病例討論臨床藥師1編輯ppt

病例1陣發(fā)性胸骨后疼痛，暈厥

于××，男性，48歲。

主訴：陣發(fā)性胸骨后疼痛2年，加重20天伴暈厥1次。

現(xiàn)病史：患者2年前于快速步行時(shí)出現(xiàn)胸骨后疼痛，呈憋悶樣疼痛，位于胸骨中段，范圍約手掌大小，休息后約3～5分鐘左右疼痛逐漸緩解。此后每于快速步行、工作勞累或者情緒沖動(dòng)時(shí)均出現(xiàn)上述病癥，休息后或者自服速效救心丸病癥能緩解。20天前工作勞累時(shí)再次出現(xiàn)胸骨后憋悶樣疼痛伴大汗，疼痛程度較前明顯加重，被迫休息約20余分鐘后病癥緩解。此后發(fā)作次數(shù)較前頻繁。10天前患者于上班途中突發(fā)意識(shí)不清，跌倒，小便失禁，具體持續(xù)時(shí)間不詳，當(dāng)時(shí)無(wú)惡心嘔吐及抽搐,無(wú)肢體活動(dòng)功能障礙。醒后自覺胸骨后持續(xù)性悶痛伴大汗，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療〔具體不詳〕，病癥緩解不明顯，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)診我院。

2編輯ppt病程中無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)呼吸困難，無(wú)夜間憋醒，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)惡心、嘔吐，飲食、睡眠良好，二便如常。

既往史：高血壓病史8年，血壓最高達(dá)145/110mmHg，曾規(guī)律服用珍菊降壓片1片/次，每日3次，血壓控制在130/80mmHg左右，近1年停用降壓藥物，血壓維持在130/80mmHg左右。“腔隙性腦堵塞〞病史8個(gè)月。“甲狀腺功能減退癥〞病史8個(gè)月〔具體治療不詳〕。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、腎病病史，有吸煙史。

3編輯ppt體格檢查：T36.8℃；BP：右上肢125/70mmHg，左上肢120/70mmHg，右下肢130/75mmHg，左下肢130/80mmHg。R18次/分；P76次/分。口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張，兩肺呼吸音清，未聞及干、濕音，心界無(wú)擴(kuò)大，心左界最遠(yuǎn)點(diǎn)位于左第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心率76次/分，節(jié)律規(guī)那么，A2=P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音，未聞及心包摩擦音。腹軟，無(wú)壓痛，肝、脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)浮腫。

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問題1：該患者應(yīng)該首先做哪些檢查？5編輯ppt①心電圖V1～V4導(dǎo)聯(lián)呈QS波，ST段弓背向上抬高約0.1～0.2mv，T波倒置。

②心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白0.28ng/ml,CK-MB2.4ng/ml，肌紅蛋白56ng/ml。血常規(guī)：WBC10.5×109/L。

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問題2：根據(jù)目前的臨床資料能否明確診斷?

7編輯ppt能明確診斷。從病史上看，患者胸痛的誘因、性質(zhì)、部位、范圍、持續(xù)時(shí)間以及緩解因素等特點(diǎn)均符合冠心病-穩(wěn)定型心絞痛的病變特點(diǎn)，近20天疼痛程度以及持續(xù)時(shí)間均加重，病情逐漸開展至不穩(wěn)定心絞痛，或?yàn)楣Ｋ狼暗谋憩F(xiàn)。10天前突發(fā)胸痛,持續(xù)不緩解,心電圖可見V1～V4導(dǎo)聯(lián)呈QS波，ST段弓背向上抬高約0.1～0.2mv，T波倒置。心肌損傷標(biāo)志物提示肌鈣蛋白升高，血常規(guī)提示白細(xì)胞升高，可以明確冠心病-急性前壁心肌梗死，KILLIPⅠ級(jí)的臨床診斷。

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問題3該患者持續(xù)性胸痛還應(yīng)該與哪些疾病進(jìn)行鑒別?如何進(jìn)行鑒別?

