從美國AACE胰島素泵管理共識來看

胰島素泵長期應用的臨床獲益從美國AACE胰島素泵管理共識來看

內蒙古自治區人民醫院內分泌科李冬梅CSII長期獲益的循證醫學證據胰島素泵療法成功關鍵點胰島素泵的成本效益分析背景知識胰島素是糖尿病患者生命的曙光β細胞功能衰退─

2型糖尿病發生和進展的主驅動力AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258

細胞功能(%)診斷后年數UKPDS-12-10-8-6-4-20246100806040200UKPDS提示：在確診6年后大約50％以上口服磺脲類藥物治療的患者需要聯合胰島素才能夠使得空腹血糖控制到<6.0mmol/LWrightAetal.DiabetesCare2002;25:330–336.LusignanSetal.BMCFamilyPractice2005;6:13.從UKPDS開始的年數(接受氯磺丙脲治療的患者)

需要加用胰島素的患者(%)0102030405060123456需要使用胰島素的患者隨糖尿病病程的延長而增加胰島素治療的適應癥1型糖尿病2型糖尿病

口服降糖藥失效

合并糖尿病急性并發癥

妊娠糖尿病及糖尿病合并妊娠的婦女

糖尿病患者并發急性感染、慢性重癥感染

糖尿病人合并任何原因的慢性肝、腎功能不全者，及其它原因不能接受口服降糖藥治療者。

明顯消瘦的2型糖尿病患者

部分其它類型糖尿病人，尤其是垂體性來源的腫瘤、胰腺病變、β細胞功能缺陷致病者。

其中，許多患者需要多次胰島素皮下注射多次皮下注射胰島素

為患者帶來希望，又伴隨著無奈健康人胰島素的生理分泌：

基礎胰島素：情緒、運動、睡眠……

餐時胰島素分泌：進餐數量、種類、進餐時間……

胰島素分泌隨著生活方式的改變而改變，這種精密自動調節，服從于我們的生活，可以讓我們自由地生活多次皮下注射胰島素

為患者帶來希望，又伴隨著無奈皮下胰島素胰島素治療：

模擬人胰島素分泌進行替代或補充治療，

但是——

每一種胰島素的吸收模式是相對固定的

基礎、餐時胰島素的藥代動力學多次皮下注射胰島素

為患者帶來希望，又伴隨著無奈皮下胰島素胰島素治療：替代或補充胰島素分泌

但是——

每一種胰島素的吸收模式，并不能完全與生理分泌模式吻合

血糖控制不盡如意血糖控制血糖波動性HbA1c不良反應

低血糖

增加體重多次皮下注射胰島素

為患者帶來希望，又伴隨著無奈皮下胰島素胰島素治療：替代或補充胰島素分泌

但是——

每一種胰島素的吸收模式是相對固定的胰島素的吸收模式，不會因生活方式的改變（如進餐數量、種類、進餐方式、運動……）而改變而改變

患者的生活受約于胰島素的分泌模式

CSII是目前最佳的胰島素輸注方式

模擬胰島素生理性分泌模式持續皮下胰島素輸注（CSII)按照個體胰島素需求設置胰島素輸注分段輸注基礎率，降低低血糖風險隨時追加大劑量，生活質量更高靈活應用三種餐前大劑量各國CSII指南/共識發布年份發布協會指南/共識名稱2003英國國家健康臨床優化研究院

NationalInstituteforClinicalExcellenceTechnologyAppraisalGuidanceNo.572004美國糖尿病學會Continuoussubcutaneousinsulininfusion2006美國兒科學會Positionstatement:Continuoussubcutaneousinsulininfusioninveryyoungchildrenwithtype1diabetes.2007歐洲兒科內分泌協會LawsonWilkins兒科內分泌學會國際兒童與青少年糖尿病學會

Useofinsulinpumptherapyinthepediatricage-group2008美國糖尿病教育學會Insulinpumptherapy:Guidelinesforsuccessfuloutcomes.2008英國國家健康臨床優化研究院NICEtechnologyappraisalguidance2009中華醫學會內分泌學分會/中國醫師協會內分泌代謝分會Chinainsulinpumpclinicalguideline2010中華醫學會內分泌學分會/中華醫學會糖尿病學分會/中國醫師協會內分泌代謝分會Chinainsulinpumpclinicalguideline2010美國臨床內分泌醫師協會StatementbytheAACEconsensuspaneloninsulinpumpmanagementCSII長期獲益的循證醫學證據胰島素泵療法成功關鍵點胰島素泵的成本效益分析背景知識CSII長期獲益文獻回顧發布年份綜述概況主要結論Weissberg-Benchell等2003年1979-2001年的52個試驗；比較CSII與其他療法與MDI相比，CSII的應用與HbA1c顯著改善和平均血糖的下降相關Jeitler等，2008年2007年3月前發表的22個RCT研究，比較CSII與MDI在青少年和成人的1型患者中，CSII的HbA1c控制更佳，胰島素需要量更小成人患者CSII和MDI使用時低血糖風險類似Fatourechi等，2009年2002-2008年3月的15個RCT研究，比較CSII與MDI1型糖尿病患者中應用CSII者A1c略低，由于數據不足，CSII對低血糖的作用不明確Pickup和Sutton，2008年1996-2006年發表的22個RCT研究，比較CSII與MDI

