醫療機構病歷管理規定試題一、單選題：1、為加強醫療機構病歷管理，保障醫療質量與安全，維護（C）的合法權益，制定本規定。A、醫療機構B、患者C、醫患雙方D、以上都對2、根據醫療機構病歷管理規定，電子病歷的效力與紙質病歷的效力(

A

)。

A、相同B、不同

C、電子病歷不如紙質病歷效力高

D、紙質病歷不如電子病歷效力高3、醫療機構應當在收到住院患者檢查檢驗結果和相關資料后（B）小時內歸入或者錄入住院病歷。A、6

B、24

C、72

D、兩天

4、其他醫務人員和醫療機構因科研、教學需要查閱、借閱病歷的,應當向患者就診醫療機構提出申請，經同意并辦理相應手續后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在（B）個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。

A、10

B、3

C、14

D、21

5、門（急）診病歷由醫療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于(C)年。A、5B、10C、15D、206、10、住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于（D）年。A、15B、20C、25D、307、醫療機構應當建立健全病歷管理制度，設置(

A

)或者配備專(兼)職人員，負責病歷和病案管理工作。

A、病案管理部門B、病歷管理部門C、醫療機構病案管理部門D、醫療管理部門8、病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、（D）、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料、體溫單、醫囑單、病重（病危）患者護理記錄。A、麻醉同意書、手術同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄B、手術同意書、麻醉同意書、手術安全核查記錄、麻醉術前訪視記錄、C、麻醉同意書、手術同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、D、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄9、病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、（B）病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料、體溫單、醫囑單、病重（病危）患者護理記錄。A、特殊檢查（特殊治療）同意書、輸血治療知情同意書、會診記錄、病危（重）通知書、B、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、C、特殊檢查（特殊治療）同意書、輸血治療知情同意書、病危（重）通知書、會診記錄D、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、會診記錄、10、住院病歷由（B）負責保管。A、病案室B、醫療機構C、患者D、醫療機構與患者11、門(急)診病歷由（D）保管的，醫療機構應當將檢查檢驗結果及時交由患者保管。A、醫療機構B、病案室C、醫療機構與患者D、患者12、門(急)診病歷由醫療機構保管的，醫療機構應當在收到檢查檢驗結果后24小時內，將檢查檢驗結果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動結束后（A）個工作日內將門(急)診病歷歸檔。A、首B、第三C、第四D、第五13、患者住院期間，住院病歷由所在病區統一保管。因醫療活動或者工作需要,須將住院病歷帶離病區時,應當由病區指定（D）的攜帶和保管。A、護士B、醫生C、患者D、專門人員負責14、按照要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫務人員按照（B）規定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。A、《病歷書寫基本規范》B、《病歷書寫基本規范》和《中醫病歷書寫基本規范》C、《中醫病歷書寫基本規范》D、以上都不對15、醫療機構受理復制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或專（兼）職人員，在規定時間內將需要復制的病歷資料送至指定地點，并在（B）的情況下復制；復制的病歷資料經申請人和醫療機構雙方確認無誤后，加蓋醫療機構證明印記。A、申請人及其委托人在場B、申請人在場C、申請人及其委托人不在場D、申請人不在場16、醫療機構可以采用符合檔案管理要求的等對紙質病歷進行（A）后保存。A、縮微技術B、掃描技術C、防腐技術D、不需處理碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。（√）15、住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻手術記錄、麻醉記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料。（×）（麻醉記錄、手術記錄）16、病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料、體溫單、醫囑單、病重（病危）患者護理記錄。（√）17、門(急)診病歷原則上由患者負責保管。（√）18、醫療機構建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的其門（急）診病歷可以由醫療機構負責保管。（×）（經患者或者其法定代理人同意）19、患者住院期間，住院病歷由所在病區統一保管。因醫療活動或者工作需要,須將住院病歷帶離病區時,應當由家屬攜帶和保管。（×）（病區指定的專門人員負責）20、醫療機構復制病歷資料，可以按照規定收取工本費。（√）21、封存后病歷的原件不可以繼續記錄和使用。（×）（可以）22、醫療機構負責封存病歷復制件的保管。（√）23、開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。（√）24、醫療機構變更名稱時，所保管的病歷應當由變更前醫療機構繼續保管。（×）（后）病歷書寫基本規范試題一、單選題：1、衛醫政發[2010]11號規定，新的《病歷書寫基本規范》自2010年（C）起施行。A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日2、問診正確的是（D）A.您心前區痛放射到左肩區嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適3、入院記錄的書寫形式不包括（C）A.再次或多次入院記錄B.24小時內入出院記錄C.死亡病例討論記錄D.24小時內入院死亡記錄4、病史的主題部分，應記錄疾病的發展變化的全過程，是（B）A.主訴B.現病史C.既往史D.個人史5、現病史內容不包括（C）A.發病情況主要癥狀特點及其發展變化情況B.伴隨癥狀C.性別、年齡、職業D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結果6、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（C）A.現病史B.既往史C.個人史D.家族史7、疾病診斷填寫順序的原則中不包括（C）A、主要治療的疾病在前，未治的疾病在后B、嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后C、最后出院科別的疾病在后，轉科之前的疾病在前D、本科疾病在前，他科疾病在后8、病程記錄書寫下列哪項不正確（D）A.癥狀及體征的變化B.體檢結果及分析C.各級醫師查房及會診意見D.每天均應記錄一次9、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（C）A.家族史B.現病史C.既往史D.個人史10、既往史不包括下列哪一項（C）A.傳染病史及接觸史B.手術外傷史C.家族遺傳病史D.輸血史11、病歷書寫不正確的是（D）A,入院記錄需在24小時內完成B.手術記錄凡是手術者均可書寫C.接收記錄有接受科室醫師書寫D.轉科記錄由原住院科室醫師書寫12、有關病歷書寫不正確的是（A）A.首次病程由經管的住院醫師書寫B.病程記錄一般可2-3天記錄一次C.危重病人的病程需每天或隨時記錄D.會診意見應記錄在病歷中13、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療（D）A.一級護理的病人B.危重病人C.病情可能變化的病人D.以上都是14、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由（D）醫師書寫。A、經治醫師B、實習醫師C、試用期醫師D、以上均可15、書寫日常病程記錄時，對病情穩定的患者，至少（C）天記錄一次病程記錄。A、1B、2C、3D、516、主治醫師首次查房記錄應當于患者入院（B）小時內完成。A、24B、48C、36D、7217、首頁手術操作填寫時,下列手術參與者哪位不在填寫范圍:（C）A.手術者B.第一助手C巡回護士.D.麻醉醫師18、患者住院時間較長，應有經治醫師（A）作為病情及診療情況總結。A.每月B.兩月一次C.由上級醫師決定時間長短D.病情穩定可不做階段小結19、首次病程記錄的時間要精確到（B）A.小時B.分鐘C.秒鐘D.不必記錄時刻20、有創診療操作記錄應在操作完成后（D）內書寫。A.1小時B.2小時C.3小時21、科室間普通會診一般應在（A）小時內完成。A.24B.48C.72D.10分鐘22、轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后（B）小時內完成A.轉入前B24小時.C.48小時.D.72小時23、下列哪些內容無需另立專頁書寫（D）A.會診記錄B.麻醉記錄C.術前討論記錄D.階段小結24、下列哪項不是手術同意書中包含的內容（B）A.術前診斷、手術名稱B.上級醫師查房記錄C.術中或術后可能出現的并發癥、手術風險D.患者簽署意見并簽名25、下列哪些手術應具有術前討論記錄（D）A.胃大部切除B.胃癌手術C.食道癌手術D.以上都對26、使用人體植入物或特殊物品時，不記錄（D）A.名稱B.型號C.使用數量D.地址27、某病人的出院診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要診斷為（B）A、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病B、急性膈面正后壁心肌梗死C、急性心肌梗死D、心力衰竭28、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（A）A.讓患者盡量使用醫學術語B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范D.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確29、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利（A）A.科主任B.經管主治醫師C.副主任醫師D.主任醫師30、下列哪項不是手術同意書中包含的內容（B）A.術前診斷、手術名稱B.上級醫師查房記錄C.術中或術后可能出現的并發癥、手術風險D.患者簽署意見并簽名二、多選題：1、過去病史包括下列哪幾項（ABDE

