輔助生殖技術(shù)操作規(guī)范第1章人工授精第2章體外受精-胚胎移植技術(shù)第3章體外受精-胚胎移植及其衍生技術(shù)第4章輔助生殖技術(shù)并發(fā)癥

第1章人工授精一、概述人工授精（artificialinseminati。n，AI)是指采用非性交的方式將精子遞送到女性生殖道來(lái)達(dá)到生育目標(biāo)的系列技術(shù)。按照其精子的來(lái)源，AI可分為來(lái)自丈夫精子的夫精人工授精（artificialinseminati。nwithhusbandsemen，AIH）和來(lái)自第三方精子的供精人工授精（artificialinseminati。nwithd。n。rsemen,AID)。1790年，英國(guó)人J。hnHunter首次用注射器將尿道下裂患者精液注射到其妻子陰道內(nèi)獲得正常妊娠:1884年，費(fèi)城WilianPankhurst首次采用供者精液進(jìn)行AI治療獲得成功。AI也可按照不同授精部位分類(lèi)，如陰道、宮頸管、宮腔、輸卵管和腹腔的授精被分別稱(chēng)為陰道內(nèi)人工授精（intrayaginalinseminati。n,IVI)、宮頸管內(nèi)人工授精（intraceryicalinseminati。n，ICI)、宮腔內(nèi)人工授精（intrauterineinseminati。n,IUI)、輸卵管內(nèi)人工授精（intrafal。pianinseminati。n,IFI)和腹腔內(nèi)人工授精（intraperit。nealinseminati。n,IPI)。1866年，紐約城婦產(chǎn)醫(yī)院的Mari。nsims采用ICI/IUI技術(shù)治療性交后試驗(yàn)陰性的不孕婦女獲得了一例成功。ICI和IUI仍然是目前最常用的AI治療技術(shù)，ICI多用于男性精液參數(shù)正常，但生殖器發(fā)育異常（如尿道下裂)、性功能或射精功能障礙的不孕夫婦，以及需要接受AID治療的患者:IUI則主要用于男性少弱精子癥、女性宮頸異常相關(guān)的輔助生殖治療。體外受精（inyitr。fertilizati。n，IVF）技術(shù)的出現(xiàn)帶動(dòng)了精子制備技術(shù)的發(fā)展。精子的洗滌、上游、下游，以及密度梯度分離等系列技術(shù)的臨床應(yīng)用再次喚起了人們對(duì)AI技術(shù)治療的關(guān)注。相對(duì)于IVF技術(shù)，AI技術(shù)較為簡(jiǎn)單、價(jià)廉，相對(duì)較少地干預(yù)正常的生殖過(guò)程，因而有更廣的適應(yīng)證范圍，被認(rèn)為是輔助生殖技術(shù)（asistedrepr。ductiyetechn。l。gies,ART)中一線(xiàn)治療技術(shù)。二、機(jī)構(gòu)開(kāi)展AI治療的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)在我國(guó)，AI和其他ART技術(shù)一樣，屬于限制性使用技術(shù)，設(shè)置AI技術(shù)治療機(jī)構(gòu)需要符合區(qū)域衛(wèi)生行政規(guī)劃和行業(yè)法規(guī)的基本標(biāo)準(zhǔn)。為此，衛(wèi)生部頒布了《人類(lèi)輔助生殖技術(shù)管理辦法》（2001年衛(wèi)生部14號(hào)部長(zhǎng)令)、《衛(wèi)生部關(guān)于修訂人類(lèi)輔助生殖技術(shù)與人類(lèi)精子庫(kù)相關(guān)規(guī)范、基本標(biāo)準(zhǔn)和倫理原則的通知》（衛(wèi)科教發(fā)[2003]176號(hào)）和《衛(wèi)生部人類(lèi)輔助生殖技術(shù)與人類(lèi)精子庫(kù)校驗(yàn)實(shí)施細(xì)則》（衛(wèi)科教發(fā)[2006]44號(hào)）等系列法規(guī)，其中，對(duì)開(kāi)展AI的機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員要求、工作場(chǎng)所、設(shè)備條件、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了最低標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，提出了制度和倫理規(guī)范化管理的系列要求，以及動(dòng)態(tài)化的管理模式 （見(jiàn)衛(wèi)生部相關(guān)文件)。三、夫精人工授精技術(shù)診療常規(guī)（一）夫精人工授精技術(shù)臨床診療常規(guī)1.適應(yīng)證（1）男方因素:精液液化異常，逆行射精，性功能障礙，生殖器畸形等。如精液常規(guī)分析參數(shù)正常可考慮ICI治療;男性少、弱精子癥等可進(jìn)行精子制備后行IUI治療，但制備后前向運(yùn)動(dòng)的精子數(shù)不宜少于500萬(wàn)條（過(guò)少的前向運(yùn)動(dòng)精子數(shù)會(huì)使臨床妊娠率下降)。（2）女方因素:女方至少有一側(cè)輸卵管完全暢通，且輸卵管碘油造影證實(shí)無(wú)影響輸卵管拾卵功能的盆腔粘連，但有宮頸因素不育;或生殖道畸形及心理因素導(dǎo)致性交障礙等;或排卵障礙促排卵治療無(wú)效后;或子宮內(nèi)膜異位癥等。（3）免疫性因素:精液抗精子抗體檢測(cè)時(shí)，至少在一份精液樣本中，發(fā)現(xiàn)有50%或以上的活動(dòng)精子包被，且經(jīng)過(guò)精子-宮頸黏液接觸實(shí)驗(yàn)、體內(nèi)性交后實(shí)驗(yàn)、體外精子-宮頸黏液接觸實(shí)驗(yàn)等評(píng)估抗體生物學(xué)重要性后加以證實(shí)。（4）原因不明不孕。（5）符合計(jì)劃生育政策。2.禁忌證（1）男女一方患有生殖泌尿系統(tǒng)急性感染或性傳播疾病。（2）一方患有嚴(yán)重的遺傳、軀體疾病或精神心理疾患。（3）一方接觸致畸量的射線(xiàn)、毒物、藥品并處于作用期。（4）一方有吸毒等嚴(yán)重不良嗜好。3.門(mén)診檢查常規(guī)宜于AIH治療前1個(gè)月左右就診完成術(shù)前檢查，要求患者準(zhǔn)備身份證、結(jié)婚證、生育證。門(mén)診檢查包括以下內(nèi)容。（1）男女雙方病史采集。包括不孕不育年限（未采用避孕的時(shí)間）;婚姻狀況、曾用過(guò)的避孕方法;初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期、末次月經(jīng)、是否伴發(fā)痛經(jīng)及其發(fā)生的時(shí)間和嚴(yán)重程度;孕產(chǎn)史、伴發(fā)的并發(fā)癥;近期心理、情緒、進(jìn)食、過(guò)度運(yùn)動(dòng)史;盆腹腔痛、低熱、畏寒、白帶異常史;泌乳、多毛、痤瘡、體重改變史;既往結(jié)核等特殊傳染病史、盆腔炎、既往性傳播疾病史，以及治療情況;盆腔或腹腔手術(shù)史、自身免疫性疾病史、既往重病和外傷史以及幼時(shí)的特殊患病史;藥物過(guò)敏史;吸煙、酗酒、成癮性藥物、吸毒史;職業(yè)以及特殊環(huán)境、毒物接觸史;家族中有無(wú)出生缺陷、智障、不孕不育史。近期不育相關(guān)檢查及治療經(jīng)過(guò)。男性還包括青春期開(kāi)始時(shí)間、性交頻率和時(shí)間、有無(wú)勃起和（或）射精障礙;有無(wú)與其他配偶懷孕;有無(wú)性傳播疾病、泌尿生殖系感染、腮腺炎合并睪丸炎或其他病毒性睪丸炎;有無(wú)腎臟疾病、糖尿病、附睪炎、纖維病變、結(jié)核，及其他全身性疾病;有無(wú)睪丸手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、輸精管結(jié)扎、陰囊損傷、睪丸扭轉(zhuǎn)，以及其他盆腔和腹腔手術(shù)史;是否有高溫、放射和有毒環(huán)境暴露史，煙酒、咖啡因攝人史;有無(wú)服用磺胺類(lèi)抗生素、合成代謝的類(lèi)固醇激素等生殖毒性藥物;有無(wú)隱睪、男性乳腺增生、性腺低下、嗅覺(jué)喪失、中線(xiàn)缺陷（腭裂)、男性纖維病變等先天性發(fā)育異常。（2）體格檢查。女性的體格檢查至少包括:體格發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)狀況、身高、體重、體脂分布特征、乳房及甲狀腺情況等;是否呈現(xiàn)雄激素過(guò)多體征:多毛、痤瘡、黑棘皮征等;外陰發(fā)育、陰毛分布、陰道和宮頸異常排液和分泌物;子宮大小、形狀、位置和活動(dòng)度;附件包塊和壓痛;子宮直腸凹處的包塊、觸痛和結(jié)節(jié);盆腔和腹壁壓痛、反跳痛;盆腔包塊。男性的體格檢查至少包括:身高、體重、血壓及是否肥胖;男性第二性征發(fā)育、男性乳房發(fā)育;陰莖（有無(wú)尿道下裂、瘢痕、硬斑、潰瘍或尿道分泌物)、睪丸（有無(wú)下降不全、異位或回縮;睪丸體積是否12ml;睪丸質(zhì)地、有無(wú)陰囊腫塊)、附睪（能否觸及，位置，有無(wú)囊腫、結(jié)節(jié)及壓痛)、輸精管（能否觸及，有無(wú)增厚，結(jié)節(jié)及觸痛)、腹股溝區(qū)檢查（有無(wú)疝、瘢痕或淋巴結(jié)腫大、有無(wú)精索靜脈曲張)、前列腺（有無(wú)疼痛，或質(zhì)地堅(jiān)硬)、精囊（可否觸及、有無(wú)壓痛）等生殖系統(tǒng)檢查。（3）輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。女方檢查包括:基礎(chǔ)體溫測(cè)定;子宮輸卵管碘油造影術(shù)或腹腔鏡等手術(shù)確認(rèn)輸卵管是否通暢、排除盆腔粘連;排除不能耐受妊娠的疾病等;基礎(chǔ)內(nèi)分泌檢查:雌二醇（E2)、促卵泡生成素（FsH)、促黃體生成素（LH)、睪酮（T)、催乳素（PRL）;抗子宮內(nèi)膜抗體、抗心磷脂抗體檢測(cè);風(fēng)疹病毒、弓形蟲(chóng)、皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒篩查;白帶常規(guī)、宮頸分泌物支原體、衣原體、線(xiàn)索細(xì)胞、宮頸涂片檢查;空腹血糖。推薦進(jìn)行胸部x線(xiàn)片、心電圖檢查。男女雙方的檢查包括:血/尿常規(guī)、肝腎功能、紅細(xì)胞沉降率、血型（AB0Rh）;乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒、淋球菌;抗精子抗體。如有下列情況推薦進(jìn)行染色體檢測(cè):①有習(xí)慣性流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史;②出生過(guò)畸形、智力低下或者染色體病患兒;③原發(fā)不孕。男方檢查包括:精液分析;男方為少精子癥時(shí)，進(jìn)行染色體檢測(cè)和Y染色體微缺失檢測(cè)。4.臨床操作常規(guī)（1）啟動(dòng)治療前，機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行計(jì)劃生育政策的要求查驗(yàn)和復(fù)印身份證、結(jié)婚證和準(zhǔn)生證;給病人進(jìn)行相關(guān)信息和注意事項(xiàng)的宣教、溝通，必要時(shí)予個(gè)體化的心理輔導(dǎo)，最后簽訂簽署知情同意書(shū)。