PAGEPAGE10第一部分醫院感染管理制度一、醫院感染管理制度1、建立健全醫院感染管理組織（醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、科室醫院感染管理小組），認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》、《醫院感染管理辦法》及《消毒技術規范》等有關規定，并認真履行各項職責，制定與完善醫院感染突發事件的應急程序與措施。2、醫院要根據有關規定制定醫院感染的診斷、預防、消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理等工作程序。3、醫院要制定和實施醫院感染管理與監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，并將醫院感染管理納入醫院醫療質量管理與考核的重要內容。4、醫院要加強消毒隔離工作，做好感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。5、醫院感染管理部門協同有關科室監督、執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》、制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。6、應當按照《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》、《醫療廢物的分類》的規定對醫療廢物進行有效管理，并有醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。7、醫院建立全員醫院感染控制培訓教育制度，定期對醫院在職職工和新職工進行預防醫院感染的宣傳教育與培訓。二、醫院感染管理委員會會議制度1、醫院感染管理委員會會議召開的目的，是及時發現醫院在醫療活動中存在的醫院感染問題，正確給予指導，增強醫院感染管理工作的科學性、預見性，針對各部門反饋的信息，協調工作，保障醫療質量和醫療安全。2、醫院感染管理委員會定期召開例會，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項。會議由（醫院）感染委員會主任主持，全體委員參加。3、醫院感染管理委員會主要議定的事項:（1）根據有關的法律、法規，制訂全院控制醫院感染的規劃和管理制度；（2）參與醫院消毒藥、械的購人，并對其購入、使用、保管進行監督管理；（3）對照醫院感染控制的標準，對醫院的擴建、改建和新建提出建設性的意見；（4）對醫院感染管理科擬定的全院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評；（5）遇到緊急問題和突發事件隨時召開會議，討論處理措施及應急預案；4、每次會議均有記錄，保存3年。三、可醫院感染管理科作制度1、在院長及醫院感染管理委員會的領導下，開展醫院感染管理的各項工作。2、負責擬定醫院感染管理工作計劃，提交醫院感染管理委員會審定后，組織實施；負責擬定科室醫院感染管理工作制度，并督促執行。3、定期開展現患率及前瞻性調查，有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素及多重耐藥菌的目標性監測，發現問題及時分析評估，總結經驗教訓，對工作進行持續改進。4、每季對重點部門進行環境衛生學監測，每半年對全院紫外線燈強度進行一次監測。5、每月對全院醫院感染管理進行一次綜合質量考核，其結果與科室績效考核掛鉤。6、經常深入科室了解情況，協調科室間醫院感染各項工作，發現問題及時解決。7、發生醫院感染暴發流行時，及時向院長、業務副院長以及相關衛生行政部門請示報告；并組織人員進行現場采樣和流調，分析原因，迅速采取切實可行的控制措施。8、對購人消毒藥械、一次性使用醫療衛生用品嚴把準入關，不合格產品嚴禁進入醫院。對其儲存、使用及使用后的處理進行監督。9、對重點科室、重點部位及多重耐藥菌定期進行監測，并將醫院感染監測信息反饋到科室，對臨床抗菌藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。10、認真落實醫院感染的教育培訓計劃，不斷強化醫務人員的無菌觀念，提高無菌技術操作水平；加強醫院感染診斷的培訓，提高感染病例的鑒別和上報率。11、做好醫療廢物管理工作，定期對全院各科室醫療廢物分類、收集、運送、暫存情況進行監督、檢查、指導。12、加強傳染病管理，預防和控制其在醫院內的傳播。四、醫院感染暴發報告制度1、按國家衛生部《醫院感染管理辦法》的要求；對本醫院內發生3例同種同源或5例以上臨床癥侯群相似或懷疑有相同感染源感染的，各臨床醫院感染管理小組必須立即報告感控科。2、醫院感染管理科接到報告應于2小時內報告主管院長，協調醫務處、護理部、檢驗科等相關部 門參與調查及救治工作。3、經調查證實發生醫院感染暴發時，醫院應于12小時內報告當地衛生行政管理部門及疾控部門。4、臨床科室必須及時查找原因，協助調查，對感染病人進行隔離并采取相應消毒措施，切斷感染途徑。5、確診為傳染病的病例，按《傳染病防治法》有關規定進行管理和報告。6、醫院感染管理科必須及時進行流行病學調查處理，證實流行或暴發計算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，確定傳播途徑，制定、組織、落實控制措施，分析調查資料，寫出調查報告。7、調查報告及時報主管院長，以便進一步采取措施，降低醫院感染造成的危害。8、其他醫院發生醫院感染流行或暴發時，應對本院同類潛在危險因素進行調查并采取相應措施。五、醫院感染監測管理制度1、醫院感染管理科必須對病人開展醫院感染監測，以掌握本院醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學依據。2、醫院感染管理科應采取前瞻性監測方法進行全面綜合性監測。每月對監測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫院感染管理委員會書面匯報和反饋。3、每年對監測資料進行評估，開展醫院感染的漏報調查，調查樣本量不少于每年應監測人數的10%，漏報率低于20%。4、對醫院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監測，定期向全院反饋05、有條件的醫院可開展目標性監測。監測目標應根據本院的特點、醫院感染的重點和難點決定。6、醫院感染現患調查實查率主≥96%，醫院感染現患率≤10%;清潔手術切口感染率≤1.5%。7、消毒滅菌效果的監測醫院必須對消毒、滅菌效果定期進行監測。滅菌效果合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用部門。監測方法執行《消毒技術規范》。進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、教膜的醫療用品應達到滅菌，接觸皮膚、教膜的醫療用品，應達到高水平消毒，符合《醫院消毒衛生標準》。8、環境衛生學的監測環境衛生學監測:包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。對手術室、重癥監護病房、產房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區、治療室、換藥室等重點部門進行環境衛生學監測。當有醫院感染流行，懷疑與醫院環境衛生學因素有關時，應及時進行監測。