醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)申請備案表編號：申請人姓名性別民族照片身份證號碼出生年月家庭地址健康狀況聯(lián)系電話學位學歷專業(yè)技術職稱發(fā)證機關專業(yè)技術資格證編碼發(fā)證日期醫(yī)師資格證編碼發(fā)證機關醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編碼發(fā)證機關發(fā)證日期執(zhí)業(yè)級別執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)地點名稱機構級別執(zhí)業(yè)科室聯(lián)系電話行政區(qū)劃郵政編碼是否告知年月日已告知擬執(zhí)業(yè)地點名稱機構級別擬執(zhí)業(yè)科室聯(lián)系電話行政區(qū)劃郵政編碼申請人簽名申請日期擬執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構意見：同意申請多點執(zhí)業(yè)法人：擬執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構（公章）年月日擬執(zhí)業(yè)地點主管衛(wèi)生行政部門意見：同意辦理多點執(zhí)業(yè)備案手續(xù)負責人：衛(wèi)生行政部門（公章）年月日注：1、執(zhí)業(yè)地點是指《中華人民共和國醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記的醫(yī)療機構第一名稱。2、本此表一式3份，申請人、擬執(zhí)業(yè)地點和其主管衛(wèi)生行政部門各存一份。3、本表需附申請人《醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《專業(yè)技術資格證書》、身份證復印件及《寶雞市醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)協(xié)議書》原件。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)申請審批表編號：申請人姓名性別民族照片身份證號碼出生年月家庭地址健康狀況聯(lián)系電話學位學歷專業(yè)技術職稱發(fā)證機關專業(yè)技術資格證編碼發(fā)證日期醫(yī)師資格證編碼發(fā)證機關醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編碼發(fā)證機關發(fā)證日期執(zhí)業(yè)級別執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)地點名稱機構級別執(zhí)業(yè)科室聯(lián)系電話行政區(qū)劃郵政編碼是否批準已批準，書面同意材料見附件擬執(zhí)業(yè)地點名稱機構級別擬執(zhí)業(yè)科室聯(lián)系電話行政區(qū)劃郵政編碼申請人簽名申請日期年月日擬執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構意見：同意申請多點執(zhí)業(yè)法人：擬執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構（公章）年月日擬執(zhí)業(yè)地點主管衛(wèi)生行政部門意見：同意辦理多點執(zhí)業(yè)審批手續(xù)負責人：衛(wèi)生行政部門（公章）年月日注：1、執(zhí)業(yè)地點是指《中華人民共和國醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記的醫(yī)療機構第一名稱。2、本此表一式3份，申請人、擬執(zhí)業(yè)地點和其主管衛(wèi)生行政部門各存一份。3、本表需附申請人《醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)