（2）建立檔案:臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)專(zhuān)科病歷，并核對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備的各項(xiàng)檢測(cè)是否正常（臨床檢測(cè)1年內(nèi)有效)。（3）制訂治療方案:臨床組醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況，討論和制定用藥方案及授精方式。（4）排卵監(jiān)測(cè)與授精時(shí)機(jī)。①對(duì)有規(guī)律月經(jīng)周期且有自行排卵的女性，可在自然的月經(jīng)周期中根據(jù)月經(jīng)周期的天數(shù)、宮頸黏液評(píng)分、基礎(chǔ)體溫的測(cè)定、結(jié)合血或尿LH水平及陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育來(lái)判定。通常可在周期的第9-11天開(kāi)始行B超卵泡發(fā)育監(jiān)測(cè)，當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)16mm時(shí)，可開(kāi)始宮頸黏液評(píng)分和半定量尿LH的監(jiān)測(cè)。當(dāng)達(dá)到18mm或以上時(shí)，可酌情抽血監(jiān)測(cè)E2、LH水平直到排卵日。月經(jīng)周期:育齡女性的正常月經(jīng)周期為21-35d，平均月經(jīng)周期為28d。當(dāng)月經(jīng)周期為28d時(shí)，排卵發(fā)生于第13-15天。有些女性在月經(jīng)周期中期可出現(xiàn)與排卵有關(guān)腹痛。基礎(chǔ)體溫確定:在月經(jīng)周期的卵泡期，基礎(chǔ)體溫相對(duì)較低，在排卵期由于產(chǎn)生黃體酮（孕酮)，體溫至少升高0.5℃，這一體溫持續(xù)幾天。在體溫雙相的轉(zhuǎn)換日或其后1天被認(rèn)為是排卵日。宮頸黏液評(píng)分:常用Bilings評(píng)分法，根據(jù)黏液量、拉絲度、結(jié)晶及宮口關(guān)閉和開(kāi)張情況客觀(guān)地評(píng)價(jià)宮頸黏液。黏液產(chǎn)生開(kāi)始時(shí)是濃稠的、渾濁的，接近排卵時(shí)，黏液變得豐富，光滑透明，有彈性，這種狀況利于精子通過(guò)，改變2-3d;排卵后，黏液再次變得黏稠。人工授精應(yīng)在宮頸黏液最大評(píng)分日施行。LH水平的測(cè)定:尿LH峰后12-24h排卵。臨床常應(yīng)用尿試紙測(cè)定尿LH峰來(lái)預(yù)測(cè)排卵，試驗(yàn)從第11天開(kāi)始，直到排卵。此方法簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉、可自行監(jiān)測(cè)。自然周期血LH峰出現(xiàn)后24-36h排卵。超聲監(jiān)測(cè):可動(dòng)態(tài)直觀(guān)的監(jiān)測(cè)卵泡地生長(zhǎng)發(fā)育和排卵情況。卵發(fā)育時(shí)，卵泡增大，排卵前，卵泡壁薄，充滿(mǎn)液體，排卵通常發(fā)生在卵泡直徑達(dá)18-25mm時(shí)。已排卵的超聲波表現(xiàn)為成熟卵泡驟然消失或成熟卵泡明顯縮小，且卵泡內(nèi)透聲減弱，直腸子宮陷凹出現(xiàn)液體積聚。宜在排卵前24h內(nèi)行人工授精。次日行B超檢查排卵情況，若仍未排卵可以考慮再次行AI治療。當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)18mm以上且出現(xiàn)尿LH峰時(shí)，則于LH峰后12-24h左右授精一次;當(dāng)主卵泡直徑達(dá)18-20mm仍無(wú)LH峰出現(xiàn)時(shí)，注射HCG5000-10000U,授精時(shí)間一般為HCG后36-40h。②對(duì)于有排卵障礙（如多囊卵巢綜合征、下丘腦性閉經(jīng)等)、原因不明不孕、自然周期卵泡發(fā)育不良、自然周期失敗或年齡較大（35周歲及以上）等病因的患者，可采用藥物誘導(dǎo)排卵。有多種誘導(dǎo)排卵的方案適應(yīng)于不同情形下的AI治療。通常，在誘導(dǎo)排卵周期用藥日，應(yīng)行B超觀(guān)察基礎(chǔ)卵泡的數(shù)目及大小，用藥過(guò)程中應(yīng)進(jìn)行B超監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)和發(fā)育、子宮內(nèi)膜同步增長(zhǎng)情況，指導(dǎo)藥物劑量的調(diào)整。若卵泡直徑≥12mm,則隔天進(jìn)行B超、LH檢查監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，囑男方手淫法排精1次;當(dāng)卵泡直徑≥14mm時(shí)，每日B超監(jiān)測(cè)和LH檢查直至排卵。若卵泡直徑達(dá)18-20mm,尿LH陽(yáng)性者，可注射人絨毛膜促性腺激素（humanch。ri。nicg。nad。tr。pin,HCG)，用于精確地預(yù)測(cè)排卵時(shí)間（HCG注射宜在內(nèi)源性L(fǎng)H峰開(kāi)始之前)，于當(dāng)天下午或次日行AI;若尿LH陰性者，當(dāng)天晚上10點(diǎn)注射HCG5000-10000U,次日上午行IUI。常用的藥物誘導(dǎo)排卵方案包括:氯米芬（cl。mifenecitrate,C）+HCG方案:適用于體內(nèi)有一定內(nèi)源性雌激素水平的無(wú)排卵患者。月經(jīng)第3-5天或黃體酮撤退出血第3-5天給C50-100mg/d，連續(xù)5-7d用藥。當(dāng)主導(dǎo)卵泡18mm,予HCG5000-10000U,肌內(nèi)注射，促進(jìn)卵泡成熟。另可加用補(bǔ)佳樂(lè)1-2mg/d，改善C的抗雌激素作用。促性腺激素（g。nad。tr。pin,Gn）+HCG方案:適用于使用C誘導(dǎo)卵泡生長(zhǎng)失敗者或低促性腺激素性閉經(jīng)。月經(jīng)第3-5天或黃體酮撤退出血第3-5天或測(cè)定血清激素水平，如果E250pg/ml,子宮內(nèi)膜厚度5mm,基礎(chǔ)卵泡直徑5mm,可開(kāi)始給予促性腺激素，37.5-150U/d，肌內(nèi)注射，至卵泡成熟。C+Gn+HCG方案:適合于單用C卵泡發(fā)育欠佳者，可加用促性腺激素。月經(jīng)第3-5天或黃體酮撤退出血第3-5天給C50-100mg/d;第5-9天給HMG/FsH75-150U/d，之后根據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整劑量。口服合成避孕藥（。ralc。ntraceptiyes,0C）+促性腺激素釋放激素類(lèi)似物（GnRHa）+HMG/FsH+HCG:主要適應(yīng)于基礎(chǔ)LH10U/ml或既往有提前的LH峰現(xiàn)象的患者、PC0s患者。助孕前1-3個(gè)月經(jīng)周期口服合成避孕藥，月經(jīng)第21-23天注射長(zhǎng)效GnRHa1.5-1.8mg,助孕周期MC3-5確定Em厚度6mm且已達(dá)降調(diào)節(jié)后（E250pg/ml,LH10mU/ml,F10mm)，開(kāi)始予HMG/FsH75U,肌內(nèi)注射，每日1次，連用5-7d，之后根據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整劑量，一般以37.5-75U遞增或遞減方式調(diào)量。如3-5d未達(dá)到要求，繼續(xù)觀(guān)察3-5d，必要時(shí)改用超長(zhǎng)方案或取消周期。在藥物誘導(dǎo)卵泡生長(zhǎng)過(guò)程，應(yīng)控制16mm卵泡數(shù)不應(yīng)超過(guò)4個(gè)，避免多胎和卵巢過(guò)度刺激綜合征 （。yarianhyperstimulati。nsyndr。me,0Hss)的發(fā)生。以下情形必要時(shí)需采取卵泡穿刺輔助卵子釋放:①既往有卵泡黃素化未破裂綜合征史的患者，在注射HCG后40h觀(guān)察優(yōu)勢(shì)卵泡仍未破裂者;②16mm卵泡數(shù)目多于5個(gè)者，為防止多胎妊娠及0Hss，酌情采取卵泡穿刺術(shù)將多余卵泡抽出。（5）授精操作常規(guī):盡管可能的授精方法有5種，但目前臨床上常規(guī)使用主要是ICI和IUI兩種授精方式。①I(mǎi)CI:主要適用于性交不能、性交后不射精、精液不液化患者。術(shù)前排空膀胱，患者取膀胱截石位，臀部略抬高，以陰道窺器暴露子宮頸，用生理鹽水消毒棉球揩凈子宮頸外口周?chē)ひ海瑢⒀b有液化后精液的注射器以低壓緩慢注人子宮頸管內(nèi)，退出窺器，患者平臥1h。②IUI:是AIH最常用且成功率最高的人工授精方法，主要適用于男方少、弱、畸形精子癥，女方宮頸因素不孕，免疫性不孕，原因不明不孕等患者。授精前如患者子宮為極度前傾前屈，建議術(shù)前1h喝水250ml,其他患者術(shù)前均建議排空膀胱。體位同ICI,生理鹽水沖洗患者陰道及宮頸管外口，授精管吸出洗滌好的精液，護(hù)士和醫(yī)生以及患者相互核對(duì)后，排除管內(nèi)空氣后輕柔將授精管插入宮腔內(nèi)（一般過(guò)宮頸內(nèi)口1-2cm即可)，再將0.3-0.5ml制備后精子懸液緩慢注人宮腔后停留1min左右退管。術(shù)后患者抬高臀部臥床休息至少30min。（6）黃體支持:對(duì)于誘導(dǎo)排卵周期、年齡35歲、黃體功能不全、原因不明不孕等患者AI術(shù)后需行黃體支持。①黃體酮:可肌內(nèi)注射黃體酮20-40mg/d，從授精日開(kāi)始，16d后驗(yàn)血或尿HCG,妊娠后繼續(xù)使用至孕8-10周逐漸減量停藥。②HCG:AI術(shù)后可用HCG進(jìn)行黃體支持，2000U/次，從授精日開(kāi)始每3天肌內(nèi)注射1次，共3次。某些患者可考慮聯(lián)合應(yīng)用或加用雌激素類(lèi)藥物，0Hss高危患者不用HCG行黃體支持。（7）術(shù)后注意事項(xiàng)和隨訪(fǎng):離院前向病人交代禁同房、禁盆浴、禁游泳2周;采用藥物誘導(dǎo)排卵的患者若有惡心、嘔吐、腹痛、嚴(yán)重腹脹、體重明顯增加等卵巢過(guò)度刺激癥狀，或其他特殊癥狀如陰道流血等應(yīng)立即復(fù)診或當(dāng)?shù)鼐驮\。①確定妊娠:AI術(shù)后16-18d如未行經(jīng)，則開(kāi)始測(cè)尿HCG,若為陽(yáng)性為妊娠;若弱陽(yáng)性繼續(xù)黃體支持，過(guò)3d復(fù)查尿妊娠試驗(yàn)，若為陽(yáng)性為妊娠;若陰性為生化妊娠;若為弱陽(yáng)性應(yīng)繼續(xù)隨訪(fǎng)，以排除宮外孕。已診斷妊娠的病例應(yīng)于術(shù)后30d左右行陰道B超檢查確定臨床妊娠情況，包括觀(guān)察有無(wú)宮內(nèi)孕囊、有幾個(gè)孕囊、孕囊內(nèi)有無(wú)胚芽及心搏、胚芽大小與孕周是否符合、有無(wú)宮腔積液，同時(shí)應(yīng)仔細(xì)掃描雙附件，看有無(wú)宮外孕囊。如三胎以上妊娠，必須行減胎術(shù)。