）

A.傳染病史及接觸史

B.手術外傷史

C.家族遺傳病史

D.局灶病史

E.預防接種時及藥物過敏史

2、下列哪些內容應另立專業書寫（ABCE

）

A.

會診記錄

B.

麻醉記錄

C.

術前討論記錄

D.

階段小結

E.出院小結

3、下列哪些手術應具術前討論記錄（

ABCD）

A.胃大部切除

B.

胃癌手術

C.

食道癌手術

D.

患者病情較重難度大的手術

4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療意義（ABCD

）

A.一級護理的病人

B.

危重病人

C.

病情可能變化的病人

D.

當天術后的病人

E.醫

院內感染的病人

5、現病史內容包括（

ABCD）

A.

發病情況主要癥狀特點及其發展變化情況

B.

伴隨癥狀

C.

診療經過及結果

D.

與

鑒別診斷有意義的陽性或陰性結果

E.

性別、年齡、職業

6、住院志的書寫形式包括（

ABCD

）

A.入院記錄

B.

再次或多次入院記錄

C.

24小時內入出院記錄

D.

24小時內入院死亡記錄

E.死亡病例討論記錄

7、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（ABCD

）

A.名稱

B.型號

C.使用數量

D.

廠家

E.

地址8、死亡病例討論記錄，討論的內容包括（ABCD

）

A.疾病的診斷

B.

疾病的治療

C.

死亡原因

D.

死亡診斷

E.死亡時間9、輸血治療之情同意書，記錄的內容包括（

ABCDE）

A.住院病歷號

B.

診斷

C.

輸血指征

D.

輸血前有關檢查

E.

醫師簽名并填寫日期

10、門診病歷包含（ABCDE

）

A.病歷首頁

B.病歷記錄

C.檢查單

D.檢查報告單

E.醫學影像檢查治療

三、判斷題：1、

急診病歷書寫就診時間應當具體到時。

（

×

）

2、

病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采取24小時制記錄。

（

√

）

3、

門診病歷可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。

（

×

）

4、

入院記錄現病史中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。

（

√

）

5、

搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后8小時內據實補記，并加以注明。

（

×

）

6、常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場。

（

√

）

7、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。

（

√

）

8、醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。需要取消時，應當使用黑色墨水標注“取消”字樣并簽名。

（

×

）

9、交（接）班記錄、轉科記錄不可代替階段小結。

（×

）

10、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后12小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。

（

×

）

11、一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。

（

√

）

12、醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

（

√

）

13、醫囑內容前應空兩格。

（

×

）

14、主訴書寫字數應不超過18個字。

（

×

）

15、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。

（√

）

16、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區別

（

×

）

17、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修、實習醫務人員或試用期醫