化膿性骨髓炎臨床診療指南【制定規范的依據】《臨床診療規范一關節骨科學分冊》中華醫學會編【概述】化膿性骨髓炎是化膿性細菌所引起的骨膜、骨質和骨髓的炎癥。最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌。感染途徑有三種：①細菌從身體其他感染灶經血行到達骨組織；②細菌從傷口侵入骨組織；③從鄰近軟組織直接蔓延而來。一、急性血源性骨髓炎【概述】本病的致病菌多來自癤、癰等病灶，在長骨干骺端形成骨膿腫。病變繼續擴大，突破骨皮質，形成骨膜下膿腫，再經哈佛管侵入髓腔；也可先侵入髓腔，沿哈佛管到達骨膜下。其病理特點為骨質破壞、骨壞死和反應性新骨形成同時存在。【診斷】本病常見于3~15歲少年兒童和體質虛弱的人。脛骨和股骨發病率最高。全身表現起病急，煩躁不安、食欲減退、全身軟弱無力、寒戰、體溫急劇上升，可達39°C以上，脈搏加速等。局部表現早期在局部有腫脹、疼痛及壓痛；當形成骨膜下膿腫后，腫脹及疼痛加重。骨膜下膿腫破人軟組織后，疼痛減輕、壓痛及腫脹更重，皮膚紅、熱，可有波動D膿腫穿破皮膚后，腫脹及疼痛減輕。實驗室檢查白細胞計數和中性白細胞計數增高，血沉增速，膿細胞細菌培養陽性，早期血培養也多為陽性。X線檢查早期無骨質改變，僅見周圍軟組織腫脹。一般在發病2周后才出覡干骺端模糊：輕度骨膜反應等‘3周后出現骨膜增厚，以后出現骨破壞、死骨和新生骨。放射性核素對急性骨髓炎是一種很敏感而特異的檢查（準確率近90%）；CT對骨盆、+足部的骨髓炎診斷有價值;MRI雖能早期診斷骨髓炎，但由于其價格昂貴，對患者還需進行一般性麻醉、鎮靜，因此為非常規使用方法。【治療】早期診斷和早期治療是成功的關鍵。全身治療(l)抗生素的應用：首先選用對葡萄球菌有效的抗生素，如果在3日內無明顯療效，則應及時調整抗生素。盡快根據培養出的致病菌種，找出敏感抗生素。對危重患者采用靜脈或肌肉注射，病情穩定后改為口服，連續用藥要超過3?4周。停用抗生素要具備下述條件：①體溫正常一周以上；②局部癥狀、體征消失；③白細胞計數及分類均正常；④在X線片上看到修復現象。若停藥過早，雖然全身情況好轉，但急性炎癥仍可能復發或局部病變繼續發展而轉為慢性骨髓炎。(2)加強支持療法及對癥治療：輸液可以糾正脫水、維持水及電解質平衡，預防酸中毒。此外，要注意休息、增加營養，必要時少量多次重復輸新鮮血。根據需要應用鎮靜、止痛及退熱藥物。局部治療在抗生素應用12~24小時后，早期處理局部病變。局部減壓，切開引流：是常用而且有效的治療方法，早期切開引流，排出膿液，減少毒素吸收，可減少發生敗血癥的機會。患肢抬高及制動：應用石膏、夾板或牽引，可使患肢休息及抬高，減少擴散，減輕肌肉痙攣與疼痛，防止畸形或病理性骨折等。二、慢性骨髓炎【概述】慢性骨髓炎多是由于急性血源性骨髓炎治療不及時或不徹底發展而來。少數病例是由開故性骨折、戰傷繼發感染或由于致病菌毒力較低、患者抵抗力較強而致。后者病變范圍多較局限。【診斷】病史既往有急性血源性骨髓炎的病史或開放性骨折病史。臨床表現炎癥靜止期可無全身癥狀，發作時則出現；患者消瘦、貧血，呈慢性病容；持續或間斷低熱、局部腫痛；可有經久不愈或時愈時發的竇道。竇道不斷排膿，可排出小死骨；患肢增粗變形，皮膚色暗、薄而易破或形成潰瘍。出現在關節附近，則可出現關節攣縮。X線檢查平片：可見骨質增厚、骨彎曲畸形、硬化、不規則骨腔和大小不等的密度增高的死骨。竇道造影：可進一步了解竇道與骨腔及死骨的關系。【治療】慢性骨髓炎的治療原則是消除骨腔的感染、摘除死骨或存留異物、切除硬化瘢痕及竇道。手術前作膿液培養，找出致病菌及敏感抗生素，以便手術前后應用。病灶清除術骨腔較淺時，直接縫合傷口。有皮膚缺損時，可行皮瓣移植。若骨腔較大，可選用下述方法解決：①碟形手術；②帶蒂肌瓣填充術；③灌洗療法；④骨腔植骨術；⑤慶大霉素珠鏈植入。病灶切除術對不重要部位如腓骨中上段、骼骨、肋骨、股骨大轉子、橈骨小頭、尺骨下端、肩胛骨等部位的慢性骨髓炎，可