②隨訪(fǎng):已確定妊娠的患者應(yīng)繼續(xù)隨訪(fǎng)，包括早、中、晚孕期情況，分娩情況和新生兒情況，出生后1歲情況，以后不定期隨訪(fǎng)母嬰健康狀況。（8）并發(fā)癥及處理:術(shù)中的可能并發(fā)癥包括持續(xù)少量陰道流血;宮腔積血;下腹疼痛。術(shù)后應(yīng)追蹤有無(wú)0Hss、卵巢扭轉(zhuǎn)等并發(fā)癥發(fā)生;經(jīng)促排卵后妊娠的病例即使宮內(nèi)見(jiàn)孕囊也不能排除宮內(nèi)外混合妊娠，如血HCG濃度上升緩慢更應(yīng)高度警惕異位妊娠。①出血:少量的出血一般發(fā)生在宮頸外口和宮頸管，處理原則為壓迫止血，預(yù)防感染。較多量出血發(fā)生在卵泡穿刺術(shù)后，需要住院處理。②腹痛:術(shù)中一般發(fā)生在宮頸牽扯和精液注人速度過(guò)快時(shí)。術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)警惕0Hss和卵巢扭轉(zhuǎn)、破裂、感染、宮外孕、流產(chǎn)等。一般在操作停止后，腹痛會(huì)自行緩解;極少數(shù)發(fā)生劇烈腹痛者，可予阿托品0.5mg肌內(nèi)注射。其他情況對(duì)癥處理。③感染、休克:術(shù)時(shí)適當(dāng)使用抗生素，極少發(fā)生，按照相關(guān)原則處理。④多胎妊娠:預(yù)防措施:盡量避免多卵泡發(fā)育，如優(yōu)勢(shì)卵泡≥4個(gè)，建議取消IUI或行卵泡穿刺術(shù)將多余卵泡抽出。處理原則:發(fā)生3胎及以上妊娠者，應(yīng)在妊娠8+周實(shí)施減胎術(shù)。⑤卵巢過(guò)度刺激綜合征（0Hss）:慎重使用促排卵藥物，不予注射或減量注射HCG誘發(fā)排卵:不用HCG支持黃體;必要時(shí)可取消IUI周期或抽吸多余的卵泡后行IUI。處理原則:輕度嚴(yán)密觀(guān)察，鼓勵(lì)病人多飲水，少吃多餐進(jìn)食;中到重度應(yīng)住院治療，每天監(jiān)測(cè)出入量，腹圍;注意HCT,水電解質(zhì)平衡，肝腎功能，血凝狀態(tài)，卵巢大小，腹水情況;鼓勵(lì)少量多次進(jìn)食，鼓勵(lì)飲水，補(bǔ)充血容量、白蛋白及電解質(zhì);腹水及胸水嚴(yán)重者可抽胸腹水:在血容量不足和血液濃縮的情況下，不能使用利尿劑;其他對(duì)癥治療。⑥異位妊娠:發(fā)生率低，一旦確診必須住院治療。（9）性交后試驗(yàn)（p。st-c。italtest,PCT）:是一種體內(nèi)宮頸黏液功能檢查，目的在于了解精子對(duì)子宮頸黏液的穿透性能，同時(shí)還可以了解宮頸黏液性狀，精液質(zhì)量及性交是否成功等有關(guān)情況。①方法:試驗(yàn)應(yīng)選擇在排卵期進(jìn)行，試驗(yàn)前至少2d避免性交。在前一天晚上同房。檢查時(shí)將未用潤(rùn)滑劑的陰道窺器置人，用吸管在陰道后穹窿部吸取混合樣本（證實(shí)精液確實(shí)曾存留于陰道內(nèi))。然后再用另一吸管吸取宮頸黏液標(biāo)本。將這些標(biāo)本置于載玻片上，加上蓋玻片，使用相差顯微鏡在標(biāo)準(zhǔn)厚度下進(jìn)行檢查。性交后試驗(yàn)檢測(cè)宮頸黏液的時(shí)間一般為9-24h。②結(jié)果分析:如果宮頸黏液中存在適量快速直線(xiàn)前向運(yùn)動(dòng)的精子，就可排除宮頸因素作為不育原因的可能性;PCT初試結(jié)果陰性或不正常，應(yīng)重復(fù)進(jìn)行性交后試驗(yàn)。如果操作正常，重復(fù)檢測(cè)仍為陰性，則提示為宮頸黏液引起的不孕。③注意事項(xiàng):同房時(shí)不能使用潤(rùn)滑劑，也不能在性交后進(jìn)行盆浴、陰道沖洗，在性交后可以沖淋浴。（二）實(shí)驗(yàn)室操作常規(guī)1.取精時(shí)間安排當(dāng)女方主導(dǎo)卵泡達(dá)15mm左右時(shí)，應(yīng)通知男方排精一次，之后一直禁欲到授精日再取精（取精前一般禁欲48h至7d，過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短的禁欲時(shí)間均有礙精子的質(zhì)量，但對(duì)于精液差的病例可適當(dāng)延長(zhǎng)禁欲時(shí)間)。2.精液收集取精時(shí)間安排在IUI前1-2h，核對(duì)夫婦證件（結(jié)婚證、身份證、計(jì)劃生育部門(mén)開(kāi)具的生育證明)，確認(rèn)丈夫身份，簽署《接受助孕夫婦取精認(rèn)證書(shū)》。有條件的中心可留存精液樣本以備查。（1）環(huán)境:應(yīng)有專(zhuān)用的取精室，室內(nèi)配有單人床和洗手裝置，環(huán)境溫馨、溫暖（20-24℃)、潔凈。病人在取精過(guò)程中須保持取精室周?chē)h(huán)境安靜，以免造成精神緊張引起取精困難。（2）常規(guī)精液采集方法:取精前患者丈夫先排尿沖洗下尿道，清洗雙手，將已寫(xiě)上姓名及病歷號(hào)的取精杯交患者丈夫，并告知取精杯已消毒，勿污染杯內(nèi)壁。丈夫手淫取精，應(yīng)將全部精液射人取精杯，立即將杯蓋旋緊盡快送實(shí)驗(yàn)室處理（30min內(nèi))。實(shí)驗(yàn)室收到取精杯后應(yīng)記錄收到時(shí)間、核對(duì)姓名及證件，并留取備查精液樣本（當(dāng)患者面留取一滴精液于蓋夫妻手印的濾紙上)。如手淫取精不成功，可通過(guò)性交將精液收集于專(zhuān)用的無(wú)毒無(wú)菌避孕套內(nèi)。 （3）逆行射精患者的精子采集方法:取精前夜（以21:00為宜）口服碳酸氫鈉（NaHC03)4g及200ml水，當(dāng)日取精前1h再服4gNaHC03及200ml水，不可飲用提高尿液滲透壓的飲料，使尿液的滲透壓降低，最佳的尿液滲透壓范圍為280-320m0sm/L,尿液pH為6.8-8.5。取精前排空膀胱，手淫法射精后，立即將尿液排人盛有10mlHEPEs-精子洗滌液的取精杯內(nèi)，盡快送實(shí)驗(yàn)室處理。（4）陽(yáng)萎或射精障礙患者的精液采集:陽(yáng)萎或射精障礙患者可采取適當(dāng)藥物治療和心理輔導(dǎo)，當(dāng)治療無(wú)效時(shí)，可通過(guò)附睪精子抽吸術(shù)取精。3.精液處理指通過(guò)特定的方法，最大程度地從精液中分離出形態(tài)正常、活動(dòng)力強(qiáng)的精子，同時(shí)，去掉精漿和精液中可能攜帶的微生物等。常用的分離方法有上游法和密度梯度離心法。前者用于精液質(zhì)量較好的精子制備，后者精子回收率較高，更適合于少、弱精子癥患者的精子制備，且對(duì)精漿和其他成分的分離效果好，是更為常用的方法。（1）密度梯度離心法:該方法利用不同成熟度、不同狀態(tài)精子（如正常、畸形和死精子等）的密度差異，在特定介質(zhì)形成的密度梯度場(chǎng)中進(jìn)行離心分離，達(dá)到將正常、活動(dòng)力強(qiáng)的精子與其他精子和精漿成分分離的目標(biāo)。適用于精液參數(shù)正常、精液參數(shù)較差或凍存精液患者的精子處理。①場(chǎng)地與設(shè)備要求:精子處理應(yīng)在無(wú)菌、恒溫的環(huán)境下操作。處理前應(yīng)檢查生物顯微鏡、離心機(jī)、C02培養(yǎng)箱和超凈工作臺(tái)是否處在正常的工作狀態(tài)。相關(guān)的器材包括精子計(jì)數(shù)板，無(wú)菌的15ml離心管、注射器、Pasteur吸管須準(zhǔn)備到位。②試劑準(zhǔn)備:通常采用商品化的精子分離專(zhuān)用密度梯度分離試劑，最常用的體系是由40%上層和80%下層組成。所有分離用試劑和精子洗滌用培養(yǎng)基均需在使用前預(yù)熱到37℃，采用碳酸鹽緩沖系統(tǒng)的培養(yǎng)基應(yīng)提前一天配制好放人C02培養(yǎng)箱中平衡。③操作流程:采集的精液置于37℃培養(yǎng)箱液化15-30min,混勻后無(wú)菌獲取10ul至精子計(jì)數(shù)板，按WH0-5標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行精液檢查，計(jì)算前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)。對(duì)精液不液化、液化時(shí)間長(zhǎng)的樣本，加入等體積的精子洗滌培養(yǎng)基，立即檢查并處理。首先，用2ml注射器將1.0-2.0ml80%下層分離液置于15ml離心管底部，再將1.0-2.0ml40%上層分離液緩慢加在下層上，注意一定要在上下層之間形成明顯的分界。分離液量的多少與精子的載量呈正相關(guān)。用Pasteur吸管慢慢沿著管壁加入1.0-2.0ml液化精液，以免與分離液混合。300gx（15-20)min離心;用Pasteur吸管獲取離心管底部的精子沉淀于新的無(wú)菌離心管，重懸于5ml精子洗滌用培養(yǎng)基;200gx10min離心;5ml精子洗滌用培養(yǎng)基重復(fù)洗滌一次后;精子重懸于0.3-0.5ml培養(yǎng)基中，置于37℃培養(yǎng)箱備用，并測(cè)定精子的濃度和前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)。④注意事項(xiàng):精液有性傳播疾病等潛在的傳播風(fēng)險(xiǎn)，要按照生物安全流程操作和廢棄處理;有2份或以上樣本同時(shí)處理時(shí)須有全流程的2人核查和簽名;填寫(xiě)實(shí)驗(yàn)室精液處理記錄單，詳細(xì)填寫(xiě)處理日期、方法、實(shí)驗(yàn)室溫度、所使用試劑名稱(chēng)和批號(hào)，處理前后精液的各項(xiàng)參數(shù)，計(jì)算前向精子的回收率。（2）上游法:上游法是利用活動(dòng)精子在培養(yǎng)試管內(nèi)自主向上的趨向泳動(dòng)能力，從培養(yǎng)液的上層液面收集活動(dòng)能力強(qiáng)的精子，把活動(dòng)力差的精子、死精子、凝集的精子、其他細(xì)胞成分和精漿蛋白質(zhì)等分離，達(dá)到優(yōu)選精子的目的。①場(chǎng)地、設(shè)備和試劑準(zhǔn)備:參見(jiàn)密度梯度離心法。②操作流程:將1ml精液，或?qū)纱蜗礈煲院蟮木又貞矣?.3-0.5ml培養(yǎng)基中，在精液或重懸液的上方，小心加入1ml培養(yǎng)基，將試管傾斜45。,置人37℃培養(yǎng)箱上游30-60min（時(shí)間根據(jù)精液質(zhì)量來(lái)調(diào)整上游時(shí)間)，避免晃動(dòng)。用無(wú)菌吸管吸取呈云霧狀上層液到另一支試管，再加培養(yǎng)液2ml混勻，200gx10min離心。棄上清液，精子重懸于0.3-0.5ml培養(yǎng)基中，置于37℃培養(yǎng)箱備用，并測(cè)定精子的濃度和前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)。③注意事項(xiàng):同密度梯度離心法。四、供精人工授精技術(shù)診療常規(guī)供精人工授精技術(shù)臨床診療常規(guī)1.適應(yīng)證（1）睪丸性無(wú)精子癥、梗阻性無(wú)精子癥、嚴(yán)重的少精子癥、弱精子癥和畸精子癥。（2）輸精管復(fù)通失敗。（3）射精障礙。（4）男方和（或）家族有不宜生育的嚴(yán)重遺傳性疾病。