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需要鑒別的其他可導(dǎo)致胸骨后疼痛的疾病：

①肺動(dòng)脈栓塞此病可出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難以及休克等表現(xiàn)，有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)，如發(fā)紺、肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下肢浮腫等。心電圖示Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著、T波倒置，胸導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)左移，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等變化，該患者無(wú)咯血、休克，查體未見相應(yīng)體征，心電圖無(wú)特征改變，考慮此病可能性不大。可以行D-二聚體檢查。

10編輯ppt②主動(dòng)脈夾層該病多發(fā)于長(zhǎng)期高血壓患者，疼痛一開始即達(dá)頂峰，常為撕裂樣疼痛，并放散至背、肋、腰、腹和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差異，可有下肢暫時(shí)性癱瘓、偏癱和主動(dòng)脈關(guān)閉不全等表現(xiàn)，該患者既往無(wú)高血壓病史，本次疼痛逐漸加重，兩上肢血壓對(duì)稱，因此考慮此病可能性不大，可行心臟彩超、X線以及CTA等檢查以明確。11編輯ppt③消化系統(tǒng)疾病如：急性胰腺炎、消化性潰瘍、食管炎、膽囊炎、膽石癥等，可以表現(xiàn)為胸骨后疼痛，但是該患者既往無(wú)消化性潰瘍、膽囊炎、膽結(jié)石等相應(yīng)病史，無(wú)消化不良、脹氣、厭食油膩等情況，目前無(wú)惡心、嘔吐、鞏膜黃染、發(fā)熱等病癥，無(wú)肌緊張以及反跳痛等體征，考慮此類疾病可能性不大，可以酌情行相關(guān)檢查以明確。該患者主動(dòng)脈以及肺動(dòng)脈CTA檢查未見肺栓塞以及主動(dòng)脈夾層樣改變。D-二聚體檢查陰性。血尿淀粉酶陰性。腹彩未見異常。

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問題4:患者10天前出現(xiàn)一過性意識(shí)喪失的可能原因是什么？

13編輯ppt患者10天前發(fā)生意識(shí)喪失，清醒后出現(xiàn)持續(xù)性胸痛，考慮當(dāng)時(shí)即發(fā)生心肌梗死，而一過性意識(shí)喪失可能由于心肌梗死導(dǎo)致的一過性嚴(yán)重心律失常造成，比方室速、室顫或者竇停搏以及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等。14編輯ppt

問題5：患者近1年停用降壓藥物，血壓仍可以維持在130/80mmHg左右，導(dǎo)致血壓改變的原因可能有哪些？可進(jìn)一步行哪些檢查？

15編輯ppt患者停用降壓藥后血壓仍維持在正常范圍，結(jié)合患者近8個(gè)月存在“甲狀腺功能減退癥〞，該病可以造成機(jī)體代謝率減低，引起血壓降低，心率減慢等改變，考慮患者血壓不高可能與此有關(guān)。需要進(jìn)一步行甲狀腺功能檢查。患者甲功檢查結(jié)果為：超敏促甲狀腺素：7.03uIU/ml，超敏游離T4、游離T3正常，應(yīng)該給予甲狀腺激素替代治療。

16編輯ppt問題6:造成該患者心肌梗死的危險(xiǎn)因素有哪些?

