危重患者病情觀察及搶救配合2.危重患者病情觀察及搶救配合目錄1）什么是危重病，危重病情的癥狀2）危重患者生命體征監測3）識記休克指數4）危重患者支持性護理5）搶救工作中的醫護配合6）護理體會目錄危重患者病情觀察及搶救配合一、危重病人定義

病情嚴重隨時可能發生生命危險的病人稱危重病人。危重病人的病情嚴重隨時可能變化，如果搶救及時，護理得當，病人可能轉危為安，反之，即可發生生命危險。因此對危重病人的護理是一項非常重要而嚴肅的工作，是爭分奪秒的戰斗。危重患者病情觀察及搶救配合

1、瀕死指征

判斷瀕死指征：血壓測不到或只在某處聽到一下，如60/0；脈搏消失或極微弱；呼吸慢而不規則、雙吸氣及嘆氣樣呼吸；瞳孔散大、對光反應消失。反之如生命指征正常，一般不會突然死亡，如突發性死亡，亦屬猝死。

一、危重病情癥狀危重患者病情觀察及搶救配合2、危重指征當患者有危重病變化時可引起以下各方面的變化如：意識及精神障礙、呼吸異常、休克、抽搐、腦干征兆、煩躁不安與呻吟不息、腹脹、血液病危象、多器官功能衰竭。

一、危重病情癥狀危重患者病情觀察及搶救配合

血壓BPbloodpressure二、生命體征監測（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse危重患者病情觀察及搶救配合體溫：觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀正常值為36~37℃；若體溫低于35℃或突然升高達40℃以上，提示病情嚴重。體溫過高：煩躁、譫望、幻覺、驚厥等表現；體溫過低：寒戰、心律失常(房室傳導阻滯、室顫).脈搏—頻率、節律、強弱。正常成人60~100次/分；如脈搏少于60次/min或多于140次/min出現間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。

二、生命體征監測危重患者病情觀察及搶救配合呼吸—頻率、節律、幅度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。正常16~20次/分。呼吸嚴重抑制時，可出現點頭樣呼吸或潮式呼吸，成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴重的征象。血壓—平均壓、音調強弱，收縮壓＞100mmHg或平均動脈壓（平均動脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差）＞70mmHg，一旦血壓低于此數值，即應考慮休克的可能；舒張壓如果超過90mmHg，則為高血壓。二、生命體征監測危重患者病情觀察及搶救配合

皮膚粘膜skin&membrane生命體征監測（2）523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye危重患者病情觀察及搶救配合意識—嗜睡是最輕的意識障礙。病人處于持續睡眠狀態，能被喚醒，醒后能正確緩慢地回答問題，但反應遲鈍，刺激去除后又很快入睡。意識模糊其程度較嗜睡深，表現為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的判斷完全或部分障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄。昏睡病人處于熟睡狀態，不易喚醒。強刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后又進入熟睡狀態。昏迷GCS評分量表，包括睜眼反應，語言反應，運動反應3個項目。15分正常，低于7分淺昏迷，低于3分深昏迷。二、生命體征監測危重患者病情觀察及搶救配合睜眼反應計分言語反應計分運動反應計分自動睜眼4回答正確5遵醫囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發聲2刺痛肢屈3不能發聲1刺痛肢伸2不能活動1危重患者病情觀察及搶救配合瞳孔—正常直徑2~5毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏；對光反應消失，常見于危重或深昏迷病人。雙側瞳孔縮小，見于有機磷中毒、氯丙嗪或嗎啡等藥物中毒；單側瞳孔縮小，提示同側小腦幕裂孔疝早期。雙側瞳孔散大，見于顱腦損傷，顛茄類藥物中毒及瀕死狀態；一側瞳孔擴大，提示同側顱內病變，如顱內血腫或腫瘤。尿量—正常＞40ml/h;小于400ml/24h稱為少尿,小于100ml/24h稱為無尿，提示發生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。皮膚黏膜—皮膚蒼白四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或阻塞性黃疸；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機制障礙提示發生了DIC。二、生命體征監測危重患者病情觀察及搶救配合休克指數＝脈搏/收縮壓，0.5表示血容量正常＝1為輕度休克，失血20％－30％>1為休克>1.5為嚴重休克，失血30％－50％>2為重度休克，失血>50%三、休克指數危重患者病情觀察及搶救配合四、危重病人支持性護理病情觀察與記錄１保持呼吸道通暢2確保病人安全3加強臨床護理4提供心理護理55危重患者病情觀察及搶救配合

及時觀察、準確判斷危重病人的病情變化，是搶救危重病人的重要環節。要注意病人病情及生命體征的動態變化，準確及時做好各項護理記錄如病人出現呼吸、心跳停止等危急情況，要立即報告醫生，并做好應急處理。（一）病情觀察與記錄

危重患者病情觀察及搶救配合

昏迷病人頭偏向一側，及時清理呼吸道分泌物，防止誤吸；舌后墜用舌鉗拉出，保持功能位；人工氣道者應及時霧化、吸痰；如病情允許，及時為病人翻身、叩背，促進病人咳嗽、排痰，改善通氣，預防繼發感染。（二）保持呼吸道通暢

危重患者病情觀察及搶救配合

對意識喪失、譫妄或昏迷病人要保證安全，必要時可用保護具。對牙關緊閉、抽搐的病人，可用壓舌板裹上數層紗布，放于上下臼齒之間，以免咬傷舌。室內光線宜柔和，工作人員動作要輕穩，避免引起病人抽搐。及時、準確執行醫囑，確保醫療安全。（三）確保病人安全