（5）母兒血型不合不能得到存活的新生兒。注意:適應(yīng)證（1)、（2)、（3)中，除無(wú)法獲取精子的患者外，其他需行供精人工授精技術(shù)的患者，醫(yī)務(wù)人員必須向其交代清楚，通過(guò)卵母細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)也可能使其有自己血親關(guān)系的后代，如果患者本人仍堅(jiān)持放棄通過(guò)卵母細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)助孕的權(quán)益，則必須與其簽署知情同意書(shū)后，方可采用供精人工授精技術(shù)助孕。2.禁忌證（1）女方患有生殖泌尿系統(tǒng)急性感染或性傳播疾病。（2）女方患有嚴(yán)重遺傳、軀體疾病或精神疾患。（3）女方接觸致畸量的射線(xiàn)、毒物、藥品并處于作用期。（4）女方有吸毒等不良嗜好。3.門(mén)診檢查常規(guī)（1）女方檢查:同夫精人工授精。（2）男方檢查:血型和精液檢查。（3）告知治療程序。①查驗(yàn)患者夫婦身份證、結(jié)婚證原件及當(dāng)?shù)赜?jì)劃生育部門(mén)開(kāi)具的生育證明并收取復(fù)印件存人病歷檔案。②向患者夫婦詳細(xì)告知供精人工授精技術(shù)相關(guān)的知識(shí)、存在的風(fēng)險(xiǎn)，告之其可以選擇的其他方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和隨訪(fǎng)的要求等，簽署人工授精同意書(shū)。4.臨床操作常規(guī)參見(jiàn)夫精人工授精，供精人工授精根據(jù)授精部位也分為陰道內(nèi)人工授精、宮頸內(nèi)人工授精、宮腔內(nèi)人工授精，一般采用宮頸內(nèi)人工授精。供精人工授精一般在自然周期進(jìn)行，有指征患者可在藥物誘導(dǎo)排卵周期進(jìn)行。具體操作同夫精人工授精。5.實(shí)驗(yàn)室操作常規(guī)供精人工授精須采用冷凍精液進(jìn)行治療。冷凍精液必須來(lái)自于衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的人類(lèi)精子庫(kù)。冷凍精液的解凍方法:將供精冷凍管從液氮中取出，擰松帽蓋，防止供精管在復(fù)蘇過(guò)程中爆裂，置37℃水浴迅速?gòu)?fù)蘇、混勻，無(wú)菌獲取10ul精液至精子計(jì)數(shù)板，按WH0-5標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行精液檢查，計(jì)算前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)。按照衛(wèi)生部技術(shù)規(guī)范的要求，解凍后精液用于宮腔內(nèi)人工授精治療時(shí)，要求復(fù)蘇后精液前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)不得低于10x106/ml,前向運(yùn)動(dòng)的百分率不得低于40%。實(shí)施供精人工授精技術(shù)的機(jī)構(gòu)應(yīng)建立嚴(yán)格的保密措施，確保患者的個(gè)人隱私安全;應(yīng)建立切實(shí)可行的隨訪(fǎng)機(jī)制，保證及時(shí)準(zhǔn)確地向精子庫(kù)反饋妊娠及子代情況;應(yīng)建立可靠的運(yùn)行機(jī)制，配合計(jì)算機(jī)輔助管理系統(tǒng)，嚴(yán)格控制每一位供精者的冷凍精液最多只能使5名婦女受孕。第2章體外受精-胚胎移植技術(shù)第一節(jié)1VF-ET概況和發(fā)展史體外受精-胚胎移植技術(shù)（inyitr。fertilizati。nandembry。transfer,IVF-ET）是人類(lèi)輔助生殖技術(shù)（asis-tedrepr。ductiyetechn。l。gy,ART）的基本內(nèi)容和核心技術(shù)，俗稱(chēng)"試管嬰兒"技術(shù)。1978年7月25日，世界首例試管嬰兒L。uiseBr。wn在英國(guó)劍橋誕生，成為20世紀(jì)醫(yī)學(xué)史上的里程碑。1985年4月和1986年12月，我國(guó)臺(tái)灣、香港先后誕生了兩地的首例試管嬰兒。1988年3月10日，大陸的首例試管嬰兒也在北京醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院張麗珠教授領(lǐng)導(dǎo)的生殖中心誕生。當(dāng)今國(guó)際上采用的助孕新技術(shù)多數(shù)是從IVF-ET衍生出來(lái)的。如果從schenck嘗試在體外完成受精和Heape將供體兔子的胚胎成功地移植到受體子體內(nèi)開(kāi)始，哺乳類(lèi)的胚胎移植技術(shù)已有了100多年的歷史。20世紀(jì)60年代初期，家兔卵體外受精科學(xué)試驗(yàn)首次成功，激發(fā)了胚胎學(xué)家Pr。f.R。bertG.Edwards想要嘗試進(jìn)行人卵體外受精的實(shí)驗(yàn)研究愿望，他與婦產(chǎn)科專(zhuān)家Mr.Patrickstept。e進(jìn)行了10多年的合作努力，歷經(jīng)百余次失敗后，終于利用腹腔鏡技術(shù)，獲取自然周期的1枚排卵前卵母細(xì)胞，體外受精后形成的胚胎移植獲得成功妊娠分娩。全球許多國(guó)家生殖專(zhuān)家對(duì)研究這項(xiàng)劃時(shí)代的新技術(shù)充滿(mǎn)熱情，相繼在印度、澳大利亞、美國(guó)、歐洲多國(guó)獲得成功臨床應(yīng)用。在世界首例試管嬰兒誕生30多年之后，2010年R。bertG.Edwards獲得了諾貝爾醫(yī)學(xué)或生理學(xué)獎(jiǎng)，按照當(dāng)年諾獎(jiǎng)?lì)C獎(jiǎng)時(shí)估計(jì)，全世界已經(jīng)有約300萬(wàn)個(gè)家庭通過(guò)IVF-ET技術(shù)得到自己的后代，試管嬰兒數(shù)量也達(dá)到了400萬(wàn)個(gè)以上。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WH0）評(píng)估，世界上每7對(duì)夫婦中約有1對(duì)夫婦存在生殖障礙。我國(guó)近期調(diào)查，國(guó)內(nèi)不孕癥者占已婚夫婦人數(shù)的10%，比1984年調(diào)查的4.8%增加一倍多，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。臨床統(tǒng)計(jì)，不育患者中約20%的夫婦，不借助ART就根本無(wú)法生兒育女。在不孕癥病因中男性因素引起的不孕約占30%，女性因素約占50%，雙方因素約占20%。常規(guī)的或稱(chēng)為傳統(tǒng)的IVF-ET技術(shù)主要是針對(duì)女性因素所致不孕癥或至少是在沒(méi)有嚴(yán)重的少弱精子癥時(shí)可以采用精子和卵混合培養(yǎng)方式完成體外受精，但對(duì)于曾經(jīng)嘗試常規(guī)受精但精卵未能自然結(jié)合，或因男性精子密度過(guò)低，活力較差等，或在評(píng)價(jià)精子功能后認(rèn)為不能自然受精時(shí)，可以借助卵母細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)單精子注射受精技術(shù)實(shí)現(xiàn)精卵結(jié)合完成受精過(guò)程。卵母細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)單精子注射技術(shù)1992年在比利時(shí)首獲成功臨床應(yīng)用，隨后這項(xiàng)技術(shù)迅速普及和發(fā)展，成為治療男性原發(fā)性生精低下，嚴(yán)重少弱畸精子癥，阻塞性無(wú)精子癥等所致不育的最主要手段。1983年，Tr。uns。nA報(bào)道首例經(jīng)凍融胚胎移植后成功妊娠分娩的試管嬰兒。如今，胚胎凍融技術(shù)已成為IVF中不可缺少的組成部分，胚胎凍融技術(shù)為充分利用促排卵周期形成的多余胚胎提供了保存和再利用的技術(shù)保障，避免胚胎浪費(fèi)，增加累計(jì)妊娠機(jī)會(huì)。另外，近年來(lái)凍融胚胎技術(shù)還用于因促排卵周期發(fā)生卵巢過(guò)度刺激等新鮮周期不適宜移植的情況時(shí)，將全部胚胎凍存，在隨后的自然月經(jīng)周期或人工周期進(jìn)行解凍胚胎移植，在更安全的情況下獲得更好的臨床結(jié)局。1991年英國(guó)學(xué)者開(kāi)始將著床前胚胎遺傳學(xué)診斷技術(shù)（preimplantati。ngeneticdiagn。sis,PGD）用于臨床，這項(xiàng)技術(shù)是利用體外受精后形成的分裂球期胚胎的1個(gè)分裂球或囊胚期胚胎的少數(shù)滋養(yǎng)細(xì)胞進(jìn)行相應(yīng)的遺傳分析。在不孕不育患者中，部分夫婦不是表現(xiàn)為受孕困難，而是反復(fù)發(fā)生自然流產(chǎn)或有畸形胎兒出生，這些常與夫婦中某一方或雙方存在易造成流產(chǎn)的遺傳異常有關(guān)。目前已發(fā)現(xiàn)的人類(lèi)遺傳病約4000余種，有些夫婦一方為異常染色體平衡攜帶者或性連鎖疾病攜帶狀態(tài)等，人群中存在這樣或那樣的遺傳缺陷。隨著單細(xì)胞分子遺傳學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展，特別是CGH和sNP芯片技術(shù)的推廣，PGD技術(shù)的應(yīng)用近年來(lái)得到快速發(fā)展，使那些因遺傳問(wèn)題不能順利生育的夫婦有望得到正常后代，避免反復(fù)流產(chǎn)或畸形兒的出生。IVF-ET技術(shù)還成為研究人類(lèi)生殖過(guò)程、遺傳病機(jī)制、干細(xì)胞定向分化等的重要臨床資源，而這些課題的深人研究積累經(jīng)驗(yàn)，必將推動(dòng)醫(yī)學(xué)及生命科學(xué)的繼續(xù)發(fā)展。第二節(jié)體外受精.胚胎移植（1VF.ET）技術(shù)簡(jiǎn)介將從母體取出的卵母細(xì)胞置于培養(yǎng)皿內(nèi)，利用適合人類(lèi)卵母細(xì)胞生長(zhǎng)的培養(yǎng)液進(jìn)行體外培養(yǎng)，加入經(jīng)體外分離處理選擇出的有活力的精子，這些精子在與培養(yǎng)液接觸過(guò)程中已經(jīng)被誘導(dǎo)完成了體外獲能過(guò)程，精子和卵在體外共同培養(yǎng)過(guò)程中完成精卵結(jié)合的受精過(guò)程，受精卵繼續(xù)發(fā)育成早早期胚胎后，選擇受精正常且發(fā)育正常的胚胎移植回母體子宮內(nèi)，胚胎著床并且經(jīng)歷"十月懷胎"后嬰兒分娩。由于卵母細(xì)胞受精和受精卵及胚胎發(fā)育的最初幾天（最晚至囊胚期）是在體外培養(yǎng)環(huán)境中完成的，體外受精-胚胎移植技術(shù)（IVF-ET）也被俗稱(chēng)為"試管嬰兒技術(shù)"。IVF-ET技術(shù)的建立分為兩個(gè)部分，即臨床部分和體外受精胚胎培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室部分，分別承擔(dān)不同的工作，只有兩個(gè)部分高度默契配合才能有效完成這項(xiàng)技術(shù)的臨床實(shí)施。