17編輯ppt高血壓病、長(zhǎng)期大量吸煙史均為該患者導(dǎo)致心肌梗死的易患因素。此外患者存在“甲狀腺功能減退〞，此病導(dǎo)致血脂異常，引起血脂升高，易造成動(dòng)脈粥樣硬化，使冠心病的發(fā)生率明顯升高。應(yīng)該行血脂檢查。患者血脂結(jié)果回報(bào)：膽固醇升高。現(xiàn)已明確“高脂血癥〞的臨床診斷，目前給予降脂，抗動(dòng)脈硬化治療以及甲狀腺激素替代治療18編輯ppt問題7：該患者目前的最正確治療措施有哪些？進(jìn)一步的治療措施有哪些？19編輯ppt患者心肌梗死診斷明確，結(jié)合患者病史、發(fā)病時(shí)間、心電圖以及心肌損傷標(biāo)志物等檢查考慮患者10天前即出現(xiàn)心肌梗死，目前患者病癥緩解不明顯，仍有陣發(fā)性胸痛發(fā)生，考慮為梗死后心絞痛，仍然存在存活以及瀕死心肌，為了盡早挽救瀕死心肌，改善預(yù)后，應(yīng)該行冠脈造影檢查以明確冠脈病變并確定具體的治療措施，比方進(jìn)行PCI治療或者CABG治療。患者行冠脈造影檢查提示左前降支近中段100%狹窄，第一對(duì)角支開口處90%狹窄。患者進(jìn)一步的治療原那么有：針對(duì)心肌梗死應(yīng)該進(jìn)行缺血心肌再灌注治療以及長(zhǎng)期的防止心室重構(gòu)治療。針對(duì)該患者冠脈造影結(jié)果可以選擇進(jìn)行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)以解決冠脈狹窄，改善心肌供血，術(shù)后給予防止支架內(nèi)再狹窄治療，比方給予阿司匹林、氯吡格雷、他汀類降脂藥。對(duì)于心肌梗死患者，特別是前壁心肌梗死患者應(yīng)該盡早進(jìn)行防止心室重構(gòu)治療，如果患者血壓、心率條件允許，應(yīng)該盡早給予防止心室重構(gòu)的藥物，比方ACEI、ARB、β-受體阻滯劑以及螺內(nèi)酯等藥物治療。

20編輯ppt該患者行冠脈支架植入術(shù)，分別于前降支以及對(duì)角支各植入支架1枚。術(shù)后給予常規(guī)抗凝，預(yù)防急性、亞急性血栓形成，預(yù)防支架內(nèi)再狹窄〔應(yīng)用低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷、辛伐他汀等藥物〕以及口服ACEI、β-受體阻滯劑等藥物進(jìn)行預(yù)防心室重構(gòu)治療。治療后患者胸痛明顯緩解，未出現(xiàn)心律失常，心力衰竭等并發(fā)癥，好轉(zhuǎn)出院。出院后應(yīng)該進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪以及做好心肌梗死的二級(jí)預(yù)防。具體的隨訪措施包括定期復(fù)查心電圖、心臟彩超、血常規(guī)、肝腎功能、肌酶等指標(biāo)，因?yàn)槁冗粮窭卓赡軙?huì)影響造血系統(tǒng)，而他汀類藥物可能會(huì)造成肝臟損害以及橫紋肌溶解的不良后果。該患者的二級(jí)預(yù)防措施包括：長(zhǎng)期口服阿司匹林、ACEI類等藥物；長(zhǎng)期口服β－受體阻滯劑，監(jiān)測(cè)血壓、心率；長(zhǎng)期口服他汀類降脂藥；戒煙忌酒，改變不良生活習(xí)慣；合理膳食，加強(qiáng)科普教育以及適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉。定期復(fù)診。

21編輯ppt短評(píng)：本病例旨在讓大家認(rèn)識(shí)急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)，診斷過程以及鑒別診斷，了解冠心病的易患因素，以及急性心肌梗死的治療原那么，特別是PCI治療相關(guān)內(nèi)容以及術(shù)后防止心室重構(gòu)和做好二級(jí)預(yù)防等內(nèi)容。22編輯ppt病例2頭暈、頭痛，氣短、胸悶，雙下肢浮腫

趙×，男性，56歲。

主訴：頭暈、頭痛12年，周身無(wú)力3年，氣短、胸悶半年，雙下肢浮腫2個(gè)月。

現(xiàn)病史：患者于12年前開始出現(xiàn)頭暈、頭脹痛，尤其在情緒沖動(dòng)與勞累時(shí)明顯，嚴(yán)重時(shí)伴有惡心但未嘔吐。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)血壓為180/96mmHg，間斷服用硝苯地平10mg治療，病癥時(shí)有好轉(zhuǎn)。近5年每當(dāng)有頭痛時(shí)測(cè)血壓最高可達(dá)220/120mmHg，伴有記憶力下降，活動(dòng)耐力下降；3年前開始出現(xiàn)周身乏力，體重略有減輕，伴有雙手手指麻木感。近半年心悸、氣短、胸悶、咳嗽、咳少量白痰，時(shí)有夜間憋醒。3個(gè)月來(lái)出現(xiàn)雙下肢浮腫、尿量減少、腹脹、食欲減退、常有惡心，曾有嘔吐。病后無(wú)明顯心前區(qū)疼痛。

