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文檔簡介

多中心臨床試驗的各中心小結表臨床試驗題目臨床試驗批件號批準日期藥品注冊申請人臨床試驗機構及專業名稱本中心試驗負責人姓名職務/職稱參加試驗人員（可提供附表）參加試驗人員姓名、職稱、所在科室、研究中分工等信息參見附表1倫理委員會名稱倫理委員會批準日期第一個受試者入組日期最后一個受試者結束隨訪日期試驗計劃入組受試者數篩選人數隨機化/入組人數完成試驗人數受試者入選情況一覽表（可提供附表）主要數據的來源情況次要數據的來源情況

試驗期間盲態保持情況試驗盲態：口雙盲口單盲口非盲有尢緊急揭盲？口無口有嚴重和重要不良事件發生情況嚴重不良事件：口無口有重要不良事件：口無口有臨床試驗監查情況委派臨床試驗監查員單位：口申請人口CRO監查次數：_次 監查質量評價： 主要研究者的評論本中心臨床試驗機構管理部門審核意見蓋章： 日期：注:主要研究者的評論本中心主要研究者對本項臨床試驗的質量控制和試驗情況

作出評論，并對試驗結果的真實性作出聲明，簽字及日期。附表1:參加試驗人員列表姓名科室職稱研究中的職務研究中分工附表2:受試者入選情況一覽表

受試者篩選號/姓名縮寫知情同意日期篩選失敗原因入組日期藥物編號附表3:中止試驗的受試者一覽表藥物編號中止日期中止原因注：多中心

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