臨床部分主要任務(wù)是從需要接受IVF-ET治療的不孕婦女體內(nèi)取出成熟的（或經(jīng)體外培養(yǎng)后能夠發(fā)育成熟的）卵母細(xì)胞，以及把培養(yǎng)所得的胚胎移植回母體內(nèi)（子宮或輸卵管)。實(shí)驗(yàn)室部分則是把卵和精子在體外建立的培養(yǎng)環(huán)境中實(shí)現(xiàn)受精，并把受精卵培養(yǎng)成有活力的早早期胚胎。嚴(yán)重少弱精癥導(dǎo)致的男性不育，則需要借助ICsI技術(shù)輔助受精，所以又把精卵混合培養(yǎng)受精稱(chēng)為常規(guī)體外受精。按照不孕癥病因不同，因男性或女性因素引起的不孕或不育在接受助孕治療時(shí)需選擇不同的治療方式。按照我國(guó)衛(wèi)生行政管理規(guī)定，開(kāi)展體外受精輔助生殖技術(shù)及其衍生技術(shù)目前主要包括體外受精/胚胎移植、配子/合子輸卵管內(nèi)移植或?qū)m腔內(nèi)移植、卵母細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（intracyt。plasmicsperminjecti。n,ICsI)、植入前胚胎遺傳學(xué)診斷（preimplantati。ngeneticdiagn。sis,PGD)、卵子贈(zèng)送、胚胎贈(zèng)送等，均需要經(jīng)過(guò)衛(wèi)生行政部門(mén)的審批后才能開(kāi)展。對(duì)這些機(jī)構(gòu)的基本要求包括人員和技術(shù)能力、場(chǎng)地要求、專(zhuān)用基本設(shè)備等。第三節(jié)1VF.ET適應(yīng)證隨著IVF-ET技術(shù)的不斷完善和普及，這項(xiàng)技術(shù)目前幾乎成為不孕癥治療的最后一張王牌，從醫(yī)療實(shí)踐中需警惕技術(shù)濫用和盲目擴(kuò)大適應(yīng)證，但是當(dāng)經(jīng)過(guò)一定診治過(guò)程后認(rèn)為無(wú)法自然懷孕的時(shí)候，常常會(huì)轉(zhuǎn)向借助IVF-ET技術(shù)，幾年來(lái)IVF-ET的適應(yīng)證在逐漸擴(kuò)大。適應(yīng)證選擇是IVF-ET技術(shù)得以合理應(yīng)用的關(guān)鍵，對(duì)于有適應(yīng)證的患者夫婦還要評(píng)估其身體一般狀態(tài)和生育力狀態(tài)，當(dāng)身體健康狀態(tài)（健康體檢和傳染病排查）適合并能夠承受妊娠和分娩，且生育力評(píng)估后認(rèn)為具備實(shí)施IVF-ET最基本要求時(shí)，可以啟動(dòng)IVF-ET助孕治療后續(xù)流程。一、常規(guī)體外受精技術(shù)適應(yīng)證1.輸卵管堵塞或功能障礙引起精卵運(yùn)輸障礙導(dǎo)致的不孕在IVF技術(shù)出現(xiàn)之前，輸卵管因素引起的不孕主要通過(guò)輸卵管成型術(shù)復(fù)通輸卵管或期待治療，IVF技術(shù)為輸卵管因素不孕提供了直接針對(duì)病因的治療方法和較好的療效。2.子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕內(nèi)膜異位癥常常伴有不孕，當(dāng)輸卵管通暢時(shí)，期待療法、促排卵或促排卵人工受精、甚至宮腹腔鏡手術(shù)處理等均為常用的治療方法。但是當(dāng)這些治療未能見(jiàn)效時(shí)，可以選擇IVF助孕。對(duì)Ⅲ、N期內(nèi)膜異位癥來(lái)說(shuō)，在盡可能清除病灶的同時(shí)，可能造成卵巢卵細(xì)胞池的消耗，影響IVF助孕時(shí)的成功率。一項(xiàng)對(duì)內(nèi)異癥不孕的回顧性研究結(jié)果顯示，手術(shù)治療后9個(gè)月的妊娠率24%，而在同時(shí)期內(nèi)接受兩次IVF助孕的累計(jì)妊娠率達(dá)70%。3.男性輕度少精、弱精癥當(dāng)妻子不孕，男方精液分析呈現(xiàn)一些精液參數(shù)不正常或某些指標(biāo)有輕度下降時(shí)，經(jīng)過(guò)體外分離技術(shù)處理后，精子總數(shù)和活力可達(dá)到進(jìn)行常規(guī)IVF所需要的數(shù)量，這種情況下IVF技術(shù)可作為一種治療選擇。對(duì)嚴(yán)重的少弱畸精子癥通常采用卵母細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（intracyt。plas-micsperminjecti。n，ICsI)技術(shù)輔助受精。4.原因不明的不孕不明原因性不孕是指經(jīng)過(guò)包括腹腔鏡在內(nèi)的不孕癥病因排查仍不能找出不孕癥病因時(shí)所做的診斷。一般發(fā)生率在10%-20%，一些夫婦在診療或期待過(guò)程中成功自然受孕。不明原因多年未孕的夫婦有些會(huì)嘗試IVF助孕，雖然從整體的臨床妊娠率上看，這些夫婦與輸卵管因素不孕夫婦助孕結(jié)局無(wú)異，但其發(fā)生完全受精失敗的幾率高于輸卵管因素不孕夫婦，提示其精子或卵母細(xì)胞有潛在異常的可能性，對(duì)常規(guī)受精失敗的夫婦借助ICsI技術(shù)有望成功受精和得到可以懷孕的胚胎，說(shuō)明自然受精障礙可能是部分夫婦的不孕病因。5.排卵功能障礙性不育最常見(jiàn)的排卵障礙是多囊卵巢綜合征（PC0s)，經(jīng)過(guò)數(shù)周期成功誘導(dǎo)排卵仍未受孕或誘發(fā)排卵困難，反復(fù)促排卵失敗時(shí)，控制性卵巢刺激和IVF可作為另一個(gè)治療選擇。雖然越來(lái)越多的證據(jù)證明IVF對(duì)治療PC0s不孕的有效性，但也同時(shí)存在發(fā)生0Hss風(fēng)險(xiǎn)大的問(wèn)題，應(yīng)給予高度重視。部分PC0s婦女還存在促排卵周期卵泡發(fā)育不良的傾向，卵泡生長(zhǎng)極緩慢或在發(fā)育過(guò)程中發(fā)生退化，這些病例可以嘗試未成熟卵體外成熟培養(yǎng)技術(shù)（inyitramaturati。n,IVM)，從直徑在10mm以下的竇卵泡內(nèi)取出未成熟卵母細(xì)胞，經(jīng)過(guò)體外成熟培養(yǎng)后行常規(guī)IVF或ICsI受精，在適應(yīng)證選擇合適，實(shí)驗(yàn)室和臨床技術(shù)成熟穩(wěn)定的情況下，可期待20%-30%的臨床妊娠率。6.其他因素引起的不孕IVF技術(shù)也可適用于如免疫性不孕，年齡因素引起的生育力下降，癌癥患者生育力儲(chǔ)備等情況。二、卵母細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（ICsI)技術(shù)適應(yīng)證對(duì)嚴(yán)重的少、弱、畸精子癥、梗阻性無(wú)精子癥、生精功能障礙造成的精液中無(wú)精子，但在睪丸活檢組織中能分離出精子的情況下，ICsI技術(shù)是行之有效的助受精技術(shù)，ICsI受精的胚胎有與自然受精形成的胚胎相似的發(fā)育潛力。嚴(yán)重少弱精癥生精障礙的男性，約10%存在染色體和性異常，對(duì)這些病例進(jìn)行ICsI之前要先進(jìn)行染色體核型分析。嚴(yán)重少弱精子癥精液中分離的精子，阻塞性無(wú)精子癥附睪抽吸獲得的精子，生精嚴(yán)重低下男性睪丸組織中分離出的精子均可用于ICsI,并獲得較滿(mǎn)意的受精率。另外，對(duì)男性免疫性不育、有常規(guī)體外受精失敗史和精子結(jié)構(gòu)異常，如無(wú)頂體或頂體功能異常等也可使用ICsI技術(shù)助受精。ICsI技術(shù)是通過(guò)顯微操作，將一條精子注射到一個(gè)成熟的卵母細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，從而輔助完成受精過(guò)程。針對(duì)男性因素不育發(fā)展的ICsI技術(shù)在生殖領(lǐng)域內(nèi)應(yīng)用愈來(lái)愈廣泛，其適應(yīng)證也不再僅僅局限于少弱精癥。目前，ICsI的主要適應(yīng)證有:①?lài)?yán)重的少、弱、畸精癥。精液中有一定數(shù)量活力及形態(tài)良好的精子是保證常規(guī)受精的前提，如果精液質(zhì)量較差，選擇ICsI是最佳治療方案，因?yàn)镮CsI技術(shù)只要保證每枚成熟卵子有一條質(zhì)量較好的精子即可。②不明原因的常規(guī)受精失敗史。對(duì)于既往IVF存在常規(guī)受精失敗或受精率低于20%時(shí)，當(dāng)病人再次進(jìn)行IVF治療，通常建議此周期采用ICsI技術(shù)。③睪丸或附睪精子。對(duì)于一些需要通過(guò)手術(shù)從睪丸或附睪中獲取的精子，ICsI技術(shù)也能幫助這些男性利用較少的精子完成受精過(guò)程。④需要用PCR技術(shù)診斷的PGD周期。由于單細(xì)胞PCR技術(shù)難度大，準(zhǔn)確性要求高，為了為避免PCR擴(kuò)增時(shí)因顆粒細(xì)胞或精子導(dǎo)致的污染，針對(duì)PCR-PGD周期應(yīng)采用ICsI技術(shù)。第四節(jié)控制性促排卵與卵泡監(jiān)測(cè)一、常用控制性促排卵方案目前常用的控制性卵巢刺激方案分為GnRH激動(dòng)劑降調(diào)節(jié)方案和GnRH拮抗劑方案。GnRH激動(dòng)劑降調(diào)節(jié)方案又按照使用激動(dòng)劑起始時(shí)間不同分為長(zhǎng)方案，即前一月經(jīng)周期黃體中期開(kāi)始使用降調(diào)節(jié)藥物。短方案是從同周期月經(jīng)第2天開(kāi)始使用降調(diào)節(jié)藥物，直至HCG日。超短方案是從同周期月經(jīng)第2天開(kāi)始使用降調(diào)節(jié)藥物，3d后停用。在月經(jīng)來(lái)潮的第2天抽血測(cè)定基礎(chǔ)FsH、LH、E、P水平，當(dāng)這些激素水平在基礎(chǔ)狀態(tài)，B超檢查卵巢內(nèi)沒(méi)有0.8cm直徑的卵泡時(shí)，可以開(kāi)始使用促性腺激素，一般劑量為每日150-300U。年齡在35歲以下，B超探測(cè)卵巢中基礎(chǔ)竇卵泡較多時(shí)從低劑量開(kāi)始使用，年齡在35歲以上，基礎(chǔ)竇卵泡少，基礎(chǔ)FsH升高者，采用較高劑量起始。拮抗劑方案是從月經(jīng)周期第2-3天開(kāi)始每日用促性腺激素150-300U,自使用促性腺激素第5-8天起，每天同時(shí)使用GnRH拮抗藥0.25mg,直至HCG日仍需要使用。GnRH-a長(zhǎng)方案:從黃體中期開(kāi)始使用GnRH-a。此時(shí)由于內(nèi)源性雌二醇和黃體酮水平較高，垂體處于生理抑制狀態(tài)，此時(shí)給GnRH-a一般不會(huì)造成促性腺激素的短暫升高，但有時(shí)仍會(huì)使黃體期延長(zhǎng)。因此，長(zhǎng)方案是利用GnRH-a對(duì)垂體的短暫促進(jìn)作用消失，垂體處于抑制狀態(tài)后，完全用外源性促性腺激素刺激卵巢。一般認(rèn)為，在月經(jīng)來(lái)潮2-4d后即可開(kāi)始使用促性腺激素（或血雌二醇測(cè)定證明卵巢處于抑制狀態(tài)時(shí))，直到卵泡發(fā)育成熟使用HCG日為止，HCG使用后34-36h取卵。