既往史及家族史：未做過系統(tǒng)檢查。吸煙23年，15支/日；少量飲酒。其母52歲時(shí)診斷為糖尿病和高血壓病。

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體格檢查：BP：右上肢180/105mmHg，左上肢174/100mmHg，右下肢202/116mmHg，左下肢210/118mmHg；P98次/分，R20次/分，T36.8℃。一般狀態(tài)尚可，神志清楚。身高170cm，體重86Kg。半臥位，顏面口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，左下肺可聞及小水泡音，右下肺呼吸音明顯減弱。心界向左擴(kuò)大，心音略弱，心律不整，可聞及早搏，心尖部有舒張期奔馬律，主動(dòng)脈第二聽診區(qū)可聞及舒張期雜音，A2>P2。腹部膨隆，肝大，雙下肢浮腫。

輔助檢查：空腹血糖12.6mmol/L，膽固醇7.1mmol/L，甘油三酯5.34mmol/L，低密度脂蛋白3.89mmol/L，肌酐167mmol/L，尿素氮17.8mmol/L，尿蛋白〔2+〕，尿中紅細(xì)胞〔2+〕，尿比重1.009，酮體〔±〕，紅細(xì)胞287×1012/L，血紅蛋白8.9g/L，白細(xì)胞13000×109/L，中性粒細(xì)胞78%。心臟超聲LVD62mmEF38%，室間隔厚度11mm，左室后壁厚度12.5mm，主動(dòng)脈瓣鈣化，瓣口返流面積6.4cm2，二尖瓣口返流面積3.4cm2。心電圖：多發(fā)室性期前收縮，胸前多導(dǎo)聯(lián)T波低平，V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1mv。

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問題1：根據(jù)以上資料，該患者的臨床診斷是什么？診斷依據(jù)是什么？

25編輯ppt臨床診斷：高血壓病3級(jí)〔極高危險(xiǎn)組〕、高脂血癥、2型糖尿病、高血壓性心臟病、心律失常-多發(fā)室性期前收縮、心功能Ⅳ級(jí)、糖尿病性腎病、腎功能衰竭、肺部感染。

診斷依據(jù)：頭暈、頭痛12年，嚴(yán)重時(shí)伴有惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)血壓為180/96mmHg，間斷服用硝苯地平10mg治療，病癥時(shí)有好轉(zhuǎn)，近5年測(cè)血壓最高可達(dá)220/120mmHg；近半年心悸、氣短、胸悶、咳嗽少量白痰，時(shí)有夜間憋醒；3個(gè)月來(lái)出現(xiàn)雙下肢浮腫、尿量減少、腹脹、食欲減退、常有惡心曾有嘔吐。吸煙史、家族史。

入院時(shí)查體血壓高，半臥位，頸靜脈怒張，左下肺可聞及小水泡音，右下肺呼吸音明顯減弱，心界向左擴(kuò)大，心律不整，可聞及早搏，心尖部有舒張期奔馬律，肝大，雙下肢浮腫。

空腹血糖12.6mmol/L，膽固醇7.1mmol/L，甘油三酯5.34mmol/L，低密度脂蛋白3.89mmol/L，肌酐167mmol/L，尿素氮17.8mmol/L，尿蛋白〔2+〕，尿中紅細(xì)胞〔2+〕，尿比重1.009，酮體〔±〕，紅細(xì)胞287×1012/L，血紅蛋白8.9g/L，白細(xì)胞13000×109/L，中性粒細(xì)胞78%。心臟超聲LVD62mm，EF38%，室間隔厚度11mm，左室后壁厚度12.5mm，主動(dòng)脈瓣鈣化，瓣口返流面積6.4cm2，二尖瓣口返流面積3.4cm2。心電圖：多發(fā)室性期前收縮，胸前多導(dǎo)聯(lián)T波低平，V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1mv。