監測方法及衛生標準應符合國家規定。六、醫院感染病例監測報告制度1、醫院感染管理科應對住院病人開展醫院感染病例感染監測，以掌握本院醫院感染發病特點，為醫院感染控制提供科學依據。2、醫院感染病例由臨床主管醫生按照《醫院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率>50%。科室監控醫生認真如實記錄本科室抗菌藥物使用情況、醫院感染登記表以及相關消毒情況。3、診斷明確的感染病例，應于24小時內認真填報"醫院感染病例報告卡"報告醫院感染管理科，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱。4、醫院感染管理科應每月進行歸類整理，并將結果反饋相關部門。5、確診為傳染病的醫院感染病例，應按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。6、臨床醫護人員發現有醫院感染流行趨勢時，立即向醫院感染管理科報告，積極調查發病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施；確定為醫院感染暴發時，按照《醫院感染暴發報告及處置管理規范》進行上報。七、醫院消毒隔離制度1、醫務人員工作時間應衣帽整潔。操作時必須戴工作帽和口罩，嚴格遵守元菌操作規程二嚴格執行手衛生規范，穿工作服不得進入食堂、宿舍和醫院外環境。2、正確使用消毒劑、消毒器械、衛生用品和一次性使用醫療用品。一次性使用醫療用品用后應當及時進行無害化處理。3、進入人體組織或元菌器官的醫療用品必須達到滅菌。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達到消毒。4、抽出的藥液放置不得超過2小時，開啟的無菌溶液須在2小時內使用，各種溶媒均不得超過24小時，并注明開啟時間。5、殃酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。無菌器械保存液每周更換1次，容器每周滅菌1次。置于容器中的滅菌物品（棉球、棉簽、紗布）一經打開，保存時間不超過24小時。6、特殊區域如各科治療室、換藥室、門診注射室、普通手術室、產房、新生兒室、兒科病房、嬰兒室、ICU病房等，每日用消毒液擦拭物表與地面2次，每日空氣消毒1次；重點部門醫務人員手、物表及空氣為每季度一次細菌學監測，潔凈手術室每月一次空氣細菌學監測，要有記錄。使用的清潔工具（拖布、掃把、抹布等）標識明顯，分別清洗，定點放置，定期消毒，不得交叉使用。7、病床濕掃（一床一巾）、床頭柜濕抹（一柜一巾），使用后浸泡消毒。病人出院、轉院、轉科、死亡后應對病人的床單位進行終末消毒。臉盆、痰孟（除一次性外）終末消毒處理備用。8、洗衣房布局符合要求，潔污分開，特殊傳染性衣物應分開消毒處理后洗滌。運送車輛潔污分開，并有定期清潔消毒制度。不得在病房或走廊清點被服，換下帶有版血、體液的被服、床單放入污物袋中，到指定地點進行清洗，不明原因傳染病、骯毒體、氣性壞瘟等特殊病原體感染的衣被要先消 毒后清洗。9、化驗報告單應實行近端或遠端打印方式。10、疑似傳染病人應單間隔離，病人的排泄物和用過的物品要按傳染病管理要求處理。八、醫院感染管理培訓制度1、醫院感染管理科專職人員必須加強在職教育，提高自身的業務素質，科內定期組織業務學習，年外出學習一次。2、臨床科室醫院感染監控員的培訓:各科室挑選責任心強、有實際工作經驗的醫師和護師擔任醫感染監控員，由醫院感染控制科每年對其組織2~3次業務培訓。3、醫院感染知識的全員培訓:每年對全院醫務人員進行醫院感染知識普及教育，強化醫院感染預意識。培訓方式有:（1）專家講課。（2）醫院感染管理科組織學習班。（3）試卷問答。（4）科室組織學習和自學相結合。4、新上崗人員在崗前教育課程中應接受醫院感染知識培訓，未經培訓不得上崗。5、有針對性地開展各種專業培訓，如醫生參加抗菌藥物合理應用學習班、護士參加消毒滅菌學習、行政人員參加醫院感染管理學習班、清潔工參加保潔培訓班等。6、各種培訓班應有培訓資料、考勤記錄、試卷和成績單。九、醫務人員醫院感染防護制度一、根據衛生部《醫院感染管理辦法》、《醫院隔離技術規范（2009版）》及《消毒技術規范》，求如下:1、工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、工作服，必要時戴口罩、手套、隔離衣、專用防護鞋、護鏡、防護面罩）。2、銳利器具和針頭應小心處理，嚴格禁止針頭回套操作，以防刺傷。工作人員發生醫院感染事件 及銳器傷，應及時報告醫院感染管理科。3、在進行消毒工作時工作人員應采取自我防護措施，防止因消毒操作不當可能造成的人身傷害。4、凡是新來醫院的醫、護、技人員，必須檢測肝功及乙肝五項，化驗結果全部陰性者應持化驗結:到預防保健科接種乙肝疫苗。5、從事醫療廢物收集、運送、儲存、處置等工作人員和管理人員，配備必須的防護用品，垃圾回；人員必須戴口罩帽子和膠皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意消毒清潔雙手、沐浴。定j進行健康檢查；必要時對有關人員進行免疫，防止其健康受到損害。6、各類人員均應嚴格執行醫院感染管理制度，做好個人防護和公共環境的保護，完成操作或離開;作區域時應及時摘手套。嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫院外環境。7、醫務人員對病人的排泄物、血液、體液無論是否被污染或接觸非完整皮膚和粘膜都必須采取防=措施。根據疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸傳播的隔離、空氣傳播的隔離和飛沫傳播的隔離。二、醫院感染應按照標準防護實行分級防護的原則1、基本防護（一級防護）適用對象:在醫院傳染病區、發熱門（急）診以外的從事診療工作的醫護技人員。防護配備:白大衣、工作褲、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。防護要求:按照標準預防的原則。2、加強防護（二級防護）防護對象:進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫、護、技人員；進、傳染病區的醫護技工作人員；傳染病流行期間的發熱門診等。著裝要求:在基本防護的基礎上根據診療危險程度，使用以下防護用品。隔離衣（進入傳染病區時）、防護鏡（進入傳染病區時，進行可能被體液噴濺操作時）、醫用口罩（進入傳染病區時）、手套（醫技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時）、鞋套（進入傳染病房或病區）。3、嚴密防護（三級防護）防護對象:進行有創操作如給呼吸道傳染病病人進行氣管插管、切開吸痰時。防護要求:在加強防護的基礎上，可使用面罩。十、醫院感染管理獎懲制度（一）獎勵科室醫院感染管理工作認真，各項醫院感染控制措施落實到位，完成下列醫院感染管理工作要求扮，根據醫院具體規定給予精神及物質獎勵。1、認真執行醫院感染管理工作制度，嚴格按規范進行操作，科室全年醫院感染漏報率<20%，醫完感染病例24小時之內報醫院感染管理科。2、科室全年清潔手術切口部位感染率<1、5%。3、科室監測護士和監控醫師每月查驗各種感染管理登記本，要求登記和監測項目齊全、合格、有攻。4、積極配合感染科、開創性的開展醫院感染工作。5、科室醫院感染管理小組每季度召開一次會議，組織學習醫院感染相關知識，研究本科室消毒隔罵、醫院感染控制、抗菌藥物合理使用等工作，有記錄。（二）罰則科室醫院感染管理出現下列問題，根據醫院相關規定給予經濟處罰。