使用GnRH-a長(zhǎng)方案時(shí)，需適當(dāng)增加促性腺激素的用量，每日用量為3-4支（每支75U)，可多達(dá)每日6支。另外，為能完全有計(jì)劃的安排取卵手術(shù)時(shí)間，可在用GnRH-a兩周后的任何時(shí)間開(kāi)始給予促性腺激素。GnRH-a長(zhǎng)方案是目前IVF-ET中應(yīng)用最多的促排卵方案，約占70%。GnRH-a短方案:從月經(jīng)周期第1-3天起使用GnRH-a,利用GnRH-a使垂體釋放內(nèi)源性促性腺激素的作用促進(jìn)卵泡發(fā)育，使用2-3d后開(kāi)始使用促性腺激素，注射HCG日停止使用GnRH-a。短方案可減少促性腺激素用量和使用時(shí)間，降低治療費(fèi)用。但偶爾GnRH-a對(duì)前一周期黃體起到喚醒或挽救的作用，孕酮水平升高甚至形成黃體囊腫。這種情況需放棄本次周期治療。GnRH-a超短方案:GnRH-a開(kāi)始時(shí)間與短方案相同，連續(xù)使用3d止，也有報(bào)道認(rèn)為連續(xù)使用7天能更有效地抑制LH峰提前出現(xiàn)。GnRH拮抗劑方案:不需要事先降調(diào)節(jié)，促排卵周期中卵泡發(fā)育到一定大小時(shí)應(yīng)用GnRH拮抗劑抑制內(nèi)源性L(fǎng)H峰，避免提前排卵。近10年來(lái)拮抗劑方案因簡(jiǎn)單方便易控，在IVF卵巢刺激方案中占到的比重越來(lái)越大。二、控制性促排卵方案中常用藥物及作用1.降調(diào)節(jié)或拮抗內(nèi)源性L(fǎng)H峰的藥物（1）促性腺激素釋放激素激動(dòng)藥（GnRH-ag。nist,GnRH-a）:GnRH-a對(duì)促性腺激素釋放激素（GnRH）受體有更高的親和力，更為持久占據(jù)大部分的受體，使垂體的促性腺激素釋放激素受體大量損失并得不到補(bǔ)充，因而垂體不能對(duì)內(nèi)源性或外源性的GnRH進(jìn)一步發(fā)生反應(yīng)。使用GnRH-a一段時(shí)間后垂體的LH和FsH分泌顯著減少，呈藥物去垂體狀態(tài)，這種現(xiàn)象被稱(chēng)為垂體的降調(diào)節(jié)。這種垂體抑制作用是可逆的，可隨停藥而恢復(fù)。在超排卵中使用GnRH-a有如下優(yōu)點(diǎn)。①抑制早發(fā)LH峰的發(fā)生，避免其對(duì)卵子的質(zhì)量的不良影響;②降低血漿內(nèi)的LH水平，對(duì)基礎(chǔ)LH水平增高的多囊卵巢綜合征的病人尤為合適;③GnRH-a用藥初期，受藥物作用影響出現(xiàn)一個(gè)短暫的血漿促性腺激素高峰，有刺激小竇卵泡生長(zhǎng)的作用;GnRH-a分為短效制劑和長(zhǎng)效制劑，短效制劑劑量為100mg/支，一般每日1次，每次1支，連續(xù)用藥8-10d垂體達(dá)到降調(diào)水平，以后每日用藥維持至HCG日停用。長(zhǎng)效制劑劑量為3.75mg/支，為緩釋制劑，注射1支藥維持有效血藥濃度28-30d，我國(guó)生殖領(lǐng)域用長(zhǎng)效制劑較為普遍，并且根據(jù)經(jīng)驗(yàn)常用半劑或1/3劑等作降調(diào)使用。（2）促性腺激素釋放激素拮抗藥（GnRH-antag。nist,GnRH-ant):可與GnRH受體結(jié)合，但不產(chǎn)生信號(hào)的轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而阻斷GnRH對(duì)垂體的作用。目前應(yīng)用于輔助生殖臨床的拮抗劑有Centr。relix和Ganirelix兩種。GnRH拮抗劑的作用特點(diǎn)是:①與垂體GnRH受體竟?fàn)幮越Y(jié)合;②使用后立即產(chǎn)生抑制效應(yīng)，降低Gn和性激素水平;③它的抑制效果呈劑量依賴(lài)型;④停藥后垂體立刻恢復(fù)反應(yīng)性。GnRH拮抗劑，每支劑量25ug,從卵泡直徑10mm或13mm以后開(kāi)始，每日注射1次，每次1支拮抗劑，HCG日也要注射。2.人促性腺激素HMG和促卵泡素FsH生理狀態(tài)下，每個(gè)月經(jīng)周期卵巢中都有一批卵泡自發(fā)的進(jìn)人早期發(fā)育狀態(tài)，這種卵泡的自然募集過(guò)程大約是從前一個(gè)周期的最后一周開(kāi)始，所能募集的卵泡數(shù)目與卵巢中剩余的原始卵泡中的卵母細(xì)胞數(shù)成正比，后者與婦女的年齡關(guān)系密切。受藥物刺激后開(kāi)始發(fā)育的卵泡數(shù)目與自然募集的卵泡數(shù)相關(guān)，這些卵泡對(duì)FsH較敏感。因此，在決定發(fā)育卵泡的數(shù)目方面，年齡比FsH的使用劑量更為重要。個(gè)體對(duì)FsH的反應(yīng)在一定時(shí)期是比較恒定的，可根據(jù)刺激周期E2峰值分為高反應(yīng)和低反應(yīng)兩種類(lèi)型，高反應(yīng)者獲得卵母細(xì)胞的數(shù)目和妊娠的機(jī)會(huì)均高于低反應(yīng)者。要預(yù)測(cè)卵巢的反應(yīng)性，可在月經(jīng)初期測(cè)定血清FsH水平，如果內(nèi)源FsH水平在較高水平（20U/ml)，說(shuō)明卵巢已處于絕經(jīng)前狀態(tài)，對(duì)促性腺激素反應(yīng)差。最初的IVF-ET是利用自然周期取卵，但每個(gè)周期只能得到一個(gè)卵。為了提高妊娠率，目前在實(shí)施IVF-ET技術(shù)時(shí)，多采用控制性卵巢刺激法獲得多個(gè)卵母細(xì)胞，使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)藥或者拮抗藥避免卵泡成熟時(shí)內(nèi)源性L(fǎng)H峰出現(xiàn)造成提前排卵，給予超生理劑量人類(lèi)促性腺激素，使一次促排卵周期能有多個(gè)卵泡發(fā)育，獲得多個(gè)可用于受精的卵母細(xì)胞，以獲得較多可移植的胚胎。在實(shí)施控制性卵巢刺激促超排卵過(guò)程中，須每日或間斷用陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育數(shù)目、大小，同時(shí)監(jiān)測(cè)血中雌二醇水平，血或尿LH變化，以便適時(shí)調(diào)整用藥，當(dāng)雙側(cè)卵巢中有2或3個(gè)較大卵泡直徑達(dá)到18mm直徑時(shí)，確定卵泡成熟，給予5000-10000UHCG一次性注射，HCG后36h，發(fā)育好的卵泡中卵母細(xì)胞核成熟，此時(shí)應(yīng)該安排收獲取卵在促排卵技術(shù)用于IVF治療的最初階段，氯米芬和人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）聯(lián)合是最常用的方案，應(yīng)用這種方案比自然周期增加了獲卵數(shù)。HMG是從絕經(jīng)后婦女尿中提取的促性腺激素，每支含有75UFsH和75ULH。人重組促性腺激素r-FsH自1993年以后陸續(xù)開(kāi)始在世界各地的IVF促排卵方案中廣泛應(yīng)用，其具有不含LH、高純度、劑量和生物活性穩(wěn)定等特點(diǎn)，利用基因工程工廠(chǎng)化生產(chǎn)，且藥品來(lái)源充足。促性腺激素給藥劑量因個(gè)體卵巢儲(chǔ)備狀態(tài)不同而異，對(duì)卵巢儲(chǔ)備好的年輕女性（30歲以下)，或者有多囊樣卵巢時(shí)，日用藥劑量，特別是起始劑量應(yīng)在150U或以下;而對(duì)年齡在38歲以上，基礎(chǔ)FsH升高卵巢儲(chǔ)備較差的病例，日用藥量或起始劑量可在300U或以上。在卵泡監(jiān)測(cè)過(guò)程中如果發(fā)現(xiàn)被刺激生長(zhǎng)的卵泡數(shù)不足或生長(zhǎng)緩慢時(shí)，可適當(dāng)增加促性腺激素劑量，而當(dāng)刺激出的卵泡數(shù)目過(guò)多時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少用藥量，降低發(fā)生卵巢過(guò)度刺激綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。3.絨毛膜促性腺激素HCG一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)B超監(jiān)測(cè)到兩側(cè)卵巢中有3個(gè)以上卵泡達(dá)到18mm直徑以上時(shí)，提示卵泡已發(fā)育至排卵前狀態(tài)，為誘發(fā)卵泡中卵母細(xì)胞細(xì)胞核減數(shù)分裂開(kāi)始，一次性注射HCG5000-10000U,HCG可替代排卵前內(nèi)源性L(fǎng)H峰，使卵母細(xì)胞恢復(fù)減數(shù)分裂，并在用藥后36h左右處于第二次減數(shù)分裂中期，此時(shí)的卵母細(xì)胞即稱(chēng)之為成熟卵母細(xì)胞，具備了與精子結(jié)合受精的功能。在拮抗劑方案中，也可使用GnRH-a對(duì)垂體的激動(dòng)作用，觸發(fā)垂體迅速大量釋放LH,誘導(dǎo)卵母細(xì)胞成熟。三、促排卵周期卵泡發(fā)育的監(jiān)測(cè)1.實(shí)時(shí)超聲觀(guān)察卵泡發(fā)育超聲觀(guān)察在監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育過(guò)程中起到重要作用，可同時(shí)觀(guān)察卵泡的大小和數(shù)目，特別是陰道超聲的使用大大方便了醫(yī)生和患者，具有簡(jiǎn)單、直觀(guān)、可靠等特點(diǎn)。從月經(jīng)周期第8天左右開(kāi)始每日或隔日觀(guān)察一次，測(cè)定并記錄發(fā)育卵泡的數(shù)目、直徑以及子宮內(nèi)膜的發(fā)育情況。在使用促性腺激素促排卵時(shí)，當(dāng)2個(gè)以上卵泡直徑達(dá)到16mm以上，可作為卵泡發(fā)育成熟的一項(xiàng)重要指標(biāo)，此時(shí)子宮內(nèi)膜厚度至少應(yīng)在8mm以上。超聲監(jiān)測(cè)作為一種聲像學(xué)檢查，對(duì)其結(jié)果應(yīng)當(dāng)進(jìn)行鑒別分析，可利用動(dòng)態(tài)觀(guān)察的辦法鑒別小囊腫和發(fā)育中的卵泡，但有時(shí)小囊腫也隨月經(jīng)周期或受藥物刺激而長(zhǎng)大，必要時(shí)結(jié)合雌二醇水平進(jìn)行鑒別，也可在卵泡早期或前一周期的黃體后期做一次超聲檢查，排除小囊腫存在。2.血清雌二醇測(cè)定血清雌二醇（E2）水平取決于卵泡大小和發(fā)育卵泡的數(shù)目。隨著卵泡發(fā)育，顆粒細(xì)胞產(chǎn)生的雌激素增加，當(dāng)最大卵泡直徑達(dá)18mm,且血清雌二醇水平達(dá)到平均每個(gè)卵泡直徑15mm時(shí)為500pm。l,要考慮注射HCG誘導(dǎo)排卵，E2水平達(dá)3000mU/L以上，B超顯示多個(gè)卵泡發(fā)育時(shí)，取卵后發(fā)生嚴(yán)重的卵巢過(guò)度刺激綜合征風(fēng)險(xiǎn)增加，需要警惕，必要時(shí)可采取全胚胎凍存措施，避免發(fā)生遲發(fā)型中、重度卵巢過(guò)度刺激綜合征。