急性肺損傷及急性呼吸窘迫綜合征?1967年，由AshBaugh等于報告：12名重癥低氧血癥患者氧療反應不佳7例嚴重創(chuàng)傷、1例急性胰腺炎、1例病毒性肺炎、1例吉蘭巴利綜合征合并肺炎、2例藥物中毒合并誤吸?在原發(fā)病治療過程中，均出現(xiàn)類似急性呼吸衰竭表現(xiàn)：呼吸快、低氧血癥

、肺順應性低、肺泡表面張力升高，X線斑片影?PEEP對部分病例有效；尸檢發(fā)現(xiàn)彌漫性炎癥、水腫和透明膜形成?AshBaugh

成人呼吸窘迫綜合征，4年后被正式推廣?11992年

歐美危重病及呼吸疾病專家召開ARDS聯(lián)席會議，將adult轉為

acute，急性呼吸窘迫綜合征1?1994年歐美共識會議(AECC)診斷標準發(fā)表1TimingOxygenationChestRadiographPulmonaryArteryWedge

PressureALIAcuteonset<=300(regardlessof

BilateralinfiltratesPEEP)<=18mmHg/noevidenceofleftatrialhypertensionARDSAcuteonset<=200(regardlessof

BilateralinfiltratesPEEP)<=18mmHg/noevidenceofleftatrialhypertensionAmJRespirCritCareMed,2009,179:220–227.IntensiveCareMed(2013)39:583–592重癥ARDS病死率高發(fā)生于嚴重感染、休克、創(chuàng)傷、燒傷等疾病過程中，由于肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷引起彌漫性肺間質及肺泡水腫，以進行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征的臨床綜合征。?

肺直接損傷??????肺外間接損傷胃內容物誤吸???????膿毒癥肺部感染?????????胸部以外的多發(fā)性創(chuàng)傷、燒傷創(chuàng)傷（肺挫傷）??????休克吸入毒性氣體???????急性胰腺炎放射線??????????輸血相關性急性肺損傷淹溺???????????體外循環(huán)脂肪栓塞等????????長時間吸入高濃度的氧炎性介質單核吞噬細胞系統(tǒng)炎性細胞因子釋放致病因子肺血管內皮細胞肺水腫

肺容積減少

肺順應性下降

肺通氣/血流比例失調肺彌漫性肺毛細血管膜損害肺毛細血管內皮細胞損傷II型肺泡細胞破壞肺順應性

↓肺毛細血管通透性↑肺間質和肺泡水腫肺不張，透明膜形成肺順應性↓肺容積↓V/Q比例失調彌散功能障礙缺O(jiān)2

滲出期

24-96h肺水腫、出血、充血性肺不張，中性粒細胞聚集,微血栓形成

增生期

3-7dⅡ型上皮細胞大量增生，間質中性粒細胞、成纖維母細胞浸潤增厚，毛細血管減少

纖維化期

7-10d纖維組織增生顯著，透明膜彌漫，肺泡管纖維化纖維化增?生滲?出細胞肺?泡纖維化肺間質纖維化支氣管周?圍液體蛋白

急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h內發(fā)病；

常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正；

肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低；

早期病變以間質性為主，胸部X線片常無明顯改變。病情進展后，可出現(xiàn)肺內實變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見散在斑片狀密度增高影，即彌漫性肺浸潤影；

無心功能不全證據(jù)；

1992年歐美聯(lián)席會議急性肺損傷(ALI)和ARDS診斷標準：

急性肺損傷（acute

lunginjury,

ALI）診斷標準：①急性起病；②PaO2/FiO2≤300mmHg（不管PEEP水平）；③胸片示雙肺紋理增多，邊緣模糊，斑片狀或大片狀密度增高影等間質性或肺泡性水腫、浸潤影；④PCWP≤18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。ARDS：PaO2/FiO2≤200mmHg，其它項目均與ALI相同,但其臨床表現(xiàn)比ALI嚴重。MildModerateSevereTimingAcuteonsetwithin1weekofaknownclinicalinsultornew/worseningrespiratorysyndromesHypoxemiaPaO2/FiO2201–300with