1、科室醫院感染病例未能及時填寫卡片并報告醫院感染管理科，全年漏報率>20%;2、按衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》的要求，使用不合理高于50%;3、科室醫院感染管理小組不能發揮監、控、管作用，發生醫院感染暴發又未及時上報，未采取有沒措施，造成不良后果的；4、接受上級檢查時出現問題，并給醫院造成不良影響的。十一、醫院消毒藥械管理制度1、醫院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督管。2、醫院感染管理科對醫院消毒劑、消毒器械的購入、儲存和使用進行監督、檢查和指導，對存在9問題及時向醫院感染管理委員會匯報。3、醫院感染管理科負責對消毒產品的臨床作用進行監測。4、醫院感染管理科負責檢查消毒劑、消毒器械的證件是否齊全及是否在有效期使用。5、藥劑科、設備處應根據臨床需要和醫院感染管理委員會對消毒劑、消毒器械的審定意見進行采U，查驗必要證件，監督進貨產品的質量，并按有關要求登記。6、醫院自配消毒藥劑，應按國家標準嚴格按照元菌技術操作程序和所需濃度準確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。感染管理科每半年抽查一次。7、使用部門應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素、貯存等，發現問題，及時報告醫院感染管理科及相關科室，予以解決。醫院感染管理科每季度檢查一次。十二、醫院消毒滅菌管理制度1、進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌，注射器、針灸針、針頭采用一人一針一管，一用一滅菌。接觸皮膚粘膜的器械和用品必須消毒。2、根據物品的性質選擇消毒、滅菌方法。（1）耐高溫、耐濕度的物品和器材，可首選壓力蒸汽滅菌；耐高溫的玻璃器材、油劑類和干粉類等可選用干熱滅菌。（2）不耐熱、不耐濕，以及貴重物品，可選擇環氧乙:境或低溫等離子滅菌器消毒、滅菌。（3）器械的浸泡滅菌，應選擇對金屬基本無腐蝕性的滅菌劑。（4）選擇表面消毒方法，應考慮表面性質，光滑表面可選擇紫外線消毒器近距離照射，或液體消毒劑擦拭；多孔材料表面可采用噴霧消毒法。3、選擇使用經衛生部批準、具有批準文號的消毒藥、械，并按照批準使用的范圍和方法使用。4、消毒劑的使用，應當按照生產廠家提供的說明書進行，說明書應有批準文號、有效成分及其含量、配制方法、應用范圍、使用濃度、作用時間、使用方法、注意事項、生產廠名、廠址、生產日期、批號、有效期等。5、醫院感染管理科專職管理人員，應熟悉各類消毒劑的殺菌性能、特性、配制方法、稀釋方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影響殺菌效果的因素、熟悉消毒效果監測的基本技術，對醫院使用中的消毒劑進行定期監測。6、根據物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌的方法。（1）高度危險性物品，必須選用滅菌方法處理。（2）中度危險性物品，一般情況下達到消毒即可，可選用中水平或高水平消毒法。但中度危險性物品的消毒要求并不相同，有些要求嚴格，例如內窺鏡、體溫表等必須達到高水平消毒，需采用高水平消毒法消毒。（3）低度危險性物品，一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清潔處理即可，僅在特殊情況下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染時，必須針對所污染病原微生物的種類選用有效的消毒方法。7、根據物品上污染微生物的種類、數量和危害性選擇消毒、滅菌的方法（1）對受到細菌芽抱、真菌子包子、分枝桿菌和經血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品，選用高水平消毒法或滅菌法。（2）對受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體和病原微生物污染的物品，選用中水平以上的消毒方法。（3）對受到一般細菌和親脂病毒等污染的物品，可選用中水平或低水平消毒法。（4）對存在較多有機物的物品消毒時，應加大消毒藥劑的使用劑量和/或延長消毒作用時間。十三、一次性使用醫療衛生用品管理制度1、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須統一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫療用品只能一次性使用2、醫院感染管理科認真履行對一次性使用元菌醫療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監督檢查職責。3、醫院所購入一次性使用醫療衛生用品的生產廠家應具有中華人民共和國《醫療器械產品注冊證》、《生產企業產品許可證》及《醫療器械生產/經營企業許可證》等相關證件4、建立一次性使用無菌醫療用品的采購登記制度。采購部門每次購置必須進行質量驗收，訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄賬號與生產企業相一致。并查驗每一批號產品的檢驗合格證、生產日期、產品標識和有效期，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口的一次性導管等元菌醫療用品應有滅菌日期和失效期的中文標識。5、嚴格保管，醫院設置一次性使用無菌醫療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20厘米，距墻壁≤35厘米。禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產品發放至使用部門。6、在采購一次性使用無菌醫療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業和經營企業相一致，查驗每箱（包）產品的檢驗合格證，進口產品應有中文標識。7、臨床科室使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查，若發現包裝標識不符合標準，包裝有破損、過效期和產品有不潔等不得使用；使用時若發生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，必須及時留取標本送檢，按規定登記發生時間、種類、臨床表現、處理結果；所涉及的一次性使用醫療衛生用品的生產單位、產品名稱、生產日期、批號及供貨單位、供貨日期等，及時報告醫院感染管理科、藥劑科以及該產品采購部門。8、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。9、一次性使用無菌醫療用品使用后，按國務院《醫療廢物管理條例》規定處置。嚴禁重復使用和回流市場。10、對骨科內固定器材、心臟起搏器、血管內導管、支架等植人性或介入性的醫療器械，必須建立詳細的使用記錄。記錄必要的產品跟蹤信息，使產品具有可追溯性。器材條形碼應貼在病歷上。十四、手術室醫院感染控制制度1、工作人員（1）嚴格控制手術室內人員數量，私人物品不得進入潔凈區，面部、頸部、手部皮膚感染者不得進入手術室。上呼吸道感染者，如必須進入手術室時，應戴雙層口罩。（2）凡進入手術室人員，必須更換手術衣褲、鞋、帽、戴口罩，頭發、內衣領及袖邊、褲邊不得外露；外出必須穿外出衣、鞋。