第五節(jié)取卵術(shù)和精子采集一、B超引導(dǎo)下穿刺抽吸卵泡取卵超聲引導(dǎo)下行經(jīng)陰道取卵是指在陰道超聲探頭引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺抽吸卵泡取卵，這項(xiàng)技術(shù)是1983年首先由Gleicher等開(kāi)始使用的（圖18-2)。目前陰道超聲取卵已取代腹腔鏡取卵成為最常用的取卵方式。取卵時(shí)，患者采取截石位，用生理鹽水沖洗陰道或先用含碘溶液沖洗，然后再用生理鹽水沖洗。有些情況下還可在取卵術(shù)前后用抗生素預(yù)防感染。陰道取卵所使用的超聲探頭一般為高頻陰道探頭（7MHz)，帶有穿刺引導(dǎo)支架。穿刺針內(nèi)徑120-140um,穿刺針尖部鋒利，且在靠近針尖部經(jīng)過(guò)特別加工處理，超聲下清晰可見(jiàn)此處回聲增強(qiáng)。穿刺針沿著針導(dǎo)進(jìn)入，抽吸卵泡負(fù)壓100-120mmHg,當(dāng)針尖位置在卵泡中心且隨著卵泡液吸出卵泡塌陷說(shuō)明穿刺準(zhǔn)確，旋轉(zhuǎn)針頭有助于徹底吸空卵泡，必要時(shí)可用培養(yǎng)液沖洗卵泡1次或2次。一個(gè)卵泡抽吸完畢后，穿刺針可繼續(xù)向前穿刺鄰近卵泡。每次取出穿刺針后都要用培養(yǎng)液抽吸沖洗穿刺針和管道系統(tǒng)，常有卵和凝血塊存留其中。超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵具有簡(jiǎn)便、快捷，不用全身麻醉和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但仍有可能發(fā)生出血，器官損傷（膀胱、腸管、骼血管等)，以及術(shù)后感染等危險(xiǎn)。因此在穿刺時(shí)必須肯定該結(jié)構(gòu)是在卵巢輪廓之內(nèi)，且從三維徑線(xiàn)上看是球形結(jié)構(gòu)。卵巢和卵泡深藏于盆腔內(nèi)，如何在排卵前將卵取出曾經(jīng)困擾著這項(xiàng)技術(shù)的開(kāi)展。當(dāng)已經(jīng)掌握了哺乳動(dòng)物體外受精技術(shù)的Edwards教授遇到了婦科內(nèi)鏡技術(shù)專(zhuān)家stept。e教授時(shí)，碰撞出的利用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)取卵的火花，成就了人類(lèi)歷史上的一個(gè)醫(yī)學(xué)奇跡，第一例試管嬰兒由此誕生。陰道B超引導(dǎo)下卵泡穿刺取卵術(shù)是目前最常用的取卵方式。取卵術(shù)前可使用鎮(zhèn)痛劑或采用靜脈麻醉讓患者在無(wú)痛苦狀態(tài)下結(jié)束穿刺取卵術(shù)。一般情況下穿刺兩側(cè)卵泡取卵可在約10min內(nèi)完成，B超引導(dǎo)下卵泡穿刺取卵術(shù)簡(jiǎn)便易行、痛苦小、創(chuàng)傷小、易接受、可以多次進(jìn)行等特點(diǎn)，對(duì)IVF技術(shù)的普及應(yīng)用起到了有力的推動(dòng)作用。經(jīng)陰道超聲取卵可采用局麻和鎮(zhèn)靜劑或使用短效靜脈麻醉劑，后者必須同時(shí)開(kāi)放靜脈直到取卵結(jié)束麻醉恢復(fù)后才能讓病人離院。麻醉中要密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，盡量避免各種麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。所謂穿刺取卵手術(shù)，實(shí)為穿刺抽吸卵泡液，抽出的卵泡內(nèi)容物送至IVF實(shí)驗(yàn)室，在實(shí)體顯微鏡下從卵泡液中收集卵冠丘復(fù)合物。取卵手術(shù)前，IVF實(shí)驗(yàn)室需要了解每一個(gè)病人并核對(duì)其詳細(xì)資料，書(shū)寫(xiě)采卵記錄單，在患者清醒時(shí)與患者核對(duì)夫妻雙方姓名和女方出生年月日等。卵泡抽吸取卵時(shí)抽出的卵泡液為草黃色清亮液體，當(dāng)混合少量血液時(shí)變?yōu)榧t色，其中懸浮一些細(xì)胞團(tuán)塊或有透明狀黏液。將卵泡液倒人圓皿中，肉眼可辨認(rèn)直徑約3-5mm的透明狀黏液團(tuán)，其中針尖大小的白點(diǎn)即為卵冠丘復(fù)合物（0C)。如肉眼未發(fā)現(xiàn)0C,需要在低倍顯微鏡下仔細(xì)辨認(rèn)和尋找。由于卵母細(xì)胞很容易受到溫度、pH以及滲透壓等變化的影響，受外界環(huán)境的變化損傷卵母細(xì)胞將呈現(xiàn)出受精障礙或影響受精后胚胎的活力，因此需要快速的將采集到的0C轉(zhuǎn)移至預(yù)先準(zhǔn)備好的培養(yǎng)皿中，置于5%或6%C02培養(yǎng)箱培養(yǎng)。卵母細(xì)胞的質(zhì)量可以通過(guò)顆粒細(xì)胞、卵丘放射冠形態(tài)以及卵子的形態(tài)等方面來(lái)評(píng)估。倒置鏡下還可以觀(guān)察到不同時(shí)期卵子的特點(diǎn)。GV期卵母細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)生殖泡，GV期的卵子不具備受精能力。MI期卵子生殖泡消失，但沒(méi)有排出第一極體，MI期卵子如能體外成熟，可以受精。MⅡ期卵子是卵子的成熟時(shí)期，鏡下可見(jiàn)第一極體，此期卵子受精率高。二、精子采集女方取卵同時(shí)或取卵后2h內(nèi)安排男方取精，取精前應(yīng)該需禁欲3-5d。取卵日男方手淫方式取精，精液放人"無(wú)菌無(wú)毒"的專(zhuān)用取精杯中。取出的精液立即傳人相應(yīng)的精子實(shí)驗(yàn)室，實(shí)驗(yàn)室人員要認(rèn)真核對(duì)夫婦姓名后接受標(biāo)本和進(jìn)行精子分離處理。處理前精液在室溫下要液化30min后進(jìn)行處理精液。處理精液的目的是去除精漿，集中活動(dòng)的精子并使之獲能。常用的精液處理方法有上游法和密度梯度離心法。處理后的精子調(diào)整好密度后，以每個(gè)卵子對(duì)應(yīng)10萬(wàn)-50萬(wàn)條精子的比例進(jìn)行受精。對(duì)于少弱精癥患者或手術(shù)獲取精子的患者需要通過(guò)ICsI技術(shù)實(shí)施受精過(guò)程。正常精液在分離后可得到數(shù)百萬(wàn)或千萬(wàn)個(gè)以上活精子，可用于實(shí)施常規(guī)體外受精。嚴(yán)重少弱精患者分離出的活動(dòng)精子少，需要通過(guò)卵母細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)單精子注射輔助受精。三、手術(shù)取精對(duì)于阻塞性無(wú)精子癥，或嚴(yán)重生精障礙可從睪丸曲細(xì)精管中分離出精子患者的，借助經(jīng)皮睪丸穿刺或附睪穿刺法取精，抽出的附睪液或睪丸組織在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行處理，分離出精子。睪丸或附睪中得到的精子一般不足以進(jìn)行常規(guī)受精，需借助卵母細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)單精子注射受精。第六節(jié)體外受精和胚胎評(píng)估將取到的卵泡液注人培養(yǎng)皿，肉眼快速辨認(rèn)含卵細(xì)胞及其外周的透明帶、放射冠的卵冠丘復(fù)合物。在解剖鏡下確認(rèn)有卵細(xì)胞存在后，轉(zhuǎn)移至培養(yǎng)皿中，培養(yǎng)皿內(nèi)已預(yù)置受精培養(yǎng)液并在C02培養(yǎng)箱平衡過(guò)夜，找到的卵在C02培養(yǎng)箱中培養(yǎng)4-6h，按每1ml受精培養(yǎng)液含有10萬(wàn)左右活動(dòng)精子的濃度進(jìn)行受精，經(jīng)過(guò)用培養(yǎng)液洗滌離心上游等過(guò)程分離出的精子是已經(jīng)被誘導(dǎo)完成獲能過(guò)程的精子，在分離出的精子數(shù)量和質(zhì)量符合常規(guī)受精標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，采取精子和卵混合培養(yǎng)的受精方式，這種方式受精更符合生理狀態(tài)下精子和卵自然選擇的過(guò)程。當(dāng)男方為嚴(yán)重少弱畸精子癥患者，或者是手術(shù)獲取的睪丸或附睪精子時(shí)，需要采取卵母細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)單精子注射輔助受精。另外，當(dāng)精液精子分離不滿(mǎn)意，或有過(guò)常規(guī)受精失敗史的夫婦，也可選擇單精子注射受精的方式。體外受精后16-18h觀(guān)察有無(wú)原核形成，并更換卵裂期培養(yǎng)液。對(duì)于常規(guī)受精的卵子需要吹打去除顆粒細(xì)胞才能觀(guān)察到原核。正常受精可以看見(jiàn)卵子中有兩個(gè)相同大小的圓形結(jié)構(gòu)，即雌雄原核。同時(shí)還可以在卵周隙觀(guān)察到第二極體。近年來(lái)有學(xué)者利用原核評(píng)分評(píng)估胚胎發(fā)育潛能。在觀(guān)察受精時(shí)，通常會(huì)遇見(jiàn)無(wú)原核出現(xiàn)或僅見(jiàn)單個(gè)原核出現(xiàn)的情況，甚至有時(shí)還會(huì)有多個(gè)原核出現(xiàn)的情況。無(wú)原核出現(xiàn)或出現(xiàn)單原核的情況不一定意味著受精失敗，有可能為孤雌激活、延遲受精或者是雌雄原核出現(xiàn)不同步等情況。多精子受精后可以觀(guān)察到3個(gè)或3個(gè)以上原核，這樣的胚胎不能用于移植。目前胚胎的選擇仍然以形態(tài)學(xué)評(píng)估應(yīng)用最為廣泛。形態(tài)學(xué)特征對(duì)胚胎質(zhì)量的評(píng)價(jià)見(jiàn)表18-1。表18-1體外受精人早期胚胎質(zhì)量評(píng)價(jià)分級(jí)形態(tài)特征細(xì)胞碎片1分裂球大小均等，透亮無(wú)2分裂球大小不均10%3分裂球大小不均10%-50%4分裂球大小不均50%體外受精后胚胎在第5天時(shí)發(fā)育到囊胚期，隨著體外培養(yǎng)體系的完善，特別是專(zhuān)供囊胚培養(yǎng)的培養(yǎng)液的使用，囊胚培養(yǎng)和移植受到推崇，囊胚移植有利于進(jìn)一步行胚胎選擇。如果有優(yōu)質(zhì)囊胚形成，囊胚移植可得到更好的臨床妊娠率，選擇性單囊胚移植更能夠在最大限度減少多胎的情況下，保持較滿(mǎn)意的臨床妊娠率。第七節(jié)胚胎移植（embry。transfer,ET)取卵后第2-3天卵裂球期胚胎和第5-6天的囊胚期胚胎都可進(jìn)行胚胎移植。囊胚移植比較符合自然受精胚胎進(jìn)入子宮的時(shí)間，且在現(xiàn)有體外培養(yǎng)條件下，能發(fā)育至囊胚說(shuō)明胚胎具有生命力，移植成功率高。一次移植的胚胎數(shù)以2枚或3枚為宜。我國(guó)相關(guān)規(guī)定，35歲以下病人，第一次接受IVF-ET治療時(shí)移植2個(gè)胚胎，年齡大或反復(fù)不成功的病例，最多移植3個(gè)胚胎。增加胚胎移植數(shù)，妊娠率雖略有增加，但多胎率卻會(huì)隨之顯著增加。