PaO2/FiO2≤200withPEEP/CPAP

≥5

PEEP/CPAP

≥5PaO2/FiO2≤100withPEEP/CPAP

≥5OriginofedemaRespiratory

failurenotfullyexplainedbycardiacfailureorfluidoverload**RadiologicalabnormalitiesBilateralopacities*Bilateralopacities*Opacitiesinvolvingat

least3quadrants*

心源性肺水腫病史，X線胸片，心電圖等，吸氧可緩解

其他原因肺水腫輸液過多、肺靜脈閉塞性病，復張性肺水腫肝硬化、腎病綜合征、營養(yǎng)不良

急性肺栓塞：突然起病，呼吸困難，胸痛、咯血、發(fā)紺，X線肺部圓形或三角形陰影，PaCO2明顯下降，核素肺掃描及肺動脈造影可確診；血栓：下肢深靜脈和盆腔靜脈；脂肪栓塞：長骨骨折BMJOpenResp

Res

2019ARDS常規(guī)治療：循環(huán)評估與管理?超過60%的ARDS患者出現(xiàn)血流動力紊亂，65%的ARDS患者需要接受兒茶酚胺類藥物維持血壓?近年來越來越多的研究發(fā)現(xiàn)：ARDS患者并非死于嚴重肺損傷和頑固性低氧血癥，而是死于循環(huán)衰竭ChiaraLazzeri,etl.HeartLungCirc.2018Dec;27(12):1483-1488.ARDS導致休克的主要因素:1.肺動脈高壓2.機械通氣所致的右心功能損害3.膿毒癥所致的組織缺氧與循環(huán)障礙。u通過對血流動力相應指標的監(jiān)測評估，揭示機體生理或病理改變，了解病情的發(fā)展過程，對臨床治療方向的判斷，治療方法的選擇等方面起到越來越重要的作用。劉大為.中華危重病急救醫(yī)學,2012,24(1)：248-269循環(huán)評估方法1、脈壓變異（PPV）2、中心靜脈壓（CVP）3、肺動脈導管（PAC）—PAP,PAOP,PVR4、PiCCO—CO,EWLI,PVPI(PPV,SVV)5、重癥超聲ARDS循環(huán)管理關鍵步驟組織灌注?

改善右心功能為目標的ARDS常規(guī)、限制性液體管理策略大型臨床病例回顧：累計液體平衡與急性肺損傷預后的關系：ARDSnet潮氣量研究病例隊列的回顧性總結?

非干預性研究，對前瞻性隊列研究資料的二次分析?

10個醫(yī)學院臨床中心(24家醫(yī)院的75個ICU)?

ARDSNetARMA試驗的患者902例?

選其中有液體平衡資料者844例液體正平衡與ALI不良結局累計4天液體負平衡組患者死亡率更低；ICU停留時間縮短；機械通氣時間縮短NEnglJMed354;24June15,2006前7天累計液體平衡(±SE)：限制組–136±491ml自由組6992±502ml(P<0.001)三、局部肺血管擴張劑p吸入用一氧化氮p吸入用前列環(huán)素選擇性舒張肺血管，改善通氣/血流比例失調CriticalCare2009,13:212BMJOpenResp

Res

2019目前研究顯示iNO并未明顯改善ARDS死亡率，且?guī)砟I功能不良的風險。不建議在ARDS患者中使用iNO（等級推薦：弱）Aerosolized

ProstacyclinsMarkSiobalRRT.

RESPIRATORY

CARE?JUNE2004VOL49NO6?

前列環(huán)素是強有力的血管擴張劑，它們抑制血小板聚集，并且具有抗炎作用。?

霧化前列環(huán)素降低肺動脈壓，改善右心功能，通過改善V˙/Q˙比提高動脈氧合。?

沒有已知的嚴重毒性作用或毒性代謝物。?

由于半衰期短，給藥方式受限，霧化前列環(huán)素的療效尚未在大規(guī)模隨機對照研究中得到證實。CochraneDatabaseofSystematic

Reviews

2017,Issue7目前沒有證據(jù)支持或否定常規(guī)使用霧化前列環(huán)素治療急性呼吸窘迫綜合征。迫切需要更多的RCT研究。四、肌肉松弛劑的應用肌肉松弛劑（NMBA）的可能機制?

直接的抗炎效應?

減少呼吸肌和其他肌肉的氧消耗?

可能改善通氣血流灌注比而改善氧合?

減輕呼吸機誘導性肺損傷?

多中心雙盲試驗?

340例，48h內急性發(fā)作ARDS入ICU者?

隨機分組，分別接受48h對照治療苯磺順阿曲庫銨(178例)初始靜注15mg，繼而37.5mg/h輸注48h安慰劑(162例）?

90天病死率：順阿曲組31.6%，安慰劑組40.7%(P=0.08)?