手術完畢，衣褲、鞋等須放到指定地點。（3）手術室人員必須嚴格執行無菌操作技術。2、清潔與消毒（1）手術室嚴格劃分限制區、半限制區、非限制區，墩布及一切衛生用品要分開使用，并有明顯標識。（2）每周徹底清洗手術問一次。室內物品全部用含有效氯250mg/L的消毒劑溶液擦拭。（3）每日用含有效氯250mg/L的消毒劑溶液擦拭器械車、升降臺、麻醉桌、無影燈、窗臺等。保持地面、桌面、墻壁及手術問各種物品清潔，元塵，無血跡。非層流手術間每日照射紫外線2次，每次1小時。（公手術完畢，及時打掃手術問桌面、地面，物品用含有效氯250mg/L-500mg/L的消毒劑溶液擦拭，并進行紫外線消毒。（5）每季對醫務人員手進行生物監測一次，發現問題及時采取措施，再次復查。（6）無菌與有菌物品分開放置。無菌物品專室或專柜保存，并有明顯滅菌標記及滅菌日期。無菌物品一經開封不得超過24小時。干式無菌持物鉗有效時間為4小時，并注明開封時間。（7）手術問使用原則為先做無菌手術，后作污染手術，特殊感染手術應在專用手術間進行。手術開始后，各手術臺的一切物品不得交叉使用。（8）手術臺上的各種物品必須一用一滅菌（壓力蒸汽或環氧乙炕），使用前必須經兩人核查滅菌日期和滅菌標識。（9）手術室平車內外不得交叉使用。刨凡污染敷料、廢棄組織等應放置在黃色防漏塑料袋內，按《醫療廢物管理辦法》處理。3、特殊感染手術預防控制措施（1）特殊感染患者手術（特殊感染指阮毒體，氣體壞瘟及不明原因的傳染病病原體），各科室應提前與手術室聯系，并在手術通知單上注明感染名稱，嚴密隔離，合理安排手術白（2）手術問掛隔離標志，門口備隔離鞋套。（3）嚴禁參觀手術。（4）手術人員要穿手術鞋套（必要時穿一次性手術衣，戴雙層手套），不得隨意出入手術間，室內外設兩名巡回護士，所需物品均由室外護士傳遞。（5）術后物品的處理原則:選用敏感的消毒液；先消毒，后清洗、滅菌。①被服和布類敷料:放入雙層黃色塑料袋中，扎緊袋口、標記，送洗衣房處理。②吸引器瓶:用含有效氯1000mg/L的消毒劑溶液浸泡30分鐘后清洗。③一次性用品及廢棄物品:放入雙層黃色塑料袋中，標記感染名稱，統一回收集中處理。④手術間地面、桌椅、器械臺、手術床等用消毒液擦拭，紫外線照射60分鐘，⑤術后器械:按照《醫院消毒供應中心技術操作規范》要求，應雙層封閉包裝并標明感染性疾病名稱，由消毒供應中心單獨回收處理。⑥手術應在其它手術完畢后開始，并關閉中心空調。⑦手術完畢房間清理、消毒密閉12小時后方可開放。十五、潔凈手術室的醫院感染管理制度除遵守手術室醫院感染控制制度以外，還應遵守以下規定:1、嚴格控制人員出入，控制人員流動。2、做好分區、物流的管理，保證手術間的層流效果。3、根據手術間的凈化級別合理分配手術間。4、保持手術間的清潔:手術間的清潔應采用濕擦的方法，在凈化空調系統運行中進行。每天早晨及每個手術結束后用含有效氯250mg/L~500mg/L含氯消毒劑濕擦拭抹手術間內物品。每周徹底大掃除一次。不同區域的清掃工具不能混用，應嚴格區分，使用后的清掃工具需在有效氯液中浸泡30min消毒。清潔工作完成后，手術室凈化系統繼續運行一般不少于30min。5、做好潔凈手術室的監測:每月對潔凈手術室空氣、物體表面、手術人員的手進行細菌培養，按規定放置培養器皿。消毒器具每月生物監測一次，并將結果備案。6、嚴格執行手術室的凈化要求:手術床放置在層流天花網對應處，一切操作都應盡量在層流天花網對應處進行，避免在回風口開啟元菌包。層流手術問空氣凈化系統應在術前40min~1h開機，長時間不用的手術問應提前3h開機，以提高空氣凈化度，保證手術質量。接臺手術按照規定自凈時間（100級I級手術室15min，10000級25min，100000級30min，300000級普通手術40min）全封閉凈化方可使用。7、凈化系統設專職人員進行維修保養:根據監測結果及時更換過濾器。一般初效、中效過濾器半 年更換1次，高效過濾器半年檢修1次，1~2年更換1次，回風口過濾網每月清洗2次。并有記錄。8、對感染患者的手術必須按規定進行消毒處理。9、遵守醫療廢物的有關規定，及時清理醫療廢物，并按規定處理。十六、中心供應室醫院感染控制制度1、一般消毒隔離制度（1）工作人員上崗衣帽整齊，進入檢查、包裝及滅菌區和無菌物品存放區要更換拖鞋，嚴格遵守各項操作規程和消毒隔離制度，周圍環境元污染源。（2）供應室分為生活區和工作區，工作區又分為去污區、檢查、包裝及滅菌區和元菌物品存放區。區域間應有實際屏障，路線及人流、物流由污到潔，強制通過，不得逆行。（3）各室桌面、地面每日用消毒液擦拭，每月大掃除一次，保持各室的清潔整齊。（4）凡回收的可重復使用的診療器械、器具和物品，按照《醫院消毒供應中心操作技術規范》進行清洗、消毒、滅菌。（5）供應室對各科帶有標記的特殊感染器械要嚴格按規定操作。，（6）創供應室無菌物品運送車與回收車分開，并有明顯標記，用后沖洗、消毒后備用。（7）各種包布一用一洗一更換，保證無破損、無污漬。2、高壓蒸汽滅菌器效果監測，按照《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果檢測標準》執行（1）每日對所用滅菌鍋進行工藝監測、化學監測，隨時檢查滅菌鍋運轉情況，每鍋有記錄，確保消毒滅茵效果。3、無菌物品存放區檢測（1）無菌物品存放區地面、桌面、柜內每日用消毒液擦拭。每日紫外線照射1小時，每季空氣培養一次，記錄完整。（2）無菌物品存放區工作人員嚴格復查滅菌效果、有效時間，證明無誤方可下發。4、如有疑問按衛生部新頒布的三部消毒供應中心規范執行。十七、產房醫院感染控制制度1、盧房獨立設置，布局合理、應與母嬰同室、新生兒室相鄰近，便于管理。2、產房應明確劃分非限制區、半限制區、限制區。非限制區應設在最外側，包括更衣室、產婦接診區、污物間、衛生間、值班室、休息室、雜用間、換鞋及推車入室區，并設有防止感染設備及推車轉換設備。半限制區包括辦公室、待產室、洗滌間、敷料準備間、刷手間、器械室。限制區在內測，主要包括正常分娩、隔離分娩室、無菌物品存放間。各區之間必須有門隔開，標示明確03、刷手間應臨近分娩室，水龍頭采用非手觸式。配備流動水等手衛生設施，洗手刷、擦手毛巾一人一用一滅菌，助產人員按外科手消毒方法刷手。4、分娩室最多設兩張產床，每張產床使用面積不少于16平方米。室內墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，便于清潔和消毒。5、配備空氣消毒裝置，每天2次對空氣、地面、物體表面等進行清潔或消毒，地面濕式清掃；產婦分娩后及時清潔地面、臺面和儀器表面等，遇有血液、體液污染，應隨時消毒。6、凡進入產房工作人員必須洗手、更衣、換鞋、嚴格遵守各項元菌操作規程。對患有或疑似傳染病的產婦，應隔離待產，分娩按隔離技術要求護理和助產，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理，盡可能使用一次性物品。7、無菌產包打開30分鐘未用，需重新更換。無菌敷料桶一經開封，24小時內有效。無菌持物鉗干式保存，4小時更換一次。8、新生兒使用的吸痰管等，應一嬰一用一滅菌，吸痰用生理鹽水一嬰一瓶，不得共用。9、嚴格執行《醫療廢物管理條例》，認真做好醫療廢物的分類、收集、轉運、交接、登記等工作。對患有或疑似傳染病的產婦、急診產婦的胎盤應按感染性醫療廢物處置。十八、新生兒病房（室）醫院感染控制制度1、新生兒病房（室）應獨立設置，布局合理，內設新生兒病室、新生兒重癥監護室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，各區域劃分明確，嚴格管理；病房（室）人口處應設置緩沖區，內設洗手設施和更衣室，工作人員入室前應嚴格洗手、更衣、換鞋。