26編輯ppt問題2：應(yīng)該進(jìn)一步檢查的工程是什么？

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為評(píng)估高血壓對(duì)各臟器的損害應(yīng)檢查：眼底，腦、頸部血管和腎臟超聲，腎圖。為明確糖尿病及腎病情況應(yīng)檢查：系統(tǒng)查餐前和餐后血糖，糖化血紅蛋白，24小時(shí)尿蛋白定量。為明確肺部情況應(yīng)檢查：胸部正側(cè)位片或胸部CT。為明確心律失常的性質(zhì)和程度應(yīng)檢查：動(dòng)態(tài)心電圖。為明確是否存在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病應(yīng)檢查：冠脈造影。為指導(dǎo)治療應(yīng)檢查：血電解質(zhì)等。

28編輯ppt問題3：對(duì)此患者的治療原那么是什么？

29編輯ppt治療原那么：降血壓、強(qiáng)心、利尿、抗血小板聚集、抑制心室重構(gòu)、抗炎、保護(hù)腎功能、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。30編輯ppt

影響高血壓患者預(yù)后的因素很多，主要有：①血壓的水平，很顯然在排除其他因素后3級(jí)高血壓的患者預(yù)后一定比1級(jí)高血壓的患者差。②心血管疾病的危險(xiǎn)因素，如年齡、吸煙史、糖尿病、高脂血癥、家族史。③靶器官受累的情況，如有無(wú)左心室肥厚、心絞痛、心功能衰竭，有無(wú)蛋白尿，有無(wú)腦卒中史，頸髂動(dòng)脈粥樣硬化。

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短評(píng)：提出此病例的目的在于使大家掌握高血壓病的分級(jí)，心血管疾病的危險(xiǎn)因素，高血壓對(duì)靶器官的損害及影響高血壓患者預(yù)后的因素。

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病例3發(fā)作性胸痛、胸悶夏××，女性，65歲。

主訴：發(fā)作性胸骨后疼痛1年余，加重1個(gè)月。

現(xiàn)病史：該患者1年余前于勞累時(shí)出現(xiàn)胸骨后疼痛，呈燒灼樣感覺，伴有胸悶，范圍約手掌大小，同時(shí)伴有左臂內(nèi)側(cè)疼痛，被迫停止活動(dòng)，休息后大約5分鐘可緩解，有時(shí)含服“速效救心丸〞1～2分鐘可緩解，此后大約數(shù)天發(fā)作上述病癥1次。1個(gè)月前，無(wú)明顯誘因胸骨后燒灼樣疼痛發(fā)作次數(shù)頻繁，大約1天1～2次，持續(xù)大約20分鐘可緩解，含服“速效救心丸〞效果不佳，常于夜間睡眠時(shí)出現(xiàn)。近2天來(lái)上述病癥發(fā)作更為頻繁。今為求進(jìn)一步診治入我院。病程中無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)惡心、嘔吐、反酸、噯氣，無(wú)夜間憋醒，無(wú)腹脹、腹瀉，睡眠、飲食尚可，二便如常。

既往史及家族史：發(fā)現(xiàn)高血壓升高5年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，自服“復(fù)方降壓片、卡托普利、氨氯地平〞等藥物〔具體劑量不詳〕血壓可以控制在130～140/70～80mmHg。否認(rèn)吸煙、飲酒史，否認(rèn)糖尿病、腎炎等病史。其母親患有高血壓。

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體格檢查：T36.0℃，Bp160/100mmHg，P82次/分，R18次/分。神清語(yǔ)明，查體合作，口唇無(wú)發(fā)紺，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，頸靜脈無(wú)怒張。胸壁皮膚無(wú)皮疹，無(wú)壓痛，雙肺叩診清音。呼吸音清晰，未聞及干、濕音。心界增大，心左界最遠(yuǎn)點(diǎn)位于左第五肋間鎖骨中線外約0.5cm，心音較弱，心率82次/分，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音、額外心音以及心包摩擦音。腹軟，無(wú)壓痛，肝、脾肋下未觸及，腹部未聞及血管雜音。雙下肢無(wú)浮腫。

輔助檢查心電圖示：V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.05～0.1mv。血脂：甘油三酯5.31mmol/L，膽固醇6.83mmol/L。

