加強多重耐藥菌醫院感染控制一、 預防和控制多重耐藥菌的傳播醫療機構應當采取措施，有效預防和控制多重耐藥菌的傳播。主要包括：加強醫務人員的手衛生醫務人員對患者實施診療護理活動過程中，應當嚴格加強遵循手衛生規范。醫務人員在直接接觸患者前后、對患者實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉到清潔部位實施操作時，都應當實施手衛生。手上有明顯污染時，應當洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進行手部消毒。嚴格實施隔離措施對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、又開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。醫務人員實施診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應當使用手套，必要時使用隔離衣。完成對多重耐藥菌患者或者定植患者的診療護理操作時，必須及時脫去手套和隔離衣。切實遵守無菌技術操作規程醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置導尿、放置引流管等操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素。加強醫院環境衛生管理加強診療環境的衛生管理，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應當使用專用物品進行清潔和消毒，對患者經常的物品表面、設備設施表面，應當每天進行清潔和擦拭消毒。出現或者疑似有多重耐藥菌感染暴發時，應當增加清潔和消毒頻次。二、 多重耐藥菌感染在臨床上的重要意義多重耐藥菌(multi-drugresistantbacteria,MDR)感染現已遍布全球，在社區或醫院中可引起散發、交叉傳播，甚至爆發流行，對嬰幼兒、免疫缺陷者和老年人的威脅尤大。因MDR感染應用常用抗菌藥物(多數0-內酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、大環內酯類、四環素類等)后的效果大多欠佳，故已成為治療上的棘手問題，并伴有較高的病死率。細菌對3種以上不同類抗菌藥物耐藥者即可稱為MDR。MDR大多為條件致病菌，革蘭陰性桿菌(GNR)占較大比例，如腸桿菌科中的肺炎桿菌、大腸桿菌、陰溝桿菌、粘質沙雷菌、枸櫞酸菌屬、志賀菌屬、沙門菌屬等，以及綠膿桿菌、不動桿菌屬、流感桿菌等。革蘭陽性菌中有甲氧西林耐藥葡萄球菌(MRS)，尤以MRSA和MRSE為多;萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)，近年來在重癥監護室(ICU)中的發病率有明顯增高；青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)，常引起肺炎、腦膜炎、菌血癥和中耳炎，人結核分支菌等。此外尚有淋球菌、腦膜炎球菌、霍亂弧菌等。細菌對抗菌藥物的耐藥機制可有多種，最重要者為滅活酶如0-內酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶等的產生；次為靶位改變如青霉素結合蛋白(PBPs)改變等；其他尚有胞膜通透性改變，使藥物不易進入；細菌泵出系統增多、增強，以排出已進入細菌內的藥物；以及胞膜主動轉運減少、建立新代謝途徑、增加拮抗藥物等，兩種以上的機制常可同時啟動。細菌特別是條件致病菌，因經常有機會與各種抗菌藥物接觸，故在細菌細胞內的質粒、染色體、轉座子、整合子等上可有耐藥基因或多種耐藥基因的積聚，并藉結合、轉導和轉化而在不同種細菌、革蘭陽性菌和革蘭陰性菌間彼此頻繁交換，耐藥基因一旦獲得較長期存留。轉座子和整合子(以及更小的DNA片段)由于分子量小和活動自如，故在耐藥基因轉移和

MDR形成中起主導作用。在正常情況下由于染色體介導的耐藥性，耐藥菌往往帶有一定缺陷，而質粒介導產生的耐藥菌則與敏感菌一樣，可迅速生長繁殖。但無論質粒或染色體介導的耐藥性，一般只發生于少數細菌中，難與占壓倒優勢的敏感菌競爭，故其危害性不大；只有當敏感菌因抗菌藥物的選擇性壓力（selectivepressure）W被大量殺滅后，耐藥菌才得以迅速繁殖而成為優勢菌，并導致各種感染的發生。因此耐藥菌及MDR的發生和發展是抗菌藥物廣泛應用，特別是無指征濫用的后果。從P-內酰胺酶對各種P-內酰胺類的作用中（表1）可以看出：大多青霉素類和1代頭孢菌素可為普通P-內酰胺酶所破壞，而2,3代頭孢菌素和單環類則可為超廣譜。-內酰胺酶（ESBLs）所滅活；但ESBLs產生菌中多數仍對頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑和頭孢替坦）、碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南和帕尼培南）、4代頭孢菌素（頭孢毗肟）等敏感。頭霉素類且具有下列特點：1.在國內臨床應用數年中，細菌很少產生耐藥物；2.細菌在ICU和非ICU中的MICs無明顯差異；3.對厭氧菌包括脆弱類桿菌有較好抗菌活性；4.血及組織濃度高。因此頭霉素類不宜列入2代頭孢菌素中，而需另行列類。作為外科、婦產科手術預防用藥和ESBL產生菌感染的選用藥物，本類均有應用的明確指征。碳青霉烯類除具有頭霉素類的各種特點外，其抗菌譜屬最廣，且有“抗生素后效應”。亞胺培南和帕尼培南主要作用于GNR的PBP-2，使細菌很快成球形而破裂死亡，因而內毒素釋放少。國內報道1172株GNR對四種抗菌藥物的敏感性，發現對亞胺培南耐藥者僅34株（2.9%），而對頭孢他啶、阿米卡星和環丙沙星耐藥者則各為143株（12.2%）、214株（18.3%）和340株（29.0%）。但這些耐藥株對亞胺培南敏感者仍各占82%、84%和92%。對阿米卡星和環丙沙星的耐藥株而對頭孢他啶敏感者也各占61%和84%。上述數據充分說明敏試驗對臨床選藥確具有重要參考價值。表1。-內酰胺酶對。-內酰胺類的作用P-內酰胺酶有關細菌P-內酰胺酶有關細菌受作用的P-內酰胺類不受作用的P-內酰胺類質粒介導的普通P-內酰胺酶如質粒介導的普通P-內酰胺酶如TEM、SHV、OXA等多種GNR大多數青霉素類、1代頭泡素、2代頭泡菌素中的頭泡孟多2、3代頭泡菌素、單

