癡呆的診斷與鑒別兵團醫(yī)院神經內科肖艷

癡呆發(fā)病率

癡呆與年齡

<75歲4%8012%8527%9040%隨著人口壽命的延長，老年人所占比例明顯增加，專家預測到2040年，我國60歲以上老年人將達到4億。目前中國癡呆患者500萬人之多，而且每年平均有30萬新發(fā)病例。及時識別癡呆醫(yī)生不可推卸的責任！神經內科；精神科；老年科；內分泌科；干部病房；其它主要的癡呆類型阿爾茨海默病(AD,60%)血管性癡呆(20%)路易體癡呆(15%)其它(5%)FratiglioniLetal.Neurology2000;54:S10-15DSM-IVAD(阿爾茨海默病)的定義多種認知缺陷：

記憶↓和下述中的1項或多項:失語;失用;失認執(zhí)行功能障礙認知缺陷導致社交功能的顯著損害，并且是原有的功能水平的顯著減退病程特點是起病徐緩，認知能力不斷減退除外其它任何CNS障礙、系統(tǒng)性疾病等所致缺陷不只是發(fā)生于譫妄時。DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders.4thed.Washington,DC:AmPsychiatrAssoc.1994:154-5;LeiferBP.JAmGeriatrSoc.2003;51:S281-S8.癡呆鑒別診斷的臨床表現(xiàn)病史:未加防護的性生活、靜脈藥癮、血友病、輸血史—愛滋病癡呆綜合征家族史—亨廷頓病、威爾遜病頭痛—腦腫瘤、慢性硬膜下血腫低體溫、低血壓、心動過緩—甲減高血壓—多梗死性癡呆黃疸、撲翼樣震顫—獲得性肝腦變性K-F環(huán)—威爾遜病癡呆鑒別診斷的臨床表現(xiàn)阿-羅氏瞳孔—神經梅毒眼肌麻痹—進行性核上性麻痹假性球麻痹—多梗死性癡呆、進行性核上性麻痹肌陣攣—克-雅病、愛滋病癡呆綜合征舞蹈癥—亨廷頓病、威爾遜病步態(tài)失用—正常壓力腦積水震顫—路易體癡呆、皮質基底核變性、獲得性肝腦變性、威爾遜病、克-雅病血管性癡呆(VaD)的概念

VascularDementia含義:1.VaD不是獨立疾病，是一組由不同血管損傷機制導致的綜合征。2.存在癡呆和腦血管病。3.癡呆與腦血管病之間有關聯(lián)性。4.僅次于AD第2個常見癡呆類型卒中與認知障礙20-30%卒中后3個月發(fā)生癡呆。還有25%出現(xiàn)遲發(fā)性癡呆(年齡相關)卒中后認知障礙發(fā)生率高達61.7%認知功能障礙增加卒中患者的死亡危險2.8倍TarjaPohjasvsara.Dementiathreemonthsafterstroke.Stroke,1997,28:785-792GaleCR,etal.BMJ,1996,Mar9,312(7031):608-61138.3%61.7%2.8倍相對危險比(RR)=2.895%CI=1.4-5.5美國國立神經疾病與卒中研究所和瑞士神經科學研究國際協(xié)會的VaD標準存在癡呆2項其他認知功能損害記憶障礙定向語言視空間功能注意執(zhí)行功能應用功能存在腦血管病相關局灶體征影像學證據多發(fā)性大血管關鍵部位(丘腦/PCA/ACA)多發(fā)腔隙性廣泛腦室周圍白質病變癡呆與血管病有關聯(lián)排除卒中前有AD突然或快速起病病程波動或階梯樣血管性癡呆的認知改變特點表現(xiàn)多樣多變,尤其是多發(fā)性梗死性癡呆和重要區(qū)域梗死性癡呆主要的缺陷是注意力、信息處理和執(zhí)行功能損害采用的測驗如言語流暢性、畫鐘、逆行數字…MoCA等測驗VaD的血管危險因素高/低血壓心臟病糖尿病腦血管病高脂血癥肥胖代謝綜合征血栓性疾病偏頭痛高纖維蛋白原血癥高血黏度高同型半胱氨酸血癥攝入過多飽和脂肪酸吸煙和酗酒

腦灌注血流與癡呆老年晚發(fā)性癡呆與腦血流受損有關。腦血流減少(腦灌注壓降低所致)能加速癡呆的發(fā)展過程。防止腦灌注壓降低對于癡呆的預防非常重要。血管性認知障礙的具體病因1.腦梗死皮層(大面積)梗死皮層下梗死關鍵部位梗死低灌注(分水嶺)性梗死多發(fā)(腔隙性)梗死

血管性認知障礙的具體病因2.腦出血3.白質疏松癥4.大腦淀粉樣血管病(CAA)5.大腦動脈炎6.CADASIL和CARASIL7.慢性硬膜下血腫8.頸動脈狹窄9.血管發(fā)育異常:煙霧病,AVM等10.腦靜脈竇和深靜脈血栓形成血管性認知障礙的神經影像學核磁的結構影像血管性認知障礙的神經影像學顳頂葉大面積梗死深部白質病變和腦室旁白質病變血管性認知障礙的神經影像學皮質性----大血管性關鍵部位---大血管性角回附近：Gerstmannsyn.精神癥狀(躁動)+偏盲關鍵部位---大血管性手部精細動作失用關鍵部位---小血管性丘腦相關性癡呆多發(fā)腔隙性腦梗塞白質疏松癥(Binswanger病)腦淀粉樣血管病慢性硬膜下血腫硬膜外血腫男性22歲，頭痛三天伴智能減退。MRI病變不符合血管分布.短T1信號煙霧病NoMCA信號膽堿酯酶抑制劑權威推薦《中國癡呆與認知障礙診治指南》、美國神經科學會AAN、歐洲神經科聯(lián)盟EFNS根據藥物的臨床研究和循證醫(yī)學的證據級別，制定了AD治療藥物推薦級別：以安理申為代表的膽堿酯酶抑制劑是循證醫(yī)學證據最為充分、推薦級別最高的AD治療藥物之一。ASA推薦PhilipB.Gorelick,etal.Stroke.2011;42:2672-27132010年中國癡呆與認知障礙診治指南明確診斷為輕中度AD患者可選用AChE抑制劑治療（A級推薦）安理申可用于治療輕中度VaD患者（B級推薦）AChE抑制劑可用于路易體癡呆和帕金森病的治療。2010年歐洲神經科聯(lián)盟EFNS2AD患者一經診斷，即應考慮用AChE抑制劑治療（A級推薦）具