28天病死率：順阿曲23.7%、安慰劑33.3%(P=0.05)?

ICU獲得性肌無力率組間沒有差別增加脫離機械通氣的天數(shù)肌松劑在ARDS中的應用嚴重急性呼吸窘迫綜合征患者持續(xù)輸注苯磺酸順阿曲庫銨48小時，可以減少28天死亡率、ICU住院死亡率以及氣壓傷，不增加ICU獲得性虛弱的風險。五、皮質醇激素的應用皮質激素在ARDS中的應用POLISHARCHIVESOFINTERNALMEDICINE2020;130(4)結果表明:早期全身使用激素可能會提高ARDS患者的死亡率，縮短通氣時間，增加無呼吸機天數(shù)。然而，研究包括不同種類的皮質類固醇，在不同的時間開始給藥，以及使用不同的給藥方案。因此，建議在實際臨床應用中謹慎使用這些結果。探討皮質醇治療ARDS效果的異質性納入分析8項RCT和10項隊列研究，時間截止2013年12月RCT研究：可能降低ICU病死率；對60天病死率無影響隊列研究：對ICU病死率無影響不同病因ARDS亞組分析：顯著增加流感相關性ARDS病死率?

皮質醇對ARDS病死率的效果，因時間結局和病因不同而有差異?

皮質醇不改善長期結局，甚至對某些亞組有害?

目前治療不支持在ARDS常規(guī)使用皮質醇?

需要更多臨床試驗，以鑒別出能夠對皮質醇治療獲益或無益的亞組患者六、俯臥位通氣CHEST2017;151(1):215-224俯臥位時，受重力及胸壁效應影響而壓縮的肺泡單位明顯減少，氣體與組織的比率更為均勻俯臥位時，背側冠狀面分流灌注明顯改善，總分流分數(shù)降低JThoracDis2015;7(3):356-367.俯臥位有助于降低ARDS患者的死亡率，尤其是與肺保護通氣策略結合時在嚴重ARDS患者，早期應用俯臥位可顯著降低28天和90天死亡率建議中度/重度ARDS患者每天至少12小時俯臥位（建議等級：強烈贊成）。BMJOpenResp

Res

2019ARDS的呼吸支持與治療ARDS的機械通氣治療n

機械通氣是

ARDS的關鍵性治療措施，正確恰當?shù)貞脵C械通氣，直接關系到ARDS搶救的成敗。n

設備更新?lián)Q代和應用了各種現(xiàn)代通氣監(jiān)護技術，ARDS的死亡率仍高達50％—60％。n

對通氣所致肺損傷(ventilator-induced

lunginjury，VILH)的深入認識和研究，促進了ARDS通氣策略的改變。ARDS通氣治療的基本原則n

提供病人基本氧合和通氣需要n

盡力避免通氣所致肺損傷n

以最低的吸氧濃度，最小的壓力或容量代價來完成有效的氣體交換n

氧療n

ALI/ARDS患者吸氧治療的目的是改善低氧血癥，使動脈氧分壓（PaO2）達到60-80mmHg。可根據(jù)低氧血癥改善的程度和治療反應調整氧療方式，首先使用鼻導管，當需要較高的吸氧濃度時，可采用氧氣面罩。n

ARDS患者往往低氧血癥嚴重，大多數(shù)患者一旦診斷明確，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。n

無創(chuàng)機械通氣n

無創(chuàng)機械通氣（NIV）可以避免氣管插管和氣管切開引起的并發(fā)癥，近年來得到了廣泛的推廣應用。n

預計病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者或合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先試用無創(chuàng)機械通氣。n

應用無創(chuàng)機械通氣治療ALI/ARDS應嚴密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應。不適宜無創(chuàng)機械通氣n

神志不清n

血流動力學不穩(wěn)定n

氣道分泌物明顯增加，自潔功能不足n

顏面部畸形、受傷、手術n

上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗阻、近期上腹部手術n

危及生命的低氧血癥人工氣道建立傳統(tǒng)通氣方法特點：v

超生理大潮氣量，(10-15L/min)v

慢通氣頻率，(10-15次/min)v

生理性的吸呼比，(1:4-1:2)目的：v

維持正常血氣，(pH、PaCO2)v

防止肺微小不張v

加用PEEP的水平使PaO2＞60-70mmHgv

吸入氣氧濃度(FiO2)＜0.6為理想。通氣所致肺損傷Ventilatorinducedlunginjury,VILI通氣機所致肺損傷Ventilatorinducedlunginjury,VILIARDS肺易致VILI的原因n