2、工作人員如患上呼吸道感染應戴口罩，患腸炎、病疾、肝炎或皮膚感染應暫離新生兒室，防止交叉感染。皮膚有傷口的工作人員暫時停止與新生兒接觸。3、每張床位占地面積不少于3平方米，床間距不少于90公分，NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍；4、新生兒視病情洗澡，所用撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應專人專用，避免交叉使用；尿布宜柔軟，清潔、消毒，勤換勤洗，保持臀部干燥。5、連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產兒暖箱等器材必須每日清潔、通風、或消毒，水槽每日更換無菌水。暖箱停用時，排氣孔道要定期擦拭、海綿干式保存。6、配奶器具必須保持清潔，配乳時應實施無菌操作，哺乳用具一嬰一用一滅菌。7、新生兒病房（室）室溫應保持在22~24℃，相對濕度為55~65%;保持室內空氣清新，按E類環境要求配備空氣消毒裝置，堅持每日清潔消毒制度，定時開窗通風，保持桌面、窗臺、地面等處的清潔整齊，地面濕式清掃8、嬰兒出院后終末消毒，更換墊子套、床圍、被套、枕套、病床用消毒液擦拭，每周大掃除、紫外線燈照射消毒一次。9、疑似患感染性疾病患兒應安置在隔離病室，采取相應隔離措施，隔離標記明確，所用物品單獨處置，出院后嚴格進行終末消毒。十九、病區監護室消毒隔離制度1、工作人員進入監護室按規定著裝。2、清潔與污染工作區域劃分明確。3、醫務人員無菌操作時，必須嚴格執行無菌操作規程。4、接觸病人或操作前后都要洗手。5、接觸病人污染物或疑似污染時應戴手套操作，操作后立即摘除手套，嚴禁戴手套接觸非污染區域和用品。6、監護室保持環境整潔、地面清潔，有定期的消毒措施，病室環境應保持通風狀態。遇有特殊污染及時消毒，房間在封閉狀態下可應用氣溶膠噴霧劑進行空氣消毒（如:含氯消毒劑250mg/L，10-20mVm3）;或用過氧乙酸稀釋成0、5%~1、0%水溶液，1g/m3熏蒸2小時。7、每天用有效氯消毒液擦地。各室墩布分開，有標記。8、治療室每季度進行空氣培養1次，報告存檔。9、每日清潔床單位，換下的臟被服不隨地亂丟，嚴禁在病室內清點被服。10、每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。11、無菌物品定期更換和消毒。12、合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清潔制度，無私人物品。13、專人專用物品包括下列各項:引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸機管道、麻醉機螺旋管、吸氧管、霧化吸入螺旋管、面罩、血壓袖帶、體溫計、尿桶、量尿杯、暖壺、牙墊、止血帶、餐具。14、醫用垃圾與生活垃圾必須應用不同顏色的垃圾袋嚴格分開。15、呼吸機管道每周更換1次，消毒處理后備用。16、氧氣濕化瓶和呼吸機濕化器內的蒸館水每日更換1次。17、吸氧裝置、病人床頭盤、霧化裝置、麻醉機螺旋管、體溫計一人一用一消毒，并有記錄。18、尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更換消毒。19、在病人轉出、死亡后對病人床單元進行終末消毒，住院病人每日擦拭1次病床。20、定期或遵醫囑留取病人血、痰等培養，針對不同的細菌培養做出相應的隔離措施。21、傳染病病人消毒隔離應做到:（1）穿隔離衣進入病室，在病室門口正確懸掛。（2）戴雙層橡膠手套。（3）抽血、靜脈輸液等有創操作嚴格遵守元菌操作規范。（4）病房隔離，一切物品要放在病人室內處理:分泌物、排泄物用消毒劑（如:含氯消毒劑1000mg/L）溶液混合攪拌，浸泡30分鐘后倒入處置室的池內；針頭、輸液管路、敷料分別放入醫用垃圾容器內，進行焚燒處理，并注明"隔離門被服、隔離衣放在黃色塑料袋內，雙層結扎，注明"隔離"及數量。二十、重癥監護病房（ICU）感染控制制度1、獨立設置，布局合理，分治療室（區）和監護區。治療室（區）內應設流動水洗手設施，監護區每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米。監護區以設置單間病房為宜，或至少配備2個以上單間病房使用面積不少于18平方米，用于收治隔離病人，配備足夠的非接觸式洗手設施和手部消毒裝置，單間每床1套，開放式病床至少每2床1套。根據需要有條件的可配備負壓病房；配備空氣凈化裝置，保持環境整潔，空氣新鮮，通風和采光良好。2、感染病人與非感染病人分開安置，特殊感染或高度耐藥菌感染者單獨安置。診療護理活動采取相應的消毒隔離措施，控制交叉感染，特殊感染病人如:MRSA等要有隔離警示標示。3、工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，外出時應更衣，患有感染性疾病者暫不得進入。嚴格執行元菌技術操作規程和手衛生。有條件的，治療區可配備凈化工作臺。4、注意病人各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫院感染監測。5、加強抗菌藥物應用的管理和細菌耐藥性監測，防止病人發生菌群失調。6、加強急救設備的管理與消毒，保證各急救物品的完好，加強對各種監護儀器設備、衛生材料及病人用物的消毒與管理，特別是呼吸治療設備裝置的清潔、消毒與滅菌。每個床單位所用的血壓計、昕診器、床頭物品、供氧裝置等，不得與其他床單位交叉使用。病人轉出或出院，必須進行終末消毒處理。7、不設陪護，嚴格探視制度，特殊情況下，家屬和非工作人員進入時要更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前后要洗手。8、ICU或CCU室的空氣、物品、工作人員手每季作生物監測一次，并做好記錄。二十一、內鏡室醫院感染控制制度1、內鏡中心（室）布局合理，設立病人候診室（區）、診療室、清洗消毒室、內鏡貯藏室等。內鏡的清洗消毒必須與內鏡的診療工作分開進行，清洗消毒室應當保證通風良好。2、內鏡診療中心的建筑面積應當與醫療機構的規模和功能相匹配，每個診療單位的凈使用面積不得少于20平方米。3、不同部位內鏡的診療工作應當分室進行，清潔消毒應當分槽進行；滅菌內鏡的診療應在達到手術標準的區域內進行，并按照手術區域的要求進行管理。4、配置內鏡及附件的數量應當與醫院規模和接診病人數量相適應，保證所用器械于使用前能達到規定的清洗、消毒或者滅菌要求。5、根據工作需要，配備相應內鏡及清洗消毒設備。使用的消毒劑、自動清洗消毒器械或者其他清洗消毒設施必須符合衛生部《內鏡清洗消毒技術操作規范（2004年版）》的規定。一次性使用醫療用品不得重復使用。6、內鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵循以下原則:（1）凡進入人體元菌組織、器官或者經外科切口進入元菌腔隙的內鏡及附件，如腹腔鏡、關節鏡、胸腔鏡、腦室鏡、膀脫鏡、宮腔鏡和進入破損皮膚、粘膜的內鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌；凡進入人體消化道、呼吸道等與蒙古膜接觸的內鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡、陰道鏡等應當達到高水平消毒，彎盤一人一用一消毒；（2）用后的內窺鏡及附件應立即去污染、清潔，清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內的殘留組織，洗凈的內窺鏡應瀝干水份后再進行消毒或滅菌，進行每一項操作時應當使用計時器控；（3）采用化學消毒劑浸泡滅菌的內鏡，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑；滅菌后的附件應當按無菌物品儲存要求進行儲存，儲鏡柜內表面或者鏡房墻壁內表面應光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。