與MDI相比，CSII可降低嚴重低血糖風險與MDI相比，CSII可改善HbA1c的控制Monami等，2009年2000-2008年的11個RCT研究，比較CSII與MDI與MDI相比，CSII可降低嚴重低血糖風險CSII組和MDI組在低血糖風險控制方面作用相似CSII與MDI哪個更優？

AACE單獨列出的最新文章2010年CochraneDatabaseofSystematicReviews

（循證醫學領域的權威雜志，2010年影響因子6.186）發表了CSII與MDI療法的比較入選23項隨機研究（研究時間6天至4年），共976名1型糖尿病患者，結果顯示：CSII更有利于HbA1c控制

(加權平均差–0.3%[95%可信區間–0.1至–0.4%])。CSII使用者生活質量有顯著改善，兩種方案對體重影響無差別CSII使用者嚴重低血糖發生減少，非嚴重低血糖的發生頻率無差別MissoML,EgbertsKJ,PageM,O’ConnorD,ShawJ.Continuoussubcutaneousinsulininfusion(CSII)versusmultipleinsulininjectionsfortype1diabetesmellitus.CochraneDatabaseofSystRev.2010;1:CD005103.STAR-3研究結果發表在新英格蘭醫學雜志，研究結果顯示實時動態胰島素泵治療組較MDI治療組HbA1c顯著降低基線為8.3%，研究結束3C組和MDI組平均HbA1c分別下降到7.5%和8.1%，（P<0.001）胰島素泵組有更高比例的患者HbA1c降至低于7%嚴重低血糖及體重增加兩組無差別CSII與MDI哪個更優？

AACE單獨列出的最新文章如何保證CSII療法能讓長期患者獲益？CSII并不能完全與生理分泌模式吻合CSII長期獲益的循證醫學證據胰島素泵療法成功關鍵點胰島素泵的成本效益分析背景知識2010年AACE共識列出的

CSII療法成功關鍵點患者選擇選擇適合應用的患者至關重要，應基于糖尿病管理的整體原則對患者進行全面評估處方者要求處方者的選擇也很關鍵，只有能夠對泵管理流程全面負責者才能勝任。教育與培訓糖尿病教育和泵培訓計劃應由經驗豐富的內分泌科醫師/糖尿病專科醫師指導下的綜合醫療團隊完成，以確保患者所需知識得到補充，并強調定期進行再評估和再培訓。CSII療法成功患者教育者處方者CSII療法長期獲益的關鍵因素（一）

選擇合適的胰島素泵患者T1DM患者或胰島素絕對缺乏的T2DM患者，目前每日至少4次皮下胰島素注射理想化的胰島素泵患者希望達到嚴格的血糖控制，有主觀意愿，且經濟、體力、智力上可以接受并持續胰島素泵治療患者能堅持每日4次血糖監測或進行動態血糖監測；患者能掌握碳水化合物系數和胰島素敏感系數計算；能處理胰島素泵常見的和血糖相關的故障；患者穩定性好，依從性佳，能保持與醫生有效溝通2型患者哪些是“合適”的用泵者？CSII療法長期獲益的關鍵因素（二）

合適的胰島素泵處方者合適的胰島素泵處方者

胰島素泵應僅由醫生處方

處方醫師掌握必要知識和技能確保有效患者隨訪和患者教育保持胰島素泵相關信息更新內分泌/糖尿病醫生是否需認證才能處方泵？如何證實泵處方者的知識技能？是否需要對醫生進行泵相關知識的持續教育？患者糖尿病管理成功應如何評價？RT-CGMCSIICarelink血糖胰島素碳水兒童患者

考慮患者及家屬的心理承受力成人患者為患者量身定做的教育計劃患者綜合血糖管理能力的培養泵教育者與患者的頻繁溝通考慮社會/情感因素在兒童患者胰島素泵使用中的作用考慮兒童成長期特殊的胰島素泵相關事件CSII療法長期獲益的關鍵因素（三）

教育者的角色和責任戴泵起3-7天內的第一次回訪戴泵初始每1到2周一次教育咨詢戴泵起每月糖尿病血糖控制隨訪直至胰島素劑量穩定，之后每3月一次隨訪CSII長期獲益的循證醫學證據胰島素泵療法成功關鍵點胰島素泵的成本效益分析背景知識衛生經濟學研究顯示

-與MDI相比，CSII療法“物有所值”發布國家美國加拿大英國澳大利亞主要結果CSII多獲得QALY0.262年CSII多獲得QALY0.655年CSII多獲得QALY0.76年CSII多獲得QALY0.467年增殖性視網膜病變風險減少29%糖尿病終末期腎病風險減少20%神經病變死亡風險減少22%外周血管病變風險降低16%1.StCharlesME,LynchP,GrahamC,MinshallME.Acost-effectivenessanalysisofcontinuoussubcutaneousinsulininjectionversusmultipledailyinjectionsintype