上，都應該遠遠超過現有的中西醫學理論，并將現有中西醫學理論納入自己的理論框架范圍之內。為了肩負起這一歷史使命，原創人生、醫學理論體系——靈魂醫學soulmedicine應運而生，她不但從宏觀上或戰略上圓滿解釋并解決了存在于人類醫學及人文社會科學史上的一切疑難模糊問題，而且還能夠使人們得以啟迪人生，不得不重新認識人類自身、不得不重新認識人類賴以生存的這個多維世界。醫學化驗醫學定義（medicine），是處理人健康定義中人的生理處于良好狀態相關問題的一種科學，以治療預防生理疾病和提高人體生理機體健康為目的。狹義的醫學只是疾病的治療和機體有效功能的極限恢復，廣義的醫學還包括中國養生學和由此衍生的西方的營養學。現在世界上醫學主要有西方微觀西醫學和東方宏觀中醫學兩大系統體系。醫學的科學性在與應用基礎醫學的理論不斷完善和實踐的驗證，例如生化、生理、微生物學、解剖、病理學、藥理學、統計學、流行病學，中醫學及中醫技能等，來治療疾病與促進健康。雖然東西方由于思維方式的不同導致研究人體健康與外界聯系及病理機制的宏觀微觀順序不同，但在不遠的將來中西醫實踐的豐富經驗的積累和理論的形成必將誕生新的醫學---------人類醫學。不同于現代醫學，不同于傳統中醫，金水醫學誕生了，金水醫學是以驅除病理，恢復生理為主張的全新醫學，走出了人類醫學的誤區，治療疾病的特色鮮明，不論是任何疾病都能做到從危為安，由重到輕的恢復辦法。金水醫學認識到人體是生命體，生命體有自己的強大的生理自我愈合功能，幫助生命體恢復自主作用才是治療疾病的根本。針對當今現代文明病，現代疑難病，現代慢性病，亞健康，一體多病，取得了巨大的成功，治療法則為“胃腸潔，氣血流，玄府開，營衛昌”人生命體運動符合自然節律，最終達到人體生理增強，消滅疾病的目的。編輯本段醫學的分類醫學研究醫學可分為現代醫學（即通常說的西醫學）和傳統醫學（包括中醫學、藏醫學、蒙醫學等）多種醫學體系。不同地區和民族都有相應的一些醫學體系，宗旨和目的不相同。印度傳統醫學系統也被認為很發達。研究領域大方向包括基礎醫學、臨床醫學、檢驗醫學、預防醫學、保健醫學、康復醫學等?；A醫學包括：醫學生物數學,醫學生物化學,醫學生物物理學,人體解剖學,醫學細胞生物學,人體生理學,人體組織學,人體胚胎學,醫學遺傳學,人體免疫學,醫學寄生蟲學,醫學微生物學,醫學病毒學,人體病理學,病理生理學,藥理學,醫學實驗動物學,醫學心理學,生物醫學工程學,醫學信息學,急救學,護病學,新中心法則。臨床醫學包括：臨床診斷學實驗診斷學.影像診斷學+放射診斷學+超聲診斷學+核醫診斷學*臨床治療學職能治療學化學治療學生物治療學血液治療學組織器官治療學飲食治療學物理治療學語言治療學心理治療學內科學外科學泌尿科學婦產科學兒科學老年醫學眼科學耳鼻喉科學口腔醫學傳染病學皮膚醫學神經醫學精神病學腫瘤醫學急診醫學麻醉學護理學家庭醫學性醫學臨終關懷學康復醫學保健醫學聽力學。編輯本段醫學的起源手術治療中、西醫學的起源大致相同。主要包括：①救護、求食的本能行為。如動物受傷會舐其傷口、遇熱會避入水中，人與動物一樣有著本能救護。人類的求食本能在尋找食物時，逐漸發現了蔥、姜、蒜、粳米、薏米等雖為食物或調味品，卻具有治病作用；②生活經驗創造了醫學。先古人類通過勞動制造出利器，從而產生了砭石、骨針等醫療器具，逐漸掌握了運用工具治療疾病的經驗。與此同時，人們發現活動肢體可以舒筋活絡，強身健體，“導引術”、“五禽戲”的形成，也是古代人們積累生活經驗后產生的保健養生觀；③醫、巫的合與分。由于原始人受制于智力尚未開化，對自然界的變化以及宇宙間的一切反?，F象，心存恐懼，難以做科學、合理的解釋，因而誤以為有超自然的力量主宰其中。故巫、醫合流曾是中、西醫學共有的一段歷史。在中醫學的歷史進程中，“祝由”術沿襲數千年，屬于元明臨床“十三”科之一，但以醫學為目的的解剖可追溯到公元11年(西漢王莽新朝三年)，是中國古老的實證醫學萌芽。由于儒、釋、道三教合流所形成的中國文化格局，“重道輕器”衍生出的務虛傾向，重體悟而疏實證，必然缺少邏輯推理，致使中國的實證醫學成就在日后難以與西方醫學同日而語。古埃及醫師運用念咒、畫符和草藥治病，前二者就是巫醫。西醫在古希臘時期就開始醫巫分家，亞里士多德曾詳細描述了動物的內臟和器官，古希臘醫學最高成就的代表人物希波克拉底將唯物主義哲學運用于醫學之中，在《論圣病》中說：“被人們稱為‘神圣的’疾病(指癲癇和一些精神患者)，在我看來一點也不比其他病癥更神、更圣，與其他任何疾病一樣起源于自然的原因。只因這些病癥狀奇異，而人們對它們又一無所知，充滿疑惑，故而將其原因和性質歸之于神靈?！眮喞锸慷嗟滤鶆摿⒌奈ㄎ镏髁x醫學