34編輯ppt問題1：根據(jù)目前臨床資料，該患者考慮存在哪些疾病？

35編輯ppt該患者目前應(yīng)該考慮如下疾病：

①高血壓病3級(jí)〔極高危險(xiǎn)組〕

患者病程中屢次測(cè)血壓均升高，血壓最高達(dá)180/110mmHg，自服“復(fù)方降壓片、卡托普利、氨氯地平〞等藥物血壓可以控制在130～140/70～80mmHg，其母親患有高血壓。否認(rèn)腎炎、內(nèi)分泌等疾病史，無(wú)血壓驟升驟降，無(wú)滿月臉、水牛背等向心型肥胖等體征，查體未見頸部以及腹部等處血管雜音。入院后查血壓升高達(dá)160/100mmHg，同時(shí)合并有高脂血癥，結(jié)合血壓數(shù)值，既往病史、家族史以及血壓治療情況和合并血脂升高等情況，考慮該患者高血壓病3級(jí)〔極高危險(xiǎn)組〕診斷存在。

36編輯ppt②冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病－不穩(wěn)定型心絞痛、心功能Ⅰ級(jí)

患者為老年女性，存在高血壓病、高脂血癥等冠心病易患因素，疼痛部位、性質(zhì)、誘發(fā)及緩解因素符合心絞痛的發(fā)作特點(diǎn)，近1個(gè)月來(lái)發(fā)作較頻繁，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，有時(shí)出現(xiàn)夜間靜息性心絞痛，心電圖可見V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.05～0.1mv，考慮此病的診斷存在。

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③高脂血癥結(jié)合患者血脂檢查結(jié)果，此診斷可以明確。

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問題2：該患者需要進(jìn)一步的相關(guān)檢查有哪些？

39編輯ppt進(jìn)一步的檢查包括：為進(jìn)一步明確高血壓病的靶器官損害的情況，可考慮行心臟彩超、腹部彩超〔尤其注意腎臟〕、頸部血管超聲、頭部CT〔MRI〕、腎功能、眼底檢查等。為明確該患者血壓波動(dòng)規(guī)律以及指導(dǎo)臨床用藥及觀察降壓治療效果可考慮行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。為與繼發(fā)性高血壓相鑒別，還可以考慮行腎上腺超聲〔或者CT、MRI〕，甲狀腺功能檢查、血鉀以及尿鉀檢查，血腎素水平、醛固酮水平，血、尿兒茶酚胺檢查等〔但目前患者繼發(fā)性高血壓的可能性較小，必要時(shí)可以進(jìn)行上述檢查〕。患者目前為不穩(wěn)定型心絞痛，應(yīng)該行心肌損傷標(biāo)志物以及心肌酶學(xué)電泳檢查以明確UA的危險(xiǎn)性；行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電檢查明確心絞痛的發(fā)作規(guī)律以及發(fā)作時(shí)是否合并心律失常等，以協(xié)助制定治療原那么、觀察治療效果等。行胸片、心臟彩超檢查明確心臟形態(tài)、腔室大小、心室壁搏動(dòng)情況、瓣膜功能、射血分?jǐn)?shù)等情況以全面評(píng)價(jià)心臟根本情況以指導(dǎo)臨床治療。為指導(dǎo)臨床治療還應(yīng)該行凝血常規(guī)、血糖、血尿常規(guī)、肝腎功能等。

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問題3：該患者胸痛還應(yīng)該與哪些疾病進(jìn)行鑒別？

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需要鑒別的其他可導(dǎo)致胸骨后疼痛的疾病：

①心肌梗死該病表現(xiàn)為疼痛時(shí)間明顯延長(zhǎng)，常超過半個(gè)小時(shí)，伴有大汗、發(fā)熱、瀕死感等表現(xiàn)。心電圖可表現(xiàn)為ST-T段的動(dòng)態(tài)改變，心肌酶學(xué)可以出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化。該患者目前疼痛性質(zhì)、心電圖表現(xiàn)均無(wú)心梗特點(diǎn)，可以進(jìn)一步觀察心電圖以及心肌酶學(xué)變化以明確。42編輯ppt②肺栓塞此病可出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難以及休克等表現(xiàn)，有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)，如發(fā)紺、肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下肢浮腫等，心電圖示Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著、T波倒置，胸導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)左移，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等變化，該患者無(wú)咯血、休克，查體未見相應(yīng)體征，心電圖無(wú)特征改變，考慮此病可能性不大。