環類、頭霉素類、碳

青霉烯類、頭泡毗肟質粒介導ESBLs（TEM-1、2質粒介導ESBLs（TEM-1、2SHV-1的變異體）肺炎桿菌、大腸桿菌及腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬、沙門菌屬同上加2、3代頭泡菌素、單環類等頭霉素類、碳青霉烯類、頭泡毗肟質粒介導AmpC型P-內酰胺酶肺炎桿菌、大腸桿菌同上加頭霉素類質粒介導AmpC型P-內酰胺酶肺炎桿菌、大腸桿菌同上加頭霉素類碳青霉烯類、頭泡毗肟染色體介導AmpC型P-內酰胺酶陰溝桿菌、綠膿桿菌、弗勞地枸櫞酸菌、粘質沙雷菌等同上同上對頭孢他啶耐藥者可能為ESBLs產生株，而亞胺培南為。-內酰胺酶強誘導劑，故兩者不宜合用；亞胺培南與氨基糖苷類、氟喹諾酮類等聯合雖可望獲得相加或協同效果，但仍以單用為宜。對碳青霉烯類天然耐藥者（嗜麥芽苛養單胞菌、洋蔥假單胞菌等）和相當耐藥的MRS、腸球菌屬、綠膿桿菌等已日益增多；且尚有源自染色體和含鋅質粒的碳青霉烯酶出現，而包括本類在內的MDR也累見不鮮，因此除特殊情況外動輒應用碳青霉烯類仍屬不妥。對革蘭陽性多重耐藥菌（MRS、VRE和PRSP）感染的治療簡述如下。對重癥MRS感染宜用萬古霉素或替考拉寧，并依藥敏加用磷霉素、夫西地酸、利福平或米諾環素。帶菌者用莫匹羅星油膏涂沫鼻腔。VRE中的VanA型對萬古霉素或替考拉寧均耐藥，如菌株對青霉素和氨基糖苷（慶大霉素或鏈霉素）均具一定敏感性，則以氨芐西林或阿莫西林與后者合用；如菌株對青霉素耐藥，則可用頭孢曲松或頭孢噻肟替代，并合用氨基糖苷類或環丙沙星。VanB型對萬古霉素耐藥而對替考拉寧敏感，故可采用替考拉寧與氨基糖苷類或環丙沙星的聯合。PRSP對青霉素高度耐藥者少見，其所致感染：1.肺炎，仍可用大劑量青霉素（每日15萬u?25萬u/kg）或氨芐西林治療；2.菌血癥，用大劑量青霉素、頭孢噻肟、頭孢曲松等；3.腦膜炎，頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢毗肟或美羅培南等均可采用，藥物在腦脊液中的濃度應該達到MBC（最低殺菌濃度）的10?30倍以上，必要時可加用萬古霉素；4.中耳炎，可以藥敏采用阿莫西林單劑、阿莫西林-克拉維酸等口服。下列一些建議可能有助于防止MDR的滋長和和繁衍：1.嚴格管理MDR感染患者（及帶菌者），辟專室、專區進行隔離；2.由訓練有素的專職醫護人員對MDR感染者進行醫療護理，發現為帶菌者時暫調離工作崗位；3.檢查每一病員前必須用消毒液洗凈雙手，并按需要更換口罩、白大衣或手套；4.每日嚴格進行病室的環境消毒；5.對醫務人員進行“謹慎和合理使用抗菌藥物”的再教育；6.國內外各地區進行統一操作規程的耐藥菌及MDR監測；7.嚴格執行抗菌藥物的管理制度，抗菌藥物必須有合格醫生的處方，萬古霉素、廣譜頭孢菌素類、碳青霉烯類等必須經指定醫生復簽后方可