危重患者病情觀察及搶救配合

加強臨床護理25341注意眼、口、鼻及皮膚的護理補充營養及水分維持排泄功能維持肢體功能保持各種導管通暢（四）加強臨床護理

危重患者病情觀察及搶救配合加強臨床護理第一要點1.注意眼、口、鼻及皮膚的護理

危重病人眼、口、鼻常出現分泌物，應及時用濕棉球或紗布擦拭。眼瞼不能自行閉合者易發生角膜干燥，導致結膜炎或并發角膜潰瘍，可涂抗生素眼膏、覆蓋凡士林紗布保護。做好口腔護理，每日2～3次。注意保持床褥、內衣整潔、舒適，防止壓瘡的發生。危重患者病情觀察及搶救配合加強臨床護理第二要點

2.補充營養及水分

應設法增進病人的食欲，幫助自理缺陷的病人進食。對不能進食者，給予鼻飼或胃腸外營養。對液體不足的病人，應補充足夠的水分。危重患者病情觀察及搶救配合加強臨床護理第三要點

3.維持排泄功能

保持二便通暢，尿潴留或尿失禁者，可采取相應措施，必要時實施留置導尿。便秘者可酌情給予緩瀉藥物或灌腸；大便失禁者要保持床褥整潔，做好皮膚護理。危重患者病情觀察及搶救配合加強臨床護理第四要點

4.保持各種導管通暢

危重病人身上常安置多種導管，如輸液管、輸血管、吸氧管、導尿管、術后引流管等，要妥善固定，安全放置，防止導管扭曲、受壓、堵塞、脫落，確保通暢。

危重患者病情觀察及搶救配合加強臨床護理第五要點

要保持關節功能位，病情允許者，可協助病人做肢體被動活動、按摩，每日2～3次，以促進血液循環，增加肌肉張力，預防肌肉萎縮或靜脈血栓形成。5.維持肢體功能危重患者病情觀察及搶救配合

注意觀察清醒病人的心理變化，及時滿足病人需求，尊重病人的權利，保護病人的自尊。及時鼓勵、安慰、疏導病人，解釋說明各種搶救措施的目的，關心理解病人，緩解病人的心理壓力。（五）提供心理護理

危重患者病情觀察及搶救配合六、搶救工作中的醫護配合醫護關系：共同構成醫院醫療服務支柱，彼此不可缺失，彼此不可替代，彼此相互補充。醫護配合：團隊精神、技術互補，分工合作、團結和諧（CPR、人工氣道、機械通氣、中心靜脈置管、搬運病人）。搶救治療措施在實施過程中相互彌補，負有共同責任的統一目標和標準：保證搶救工作的順利、及時，避免出現不必要的醫患糾紛。（全力以赴，謹嚴慎行）危重患者病情觀察及搶救配合

六、搶救工作中的醫護配合早評估病情、早呼救、早到達心搏驟停的嚴重后果以秒計算10秒——意識喪失、突然倒地30秒——“阿斯綜合征”發作60秒——自主呼吸逐漸停止3分鐘——開始出現腦水腫6分鐘——開始出現腦細胞死亡8分鐘——“腦死亡”心肺復蘇的“黃金8分鐘“時間就是生命——早起動

危重患者病情觀察及搶救配合搶救角色分配A(Airway)護士：心臟停搏目擊者，第一時間內開放氣道行心肺復蘇，密切觀察病情變化及時采取相應急救措施協助醫生將搶救進展告知家屬負責搶救現場的全程指揮。

B(Breath)護士：利用簡易呼吸器建立人工呼吸配合護士行心肺復蘇術，配合麻醉師行氣管插管術建立靜脈通路，建立外周循環。

C(Circulation)護士：攜除顫儀至床旁，心電監護，確認心律后盡早除顫，做好各種儀器、藥品的補充。導尿，負責生命體征記錄用藥記錄，搶救記錄，輸液滴速記錄，把搶救過程中的污物污衣盡快清理開，做好錢物保管與登記，保持協助頭位與腰位護士的工作。

危重患者病情觀察及搶救配合床搶救布局圖呼吸機監護儀吸引器氧氣

主搶救護士（氣道護士）主搶救醫生輔助護士副搶救護士（治療護士）

輔助醫生搶救車危重患者病情觀察及搶救配合三名護士配合的搶救程序

護士（A）護士（C）護士（B）

胸外心臟按壓開放氣道↓簡易呼吸器輔助呼吸↓

心電監護，↓電擊除顫↓配合氣管插管接呼吸機醫生到達后，由住院醫生開放靜脈通路做胸外心臟按壓↓↓↓監測生命體征，↓氣道、呼吸機管理負責各種記錄多臟器功能支持

危重患者病情觀察及搶救配合兩名護士配合的搶救程序護士（A）胸外心臟按壓通暢氣道↓醫生到達后，由醫生做胸外心臟按壓↓請麻醉科等會診

↓監測生命體征負責各種記錄護士（B)電擊除顫，心電監護

↓開放靜脈通路，氣道管理↓頭部降溫↓多臟器功能支持危重患者病情觀察及搶救配合1名護士配合的搶救程序

置患者于復蘇體位

↓胸外心臟按壓，通暢氣道（清除口咽部異物），口對口人工呼吸，↓醫生到達現場后，除顫，由醫生做胸外按壓↓開放靜脈通路，給藥↓頭部降溫，監測生命體征。危重患者病情觀察及搶救