43編輯ppt③消化系統(tǒng)疾病如：胰腺炎、消化性潰瘍、食管炎、膽囊炎、膽石癥等，可以表現(xiàn)為胸骨后疼痛，但是該患者既往無(wú)消化性潰瘍、膽囊炎、膽結(jié)石等相應(yīng)病史，無(wú)消化不良、脹氣、厭食油膩等情況，目前無(wú)惡心、嘔吐、鞏膜黃染、發(fā)熱等病癥，無(wú)肌緊張以及反跳痛等體征，考慮此類疾病可能性不大，可以酌情行相關(guān)檢查以明確。

44編輯ppt④胸壁神經(jīng)、軟組織來(lái)源的疾病比方扭傷、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎等，可表現(xiàn)為固定局部疼痛，壓痛陽(yáng)性，胸廓運(yùn)動(dòng)〔比方深呼吸、咳嗽、舉臂等〕可以使疼痛加劇，但該患者目前暫無(wú)這些疾病的相應(yīng)臨床表現(xiàn)，可以注意病情變化，酌情行相關(guān)檢查以明確。

45編輯ppt⑤頸、胸脊神經(jīng)根病變比方椎間盤突、頸椎病等，可以因?yàn)槔奂凹股窠?jīng)根而引起類似于心絞痛樣疼痛，常于頸部與脊柱運(yùn)動(dòng)〔如平臥、提重物〕時(shí)加重，但該患者目前暫無(wú)這些疾病的相應(yīng)臨床表現(xiàn)，可以注意病情變化，酌情行核磁、CT等相關(guān)檢查以明確。

46編輯ppt⑥高脂血癥結(jié)合患者既往血脂檢查，此診斷可以明確。47編輯ppt

問題4：該患者病程中常于夜間出現(xiàn)胸痛發(fā)作，導(dǎo)致這種情況的可能原因是什么？

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患者常于夜間出現(xiàn)心絞痛發(fā)作，可能由于夜間迷走神經(jīng)興奮性增高，導(dǎo)致冠脈痙攣，引起心肌缺血。輕度的交感神經(jīng)興奮可以使冠脈擴(kuò)張，供血增多，由于患者日間活動(dòng)量不大，且處于清醒狀態(tài)，可以保持交感神經(jīng)的輕度興奮狀態(tài)；此外日間代謝產(chǎn)物增多，可以擴(kuò)張側(cè)支循環(huán)使缺血區(qū)血流增多，多見于有嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈固定性狹窄伴側(cè)支循環(huán)良好的患者。

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問題5：該患者目前的治療措施有哪些？最佳治療措施是什么？50編輯ppt目前該患者應(yīng)繼續(xù)住院觀察治療，注意臥床休息，低鹽、低脂、易消化飲食，給予吸氧，鎮(zhèn)靜，止痛，擴(kuò)冠〔可口服以及靜點(diǎn)硝酸酯類等〕，抑制血小板聚集〔口服阿司匹林、氯吡格雷等〕，改善循環(huán)〔靜點(diǎn)丹參、川芎嗪、苦碟子等制劑〕，能源化心肌〔給予三磷酸腺苷、曲美他嗪等〕，降壓〔可服用ACEI類、β－受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等，除降壓外，還具有擴(kuò)張冠脈、降低心肌耗氧量以緩解心絞痛以及防止心室重構(gòu)等作用〕，降脂以及穩(wěn)定粥樣斑塊〔適合應(yīng)用他汀類降脂藥〕。注意明確有無(wú)感染、發(fā)熱、心律失常等誘發(fā)因素。該患者近48小時(shí)內(nèi)胸痛發(fā)作較頻繁，目前考慮病變不穩(wěn)定，除上述內(nèi)科藥物治療外，最正確方案是行冠脈造影以及決定是否給予PCI