為減少多胎妊娠帶來(lái)的危害，推薦選擇性單囊胚移植，有較高的妊娠率，又可以降低多胎率。在早期胚胎發(fā)育過(guò)程中，透明帶逐漸變薄;擴(kuò)張的囊胚使得透明帶進(jìn)一步變薄，進(jìn)而突破透明帶，囊胚孵出，然后完成著床過(guò)程。透明帶結(jié)構(gòu)或者功能異常時(shí)，均會(huì)影響卵子受精和胚胎發(fā)育以及著床等過(guò)程。這種情況下可在胚胎移植前借助透明帶打孔或削薄等輔助孵化技術(shù)幫助胚胎孵出和著床。輔助孵化技術(shù)是否能幫助胚胎孵出，仍存爭(zhēng)議，應(yīng)嚴(yán)格把握輔助孵化適應(yīng)證。較為公認(rèn)的適應(yīng)證有:高齡患者（40歲以上)、透明帶增厚、數(shù)次胚胎移植未妊娠（3次以上）的患者等。胚胎移植是用專(zhuān)用移植管裝載要移植的胚胎，經(jīng)陰道從宮頸口送人子宮內(nèi)的過(guò)程，提高移植者的熟練度和技巧有助于獲得更好地臨床結(jié)局，移植管進(jìn)入子宮腔后釋放胚胎的位置應(yīng)在距宮底部10-15mm處，B超引導(dǎo)下移植也許有助于更準(zhǔn)確的觀(guān)察移植位置。IVF的成功應(yīng)是獲得單胎妊娠并分娩。胚胎能否著床取決于胚胎質(zhì)量及子宮內(nèi)膜的容受性。胚胎移植的目的是將胚胎安全的運(yùn)送到子宮腔內(nèi)。胚胎移植前，移植醫(yī)師和實(shí)驗(yàn)室人員以及護(hù)士都要認(rèn)真核對(duì)夫婦姓名，避免因疏忽導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤。將移植后剩余的分裂球期胚胎或者囊胚期可移植胚胎要進(jìn)行冷凍保存，凍存胚胎的常用方法有程序冷凍和玻璃化冷凍，保存在液氮中。第八節(jié)黃體支持和妊娠隨訪(fǎng)一、黃體支持由于控制性促排卵抑制內(nèi)源性L(fǎng)H分泌，抽吸取卵術(shù)時(shí)又將一定數(shù)量的卵泡顆粒細(xì)胞帶出，以及多個(gè)卵泡發(fā)育引起的雌孕激素比值不合理等，在IVF-ET后一般都采用添加黃體酮的方法進(jìn)行黃體支持。目前可供選擇的黃體酮制劑有肌內(nèi)注射黃體酮，陰道內(nèi)使用的黃體酮凝膠或膠丸，口服黃體酮片等，使用劑量為肌內(nèi)注射黃體酮60mg/d，或雪諾酮凝膠90mg/d。黃體支持從取卵日開(kāi)始，取卵術(shù)后當(dāng)日即使用黃體酮，若該周期移植后未懷孕，在移植后2周經(jīng)過(guò)血HCG測(cè)定為陰性時(shí)可以停藥，如診斷懷孕后最好要用至移植后8-10周，無(wú)出血、腹痛等，應(yīng)逐漸減量至停用。二、妊娠隨訪(fǎng)IVF-ET術(shù)后隨訪(fǎng)包括幾個(gè)方面，首先是妊娠隨訪(fǎng)，在移植后12-14d抽血查血中HCG水平，能診斷妊娠則要繼續(xù)用藥1-2周后復(fù)查HCG,此時(shí)HCG又一次呈現(xiàn)數(shù)倍甚至數(shù)十倍上升，移植后4周以上B超上可看到宮內(nèi)正常發(fā)育的胚胎的原始胎心管搏動(dòng)，診斷為活胎宮內(nèi)妊娠。于中孕期，最好還有一次隨訪(fǎng)，了解妊娠進(jìn)展情況，分娩后隨訪(fǎng)要了解分娩孕周、新生兒出生體重、身長(zhǎng)、有無(wú)畸形等，對(duì)于孩子出生后健康狀態(tài)、智力、體能、身體發(fā)育等都應(yīng)該是IVF-ET后出生嬰兒的長(zhǎng)期觀(guān)察隨訪(fǎng)項(xiàng)目。臨床妊娠率或分娩率是目前評(píng)估IVF-ET技術(shù)實(shí)施后是否獲得療效的最重要的指標(biāo)。但是，因IVF-ET后是否能夠獲得生育子女機(jī)會(huì)在很大程度上受女方年齡，生育力儲(chǔ)備等因素的影響。治療后的妊娠率在年輕的預(yù)后好的病例中可期待40%-50%的活嬰率。而在年齡大、不孕原因復(fù)雜、卵巢儲(chǔ)備差以及存在子宮容受性差等問(wèn)題的病例，雖經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的調(diào)整治療，臨床妊娠率和獲得活嬰的機(jī)會(huì)仍然很低。雖然已經(jīng)有很大的提高，但總體來(lái)說(shuō)，目前IVF-ET治療后的活嬰分娩率為25%-35%。IVF-ET后懷孕的病例中自然流產(chǎn)發(fā)生率在10%左右、而且宮外孕的風(fēng)險(xiǎn)較大，特別是容易存在宮內(nèi)宮外合并妊娠或?qū)m外多部位妊娠等復(fù)雜情況，在妊娠隨訪(fǎng)檢查中，要特別謹(jǐn)慎。多胎妊娠是IVF-ET后又一妊娠高危因素，鑒于多胎妊娠帶給母嬰的多重危險(xiǎn)，生殖領(lǐng)域近年來(lái)越來(lái)越多的主張進(jìn)行選擇性單胚胎移植。第九節(jié)人類(lèi)生育力的冷凍保存隨著生殖技術(shù)的不斷發(fā)展，配子和胚胎的低溫保存技術(shù)已經(jīng)成為IVF-ET領(lǐng)域中常規(guī)技術(shù)之一。一、人類(lèi)胚胎冷凍保存和復(fù)蘇技術(shù)IVF治療過(guò)程中，由于應(yīng)用了促排卵藥物，在一個(gè)周期內(nèi)可以獲得數(shù)個(gè)卵母細(xì)胞，受精后可以獲得數(shù)個(gè)胚胎;一次移植可以使用2枚或3枚胚胎，那么將剩余的胚胎凍存，可以最大程度保護(hù)患者的利益。隨著囊胚培養(yǎng)技術(shù)逐漸成熟，囊胚冷凍近年來(lái)發(fā)展迅速。二、人類(lèi)配子及性腺組織體外保存（生殖儲(chǔ)備）技術(shù)精子冷凍包括精液精子冷凍、睪丸或附睪精子冷凍、睪丸組織冷凍等。精液精子冷凍技術(shù)簡(jiǎn)單穩(wěn)定，對(duì)于一些無(wú)精癥患者來(lái)說(shuō)，在手術(shù)活檢睪丸或附睪診斷是否有生精功能的同時(shí)，可以將存在精子患者的組織或精子冷凍，待日后IVF治療時(shí)使用;這樣既減輕了患者的痛苦，又提高了這些患者的精子利用率。另外，對(duì)于一些年輕的惡性腫瘤患者在放化療前凍存精液，可以保存其生育力。卵子凍融技術(shù)是近年來(lái)生殖領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。雖然胚胎凍融技術(shù)已經(jīng)十分成熟，但是一些特殊的情況，例如取卵日無(wú)法獲得精子、宗教信仰問(wèn)題、卵子庫(kù)建立等均需要凍存卵子。卵子是人類(lèi)最大的細(xì)胞，凍存過(guò)程中容易形成冰晶導(dǎo)致細(xì)胞損傷致使復(fù)蘇率降低。目前針對(duì)卵子的凍存主要應(yīng)用玻璃化凍存技術(shù)凍存MⅡ期卵母細(xì)胞。卵子在凍存前需要?jiǎng)兂w粒細(xì)胞。隨著腫瘤治療的進(jìn)展，許多惡性腫瘤患者生存期得到了大幅度的提高。但是在惡性腫瘤治療的過(guò)程中，放、化療都不可避免地會(huì)損傷性腺組織。對(duì)于男性患者來(lái)說(shuō)，可以?xún)龃婢罕４嫫渖Γ瑢?duì)于年輕女性腫瘤患者來(lái)說(shuō)，除了可以保存卵子、胚胎，還可以?xún)龃媛殉步M織。由于凍存卵巢組織比凍存配子或胚胎復(fù)雜得多，因而目前臨床上尚未廣泛開(kāi)展。

第3章體外受精-胚胎移植及其衍生技術(shù)第一節(jié)體外受精.胚胎移植技術(shù)體外受精-胚胎移植技術(shù)，包括培養(yǎng)基的準(zhǔn)備、卵子的收集、精液的處理、體外受精操作、胚胎培養(yǎng)、胚胎評(píng)估以及選擇和移植等技術(shù)。一、常規(guī)體外受精（一）培養(yǎng)液的準(zhǔn)備培養(yǎng)基是卵子體外發(fā)育成熟以及完成受精和胚胎發(fā)育的主要環(huán)境，在37℃C02培養(yǎng)箱內(nèi)，培養(yǎng)基可以為卵子提供一個(gè)恒定的溫度和pH,同時(shí)為卵子提供必要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。依據(jù)不同的發(fā)育階段使用的培養(yǎng)液主要有受精液、卵裂期培養(yǎng)液、囊胚培養(yǎng)液和移植液。目前商品化培養(yǎng)基有很多種，使用時(shí)要依據(jù)培養(yǎng)基的要求設(shè)置C02培養(yǎng)箱的C02濃度，以維持胚胎發(fā)育的適宜pH,目前所用的大多數(shù)培養(yǎng)液，需要用5%-7%的C02平衡使培養(yǎng)液的pH達(dá)到7.20-7.45的水平。但胚胎培養(yǎng)液中的碳酸和碳酸氫鹽緩沖體系不一定是唯一左右培養(yǎng)液pH的系統(tǒng)，培養(yǎng)液中還存在其他的共輒酸堿對(duì)共同參與緩沖系統(tǒng)的平衡。不同批號(hào)的同一培養(yǎng)基pH也可能存在差異，單獨(dú)這個(gè)差異可能不足以影響胚胎的發(fā)育，但如果因?yàn)榕囵B(yǎng)箱C02濃度的偏移加大了這個(gè)差異或是加上其他因素，綜合起來(lái)就會(huì)損傷胚胎的發(fā)育潛能。胚胎自身調(diào)節(jié)pH的能力是有限的，細(xì)胞外pH（pHe）的變化會(huì)對(duì)細(xì)胞造成應(yīng)激，細(xì)胞內(nèi)pH（pHi)變化影響酶的活性、膜的轉(zhuǎn)運(yùn)、蛋白的合成、糖酵解、關(guān)鍵的代謝以及細(xì)胞的分裂、分化。鼠胚pHi從7.25降至7.1時(shí)，可導(dǎo)致胎鼠的體重和身長(zhǎng)降低。為方便跟蹤每個(gè)胚胎的發(fā)育情況，目前采用的培養(yǎng)多是微滴式單胚胎培養(yǎng)，亦即將液體制備成20-50ul的微滴，每個(gè)微滴培養(yǎng)一枚胚胎。為防止微滴液體的揮發(fā)而引起滲透壓的變化，可采用礦物油覆蓋培養(yǎng)基，覆蓋礦物油還可以減少體外操作時(shí)溫度和pH的波動(dòng)范圍，建立一道介于培養(yǎng)液滴與外界環(huán)境的屏障，減少空氣中塵粒及細(xì)菌污染，同時(shí)維持液滴的三維空間。但也研究認(rèn)為礦物油會(huì)吸收液體內(nèi)一些脂溶性因子，向液體內(nèi)擴(kuò)散一些不明但可能影響到胚胎發(fā)育的有害物質(zhì)。礦物油也可能存在一些不明的有毒物質(zhì)會(huì)影響正常發(fā)育，如保存條件等都會(huì)增加這種可能性。為減少礦物油自身可能帶來(lái)的潛在危害，也有人認(rèn)為礦物油經(jīng)培養(yǎng)基洗滌過(guò)濾后更有利于胚胎的體外發(fā)育，清洗過(guò)程有利于去除水溶性毒素物質(zhì)，因此礦物油在使用前進(jìn)行質(zhì)量控制試驗(yàn)是十分必要的。為了培養(yǎng)液得到充分的平衡，達(dá)到胚胎發(fā)育所需的pH,一般在使用的前一天下午準(zhǔn)備培養(yǎng)液微滴，使其隔夜平衡。培養(yǎng)基完全平衡需要的時(shí)間因培養(yǎng)基的體積以及有無(wú)油覆蓋而不同，研究發(fā)現(xiàn)覆蓋油的50ul的培養(yǎng)基需要8h才能完全平衡。（二）卵母細(xì)胞的采集與評(píng)估1.試劑與耗材（1）卵泡沖洗液:具有緩沖能力的培養(yǎng)基，主要用于卵泡抽吸系統(tǒng)，取卵時(shí)卵泡以及卵丘復(fù)合體的沖洗。（2）礦物油:覆蓋用于體外操作的液體或體外培養(yǎng)的液滴。（3）受精液:存放收集的卵冠丘復(fù)合體