（4）禁止使用非流動水對內鏡進行清洗；使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設備，必須符合《內鏡清洗消毒技術操作規范（2004年版）》的規定；（5）注水瓶及連接管采用高水平以上化學消毒劑浸泡消毒（如有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑或者2000mg/L的過氧乙酸浸泡消毒30分鐘），消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內的用水應為無菌水，每天更換；（創每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內鏡進行再次消毒；每日診療工作結束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行消毒，刷凈、干燥備用；消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗；工作臺面、地面每日用消毒液擦拭并進行空氣消毒；（7）操作和清洗內窺鏡時應穿防滲漏工作外衣，戴橡膠手套、口罩、帽子，有條件的醫院可配備防護鏡和面罩，工作人員應接種乙肝疫苗；（8）做好內鏡清洗消毒的登記工作，登記內容包括就診病人姓名、診斷、使用內鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。7、使用中消毒劑濃度應每日定時監測，消毒后的內鏡每季度進行生物學監測，滅菌后的內鏡每月進行生物學監測，保證消毒效果并有記錄。8、從事內鏡工作的醫務人員，應當接受內鏡清洗消毒及個人防護等醫院感染相關知識的培訓l|，并遵循標準預防的原則和有關規章制度。二十二、口腔科醫院感染控制制度（一）口腔科應布局合理，口腔診療區域和口腔診療器械清洗、消毒區域分開，單獨設置清洗、消毒室。能夠滿足診療工作和器械清洗消毒工作的基本需要。應嚴格執行衛生部《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范》。（二）從事口腔工作的醫務人員，應當接受口腔診療器械消毒及個人防護等醫院感染相關知識的培訓l；遵循標準預防原則，嚴格遵守有關規章制度。（三）保持室內清潔，每天操作結束后應進行終末消毒處理。（四）每間診室、清洗消毒室必備流動水洗手設施和手消毒劑等，醫務人員對每位病人操作前后必須洗手；操作時必須戴口罩、帽子、手套，手套一人一換，可能出現病人血液、體液噴濺時配戴防護鏡。（五）根據口腔診療器械的危險程度及材質特點，選擇適宜的消毒或滅菌方法，并遵循以下原則:1、進入病人口腔內的所有診療器械，必須達到"一人一用一消毒或者滅菌"的要求；2、凡接觸病人傷口、血液、破損教膜、穿破口腔軟組織或骨組織的器械（手機、車針、擴大針、牙鉗、解剖刀、挺子、骨鑿、牙周刮治器、潔牙器、根管器械、銀隸充填器等）、敷料等必須達到滅菌。滅菌首選壓力蒸汽滅菌或干熱滅菌；3、接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科銀子等口腔檢查器械，各類用于輔助治療的物理測量儀器、混乘機、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達到消毒；4、控制照相室拍片過程的交叉污染，夾片器應一用一消毒，干燥保存備用；5、凡接觸病人體液、血液的修復、正畸模型等物品，送技工室操作前必須進行消毒；6、棉球、敷料等無菌物品，一經打開，使用時間最長不超過24小時；瓶裝麻醉藥品開封后，使用時間不得超過2小時，抽出的藥液保存時間不得超過2小時。一次性使用醫療用品不得重復使用；7、牙科綜合治療臺及其配套設施應每日清潔、消毒，遇污染應及時清潔、消毒；8、對口腔診療器械進行清洗、消毒或者滅菌的工作人員，在操作過程中應當做好個人防護工作。（六）配備器械清洗消毒設備，包括專用的器械清洗池、超聲清洗機，壓力蒸汽滅菌器或干熱滅菌器。有條件的可配備全自動器械清洗消毒機、管腔防回吸裝置或使用防回吸牙科手機。（七）嚴格執行口腔診療器械消毒工作程序，包括清洗、器械維護與保養、消毒或者滅菌、貯存等工作程序。重復使用的醫療器械必須先清洗、加酶浸泡、再清洗保養、干燥、注泊、滅菌。特殊污染器械（炭瘟、破傷風、氣性壞瘟等）應單獨處置，先高水平消毒后再清洗-滅菌。（八）對口腔診療器械消毒與滅菌的效果進行監測，包括工藝監測、化學監測和生物監測。滅菌設備常規使用條件下，至少每月進行一次生物監測。新滅菌設備和維修后的設備在投入使用前，應當確定設備滅菌操作程序、滅菌物品包裝形式和滅菌物品重量，進行生物監測合格后，方可投入使用。（九）使用中化學消毒劑應當定期進行濃度（如過氧乙酸、次氯酸納等每日監測，戊二醒每周監測）和微生物污染監測（使用中的消毒劑每季度監測，使用中的滅菌劑每月監測），做好有關記錄。漱口孟保持清潔，每日用有效氯500mg/L的消毒劑刷洗2次。診室工作臺面、地面等每日用有效氯500mg/L的消毒液刷洗2次。診室空氣每日用紫外線照射消毒1次，每半年監測1次并記錄。干烤箱、高壓蒸汽滅菌鍋每月進行生物監測1次。（十）口腔診療過程中產生的醫療廢物如器械盤中一次性使用的，銀子、口鏡、探針、注射器、口杯、手套、吸盤器等應當按照《醫療廢物管理辦法》的規定進行處理。二十三、血液透析室醫院感染管理制度1、設置在清潔、安靜的區域，布局合理，配備空氣消毒設施。內設普通病人血液透析問（區）、感染病人血液透析間（區）和手術間、治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣間、待診室，有復用者應設獨立的復用間，各區域劃分明確，嚴格管理；2、病人在透析前需要做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等相關病原學檢查，并定期復查。傳染病患者應當在隔離透析間內進行，固定床位，專機透析，并采取相應的消毒隔離措施；急診病人應專機透析；3、醫務人員進行診療操作時應嚴格遵循元菌技術操作和手衛生管理，加強自身防護，穿防護衣、戴手套，從事已知或可疑毒性或污染物濺灑的操作步驟時，應戴面罩及口罩；為不同病人進行操作時，必須更換手套；4、建立健全消毒隔離和質量控制制度。對血液透析機定期消毒，嚴格監測；加強透析液制備過程和進出透析機的透析液、透析用水等質量監測，定期對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，詳細記錄，備查；5、嚴格執行一次性使用無菌醫療用品的管理制度。一次性空心纖維透析器不得重復使用，標明可重復使用的空心纖維透析器應嚴格執行衛生部《血液透析器復用操作規范》；6、加強醫院感染病例的監測，掌握與復用有關的綜合征。應觀察并記錄患者每次透析時的臨床情況，對透析中出現發熱反應的病人，及時進行血培養，查找感染源，采取控制措施，做好相應的管理 及監測；7、工作人員定期接受體檢，加強職業衛生防護，必要時注射乙肝疫苗；8、嚴格探視和陪護管理，進入血液透析室的人員必須更衣、換鞋等，注意手衛生。