腦出血病人護理查房ppt課件1入院時間：2010年5月21日病人床號：404床病人姓名：楊明友年齡：50歲診斷：高血壓腦出血ppt課件2入院生命體征：T37℃P74次/分R24次/分BP180/100mmHg病人病史：

患者有飲酒史30年，一日飲酒2-3斤，昨日夜間飲酒后突然出現右側肢體活動不利，頭痛、惡心、嘔吐，嘔吐為內容物不能言語，但能聽懂他人所言并點頭示意，無抽搐、小便失禁，行頭顱CT檢查示：大面積腦出血。建議轉外院行手術治療，因家庭經濟原因家屬要求在我院繼續治療。ppt課件3入院后的治療及護理

治療上予以降顱壓，營養腦細胞，預防應激性潰瘍處理并病危通知家屬

護理上予以供氧、導尿、加床欄、監測血壓、絕對臥床休息、協助定時翻身、保持患者肢體功能位等ppt課件4系指原發性非外傷性腦實質內出血，占急性腦血管病的20%-30%。年發病率為（60-80）/10萬人口，急性期病死率為30%-40%，在腦出血中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%。ppt課件51.腦出血（ICH）的定義:①病因：高血壓并發細小動脈硬化顱內動脈瘤

腦動靜脈畸形其他：腦動脈炎、腦底異常血管網癥（Moyamoya病）、血液病（白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、血友病等）、抗凝及溶栓治療、淀粉樣血友病、腦腫瘤細胞侵襲血管或腫瘤組織內的新生血管破裂出血。ppt課件62.病因和發病機制:②發病機制

基礎病變：高血壓和腦血管病變

外加因素：用力和情緒改變ppt課件7發病機制（續）腦內小動脈外膜不發達、無外彈力層、中層肌細胞較少↓高BP→腦小A硬化→脂肪玻璃樣變→微A瘤─→破裂出血↑大腦中動脈呈直角發出深穿支－豆紋動脈，壓力易傳導ppt課件83.臨床表現①高血壓性腦出血常發生于50-70歲，男性略多，冬春季易發。②發病前無預感，少數有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅癥狀；多在情緒緊張、興奮、排便、用力時發病。③起病突然，往往在數分鐘至數小時內病情發展至高峰。血

壓明顯升高，并出現頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁等。呼吸深沉帶有鼾聲，重則呈潮式呼吸或不

規則呼吸。深昏迷是四肢呈弛緩狀態，局灶性神經體征不

易確定，此時需與其他原因引起的昏迷相鑒別；若昏迷不

深，體檢時可能發現輕度腦膜刺激征以及局灶性神經受損

體征④由于出血部位和出血量不同，臨床表現各異ppt課件9丘腦出血ppt課件104.實驗室及其他檢查白細胞增高蛋白尿，尿糖、血液尿素氮和血糖增加。頭部CT、MRI檢查可早期發現腦出血的部位、范圍和出血量。腦脊液壓力常增高，多為血性腦脊液。ppt課件115.診斷要點

50歲以上有高血壓史的病人

活動時突然發病

迅速出現不同程度的意識障礙及顱內壓增高癥狀，伴偏癱、失語等體征

CT檢查（高密度灶）可明確診斷。ppt課件126.治療要點急性期治療的主要原則：防止再出血、控制腦水腫、維持生命功能和防治并發癥。ppt課件131.

調控血壓急性期一般不應用降壓藥物降血壓20%甘露醇、呋噻米（速尿）、布瑞得等。糖皮質激2.

控制腦水腫素慎用。治療要點3

．止血藥和凝血藥 EACA

、止血環酸、止血敏、洛賽克、立止血等；并發消化道出血時，可經胃管鼻飼或口服氫氧化鋁凝膠、冰牛奶、冰鹽水等。ppt課件144．手術治療開顱清除血腫或血腫穿刺。5．早期康復（收入SU治療）。7.腦出血的護理

護理評估

常用護理診斷/問題

護理目標

護理措施及依據

護理評價

健康指導ppt課件15護理評估病史評估起病情況：起病方式、速度及誘因。病后主要癥狀治療與用藥情況既往史和個人史心理-精神-社會狀況（病人、家屬及照顧者）身體評估意識、瞳孔、語言功能、肌力、肌張力，16BP、P、R、T、腦膜刺ppt課激件征等。護理評估ppt課件17護理評估ppt課件18護理評估瞳孔的觀察:

瞳孔的大小

瞳孔的形狀

瞳孔光反應

兩側瞳孔是否相等ppt課件19腦膜刺激征檢查ppt課件20護理評估3．實驗室及其他檢查

血常規有無白細胞增高，血糖、尿糖檢測是否增高。

腰穿腦脊液壓力是否正常、腦脊液顏色是否為血性。

頭部CT檢查是否存在高密度灶。ppt課件21常用護理診斷/問題

急性意識障礙

潛在并發癥：腦疝

潛在并發癥：上消化道出血ppt課件22護理目標

病人意識障礙程度逐漸減輕，或意識清楚

不發生腦疝、上消化道出血，或能及時腦疝的先兆表現和上消化道出血的癥狀和體征，能采取及時搶救措施

病人及家屬能夠理解絕對臥床休息的重要性，舒適感增強，生活需要得到滿足，不發生長期臥床所致的各種并發癥ppt課件23護理措施及依據1．急性意識障礙(1)

休息與安全：急性期絕對臥床休息，可抬高床頭15～30°，以減輕腦水腫；譫妄、躁動病人加床欄，適當約束；保持情緒穩定和環境安全、安靜，嚴格限制探視，避免各種刺激。ppt課件24護理措施及依據（續）(2)

生活護理：

營養支持 高蛋白、高維生素的清淡飲食；發病3天后意識仍不清楚、不能自口進食者，應予鼻飼流汁。

協助翻身

協助口腔護理、皮膚護理、大小便護理、眼部護理等

保持大便通暢和肢體功能位置ppt課件25護理措施及依據（續）保持呼吸道通暢

：

側臥位或仰臥頭側位，取下活動性假牙，及時清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染。病情監測

： 意識、瞳孔、

T

、

P

、

R電解質、大便顏色、嘔吐物性狀、皮膚及營養狀況等。ppt課件26護理措施及依據（續）2．潛在并發癥

腦疝

評估有無腦疝的先兆表現： 如劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、BP升高、P減慢、R不規則、一側瞳孔散大、意識障礙加重等。

配合搶救： 輸液、輸氧，快速脫水，監護，保持呼吸道通暢，準備腦室穿刺、氣管切開、輔助呼吸等。ppt課件27護理措施及依據（續）3．潛在并發癥

上消化道出血

觀察有無上消化道出血的表現：呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、柏油樣大便、尿量減少、血壓下降等。

心理支持: 解釋、安慰，保持安靜，保證休息

飲食護理: 防止損傷胃粘膜，禁食等

用藥護理ppt課件28護理評價病人意識障礙無加重或意識清楚。未發生腦疝、上消化道出血，或腦疝搶救成功、消化道出血得到控制。病人和家屬能適應長期臥床的狀態，生活需要得到滿足，未發生壓瘡、感染、肢體廢用等并發癥，病情逐漸好轉。ppt課件29其他護理診斷/問題生活自理缺陷 與意識障礙、偏癱或醫源性限制（絕對臥床）有關。潛在并發癥 感染、壓瘡。有失用綜合征的危險 與意識障礙、運動障礙或長期臥床有關。ppt課件30足下垂及下肢靜脈血