基礎肺損傷的不均質性n

ARDS早期，肺血管滲透性增加，肺組織水腫液的積聚，增加了肺重量，通過靜水壓力引起肺各區(qū)帶沿垂直軸逐漸加重的不張，只有非基底區(qū)的肺帶充氣較好。n

常規(guī)大潮氣量或高吸氣壓通氣時，非基底區(qū)其將承受幾乎整個潮氣量和較高的氣道壓而使之過度擴張和局部通氣過度。ARDS肺易致VILI的原因n

剪切損傷n

當肺被迅速充氣到高跨肺泡壓時，在可活動的組織(通氣的肺單位)和不活動的組織(萎陷或實變的肺泡、遠端傳導氣道)接合處可產(chǎn)生強大的剪切力，可比吸氣末肺泡壓(吸氣平臺壓)大數(shù)倍的肺泡損傷。ARDS肺易致VILI的原因n

肺泡表面活性物質失活n

肺萎陷區(qū)反復開放和關閉除可引起牽拉損傷外，還可對肺泡表面活性物質產(chǎn)生‘擠奶’樣作用，促使其排出和被滅活。ARDS肺易致VILI的原因n

ARDS晚期的肺結構改變n

水腫液被逐漸吸收，在肺微小不張基礎上組織增生、纖維化，肺血管結構部分閉塞。n

氣腔擴大伴氣囊和氣腫樣病變形成，極易導致氣壓傷(如氣胸、縱隔氣腫等)的發(fā)生。n

傳統(tǒng)的正壓通氣方法雖然可以使病人的動脈血PH和PaCO2恢復正常，但可能誘發(fā)或加重通氣所致的肺損傷。n

PEEP雖然可以使PaO2和SaO2升至理想水平，但過高PEEP反而會減少組織的氧輸送和降低肺胸順應性。n

肺保護性通氣策略Lungprotectionstrategiesn

新的通氣目標：從追求正常的血氣轉移到實施肺保護和增加組織氧輸送(保護機體重要臟器功能)上來。肺保護通氣策略Lungprotectionstrategiesn

棄用傳統(tǒng)的超生理大潮氣量，應用小潮氣量(5-8ml/kg)n

嚴格限制跨肺壓，推薦平臺壓＜35cmHO2n

加用適當?shù)腜EEPn

容許性高碳酸血癥肺保護策略的實施n

嚴格限制潮氣量和吸氣平臺壓n

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，當PaCO2逐漸升高，血PH緩慢下降時，患者對80mmHg的PaCO2通常是能較好耐受的，不致出現(xiàn)嚴重的毒性反應和各種副作用。n

傳統(tǒng)通氣方法以10-15ml/kg的潮氣量可維持PaCO2于大致正常水平(約40mmHg)，那么用1/2的潮氣量(即5-8ml/kg)可望維持PaCO2于80mmHg左右。允許性高碳酸血癥n

傳統(tǒng)的通氣治療主張通過調整通氣機的各項參數(shù)來努力維持動脈血氣在正常或大致正常水平。n

實施肺保護策略ARDS機械通氣時，嚴格限制潮氣量和肺泡峰壓，容許二氧化碳的逐步儲留(PaC02的上升速度5-10mmHg/h)和血PH的適度降低。n

不再把‘血氣正常’作為通氣治療最重要目標，而偏重或兼顧重要臟器功能尤其是肺臟的保護，使其免受機械通氣副作用，特別是VILI的影響。P-V曲線臨床意義有創(chuàng)機械通氣

最佳呼氣末正壓（PEEP）n

防止肺泡萎縮，增加功能殘氣量和氣體交換面積，改善肺泡通氣n

消除肺泡反復開放與萎縮產(chǎn)生了剪切力，防止氣壓傷。n

減少肺泡毛細血管滲出，改善肺泡順應性n

根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉折點壓力+2cmH2O來確定PEEP最佳呼氣末正壓（PEEP）

利用氧合判斷n

①

肺復張充分的標準是實施肺復張手法后氧合指數(shù)>400n

②

或者兩次肺復張后氧合指數(shù)的變化<5%n

③

肺復張后，PEEP在較高水平(20cmH2O),每隔一段時間降低

PEEP2cmH2O，直至氧合指數(shù)的變化>5%(肺泡塌陷)，再行肺復張，將PEEP調至適才最