9、對可重復使用血液透析器治療單位醫院感染管理還應達到以下要求:1）符合衛生部《血液透析器復用操作規范》。使用經國家藥監局批準、有明確標識的可重復使用的血液透析器，使用中應嚴格消毒，做好登記，專人專用；2）由具有復用及相關醫學知識的主管血液透析的醫師決定復用血液透析器，醫療單位應對規范復用血液透析器負責；復用人員具備復用技術資格要求，并經過充分的培訓及繼續教育，能夠按照規定程序進行操作；操作時做好個人防護，穿防護衣，戴防護手套，從事已知或可疑毒性或污染物濺灑時，應戴面罩或口罩；3）復用間設計合理，有通風排氣設施，通風良好，排水能力充足；設有緊急眼部沖洗水龍頭，確保復用人員一旦被化學物質飛濺損傷時能即刻有效地沖洗；已處理的血液透析器應在貯存區內存放，并與待處理的血液透析器分開放置，以防混淆導致污染甚至誤用；4）復用應使用反滲水。供復用的反滲水必須符合水質的生物學標準，有一定的壓力和流速，必須滿足高峰運行狀態下的設備用水要求；水處理系統的設計應易于整個系統的清潔和消毒，消毒程序應包括沖洗系統的所有部分，以確保消毒劑殘余量控制在安全標準允許的范圍內；5）定期檢測復用用水細菌和內毒素的污染程度。水質細菌學、內毒素檢測最初應每周檢測1次，連續2次檢測結果符合要求后，細菌學檢測應每月1次，內毒素檢測應每3個月至少1次。細菌水平不得超過200EU/ml，干預限度為50EU/ml;內毒素含量不得超過2EU/時，干預限度為lEU/ml;達到干預限度時，應采取措施，防止系統污染進一步加重；6）乙肝病毒標志物陽性患者、艾滋病病毒攜帶者或艾滋病患者、復用過程所使用消毒劑過敏的患者及其他可能通過血液傳播傳染病的患者使用過的血液透析器不能復用。丙型肝炎病毒標志物陽性患者使用過的血液透析器在復用時應與其他患者的血液透析器隔離；7）建立血液透析器復用手冊，復用前應與患者或其委托人簽署知情同意書；血液透析器復用只能用于同一患者，首次復用前貼上血液透析器復用標簽并建立復用記錄；8）透析結束后血液透析器應在清潔衛生的環境中運送，并立即處置。特殊情況2小時內不處置的血液透析器可在沖洗后冷藏，但24小時之內必須完成血液透析器的沖洗和清潔、消毒和滅菌程序（應注意血液透析器的血液出入口和透析液出入口必須消毒，蓋上新的或已消毒過的蓋）;檢測血液透析器TCV（血液透析器整體纖維容積），復用后'rcv應大于或等于原有TCV的80%。透析膜完整性試驗良好；9）血液透析器復用次數應根據血液透析器TCV、透析膜完整性試驗和外觀檢查來決定，三項中任一項不符合要求，則廢棄該血液透析器。采用半自動復用程序，低通量血液透析器復用次數應不超過5次，高通量血液透析器復用次數不超過10次。采用自動復用程序，低通量血液透析器推薦復用次數不超過10次，高通量血液透析器推薦復用次數不超過20次；10）廢棄的血液透析器應按醫療廢物安全處置，嚴防銳器傷。二十四、器官移植病房醫院感染管理制度1、移植病房布局要合理，空氣質量定期監測，進入病人的房間應經過多門阻隔的過度間，按照I類環境要求配備空氣凈化裝置。2、病房的設置達到對接受器官移植的病人實行保護性隔離的要求。3、手術前與手術后的病人應分別安置于不同的病房間。4、有肺部感染、MSRA等耐藥細菌感染的病人，應安排在獨立的病房間。5、主要生命器官移植的病人，手術后早期安置于ICU。6、病人出院后應對病床單元和病房進行清潔、消毒。7、病區、病房內應設置速干手消毒液；醫務人員遵循《醫務人員手衛生規范》的要求操作。8、進入器官移植病房工作的醫務人員必須預先經過專門NI管理知識與技能的培訓，并考試合:病房內應配備標準預防用品，醫務人員按要求更衣、換鞋。9、有健全的病人教育與探視者管理制度。二十五、導管室醫院感染控制制度1、導管室布局合理可分為非限制區、半限制區和限制區。1）工作人員進入手術問必須更換手術室衣褲、拖鞋、帽子和口罩，內衣、頭發不得外漏。外出必須穿外出衣和鞋。2）手術間嚴格控制人室人員，家屬不得入內。3）工作人員患呼吸道感染如必須進手術間時應戴雙層口罩；面部、頸部和手有感染者不得進入手術間；私人用品不得放入手術問:4）嚴格執行無菌操作技術，操作時防止跨越元菌區。2、堅持每日的清潔制度，濕式擦洗，保持手術室地面、物品、機器清潔，元塵、無血跡。3、手術問應有持續空氣消毒設備。4、手術問每周大掃除一次，地面、窗臺等物體表面、，用含有效氯250mg/L的消毒液擦拭，墩布和其他衛生用品分開并有明顯標志，墩布洗凈懸掛放置。5、一次性使用的醫療用品不得復用，產品說明書未界定一次性使用的導管應按去污、清洗和滅菌的程序進行處理，并達到以下要求:1）導管應編號、記錄使用情況；2）使用后的各類導管經高效消毒劑消毒后，再用高壓水槍沖洗；3）檢查導管的長度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無阻塞；4）用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸館水高壓沖洗，高壓氣槍干燥；5）用密封袋密封，環氧乙炕滅菌，監測合格，注明滅菌日期及失效期；6）電極導管要檢查測試導電性，并記錄結果；7）傳染病人用過的導管不得重復使用；8）無菌物品與非無菌物品分開放置，無菌物品應有滅菌標記及時間，每日進行檢查防止過期，手術包內放指示劑；9）元菌持物鉗干式保存有效時間為4小時，過期重新更換滅菌；10）一次性醫療物品用后放黃色垃圾袋；11）醫療器械及引流瓶等使用后清洗、消毒、滅菌。術后房間物體表面進行擦拭消毒。二十六、血液病房醫院感染控制制度1、血液病病房醫院感染控制與管理達到一般病房要求。2、制定并實施中性粒細胞缺乏病人的接觸隔離措施。對中性粒細胞缺乏（少于100/mm3）病人一定采取保護性隔離措施。3、進行骨髓移植的血液病房必須按要求為正壓病房，并制定和實施具體的標準。4、工作人員要執行醫院感染管理的有關規定。5、要及時發現感染病例，及時上報。二十七、治療室感染控制制度室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。元菌物品與非元菌物品分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標識清楚、準確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。1、工作人員操作時衣帽整齊，洗手、帶口罩，嚴格執行各項元菌操作規程；2、醫護人員發生特殊感染不得進入治療室。3、堅持每日清潔制度，定時通風，確保室內物品清潔干凈。4、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面臺面、治療車和治療盤。5、治療室的墩布專用并有明顯標志。地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦拭兩次。6、每日紫外線消毒一次，照射時間為一小時并有記錄。7、每季度空氣培養一次，菌落計數<500cfu/m3O8、治療室護士負責每周冰箱除霜一次，藥用冰箱不得放置私人物品。9、靜脈注射止血帶做到一人一帶，用后浸泡消毒。10、治療室護士每日清點并檢查無菌物品的有效期，過期物品需重新消毒后方能使用。11、無菌敷料桶開封后有效期為24小時。12、輸液、注射治療時應持治療盤，盤內治療巾每4小時更換一次，抽取的藥液不得超過2小時。開啟的元菌溶液需在2小時內使用，各種溶媒不得超過24小時，并注明啟用時間。13、注射采用一人一針一管，用后分別放利器盒和感染性廢物桶，統一回收焚燒處理。14、治療車物品擺放:上層為清潔區；下層為污染區。15腆酒、酒精瓶、一次性物品的消毒同病房消毒隔離制度。二十八、換藥室醫院感染控制制度1、室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標識清楚、準確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。2、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行元菌技術操作規程。3、一次性使用無菌物品存放時應去除外包裝，分類碼放在防塵良好的柜內，使用前應檢查小包裝有元破損、失效，產品有無不潔凈等，使用后按規定分類處置，不得重復使用。4、使用中消毒液保持有效濃度，根據其性能定期監測并有記錄（如過氧乙酸、次氯酸銷等每日監測，戊二醒每周一次）;定期對消毒滅菌效果進行監測。5、殃酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，更換時容器必須同時滅菌。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）應注明開啟時間，一經打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝；使用無菌干燥持物鉗及容器應每4小時更換。6、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入元菌液體超過2小時后不得使用，啟封抽吸的瓶裝各種溶媒超過24小時不得使用。提倡使用小包裝。7、凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品必須一人一用一消毒，干燥保存。8、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區，進入病室的治療車、換藥車應配有速干手消毒劑。9、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如骯毒體、氣性壞瘟、突發原因不明的傳染病病原體污染的器械按照《醫院消毒供應中心操作技術規范》要求，應雙層封閉包裝并標明感染性疾病名稱，由消毒供應中心單獨回收處理。污染敷料置入雙層垃圾袋密封運送。10、配備流動水洗手設施和速干手消毒劑。醫務人員每治療、處置一個病人，接觸污染物品后，應及時洗手或手消毒。11、嚴格執行《醫療廢物管理條例》，認真做好醫療廢物的分類、收集、轉運、交接、登記等工作。12、堅持每日清潔、消毒制度（含空氣、地面、物體表面等），地面濕式清掃，遇污染時及時消毒。二十九、急診科醫院感染控制制度1、醫護人員必須嚴格執行各項消毒隔離制度，元菌操作前洗手并衣帽整齊，戴口罩。2、醫護人員如有特殊感染不得進入治療室或進行無菌操作。3、進入人體組織或無菌器官的醫療器械必須滅菌，注射器、輸液器應一人一針一管，用后按要求統一回收處理。4、感染敷料、廢棄物及一次性無菌手套、棉簽等醫用垃圾應裝入黃色塑料袋內封閉，統一焚燒處理。5、治療室每日紫外線照射消毒1小時并登記；每季度空氣培養一次（菌落小于500cfu/m3），墩布專用并有標志，每日擦拭地面兩次；冰箱每周除霜一次，不得存放私人物品。6、治療車上層為清潔區，下層為污染區，止血帶每人1根，用后用含有效氯250mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒，晾干備用。7、地面及床頭做到濕式擦拭，并做到濕式掃床，一桌一巾，一床一巾，用后用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒；墩布做到分開放置并有明顯標記，清洗后懸掛放置。8、無菌物品與有菌物品應分開放置，并有明顯標志及日期，開啟的無菌包有效期為24小時，已抽取的藥液有效期為2小時。9、醫護人員應了解消毒劑的性能及應用，有效濃度及作用時間、配制方法，使用中的消毒液應保持有效濃度，定期更換及檢測。10、呼吸機管路應專人專用，使用中的管路定期更換，按要求清洗、消毒或送環氧乙燒滅菌。11、霧化藥杯及口服藥杯做到一用一消毒，用畢應用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒，清洗后擦干備用。12、氧氣管專用，使用中的氧氣濕化瓶每日更換蒸館水，每周消毒兩次，用畢用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒后干燥保存。13、體溫表做到一用一消毒，用759b酒精浸泡消毒，干式保存，并隔日更換酒精一次。14、血壓計及昕診器每周用75%酒精擦拭一次，袖帶每周用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒，清洗后晾干備用。如被血液及體液污染應隨時清洗消毒。15、終末消毒:（1）紫外線照射或使用床單位消毒機消毒床墊及時更換床單位被褥。（2）清理床頭桌及壁柜，并用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液擦拭消毒。（3）各種儀器用75%酒精擦拭并使其保持備用狀態。（4）氧氣濕化瓶用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒后干燥備。三十、輸血科醫院感染控制制度1、布局合理，內部劃分為清潔區、半清潔區和污染區。血液儲存、發放處和血液治療室等應設在清潔區，辦公區設在半清潔區，實驗室和處置室應設在污染區。2、進入輸血科的血液及血液成份必須有國家衛生行政部門和國家藥品監督管理部門頒發的許可證，血液及血液成分應由衛生行政部門指定的血站供應。3、必須嚴格按衛生部頒布的《醫療機構臨床用血管理辦法》（試行）和《臨床輸血技術規范》規定的程序進行管理和操作。4、采集患者自體血、儲存血液和治療性血液成分置換術應在E類環境中進行，并配備有相應的隔 離設施。感染病人自體采集的血液應隔離儲存，并設明顯標志。5、保持環境清潔，臺面、地面、桌面每日清潔2次，被血液污染應及時用高效消毒劑處理。6、儲血設備應專用于儲存血液及血液成分，每周清潔消毒1次，每月對冰箱內壁進行生物學監測，不得檢出致病微生物和霉菌。7、嚴格執行無菌技術操作規程，采血時應做到一人一針一管一巾一帶。8、工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，并建立定期體檢制度；工作中應做好個人防護，接觸血液必須戴手套，脫手套后應洗手。一旦發生體表污染或銳器刺傷，應及時處理。9、廢棄的一次性使用醫療用品、廢血和血液污染物必須按照醫療廢物進行處理。三十一、感染性疾病科隔離與預防控制制度1、布局流程合理，做到有效分區（三區、兩道），三區為:污染區、半污染區、清潔區；兩道為:醫務人員通道、病人通道。2、門診接診病人預防控制措施（1）按標準預防措施執行；（2）接診呼吸道疾病病人時應戴防護口罩；（3）疑似傳染病，按下列途徑管理:①發現甲類傳染病患者，在第一時間內通知上級領導及有關部門（醫務處、醫院感染管理科等）;②根據傳染源的性質，立即采取相應的隔離措施:③收住感染性疾病科，按傳染病要求住院或轉院治療。3、留觀病人預防控制（1）普通病人按標準預防措施執行；（2）病人診斷不明確或懷疑有傳染性疾病但需要搶救或病情危重，暫無法轉傳染病院:1）病人安置單人房間，就地隔離一一除特護、醫生必要檢查、處置外，其他人包括醫務人員不得進入。2）避免轉科，并且盡可能減少不必要的外出檢查，以防在轉送過程中造成感染的播散。3）病房盡量配備一次性物品，重復使用的醫療器械及其它用品相對固定，各種器械、搶救監護設備、隔離衣等，不得與他人共用。4）醫療器械消毒處理:嚴格按《消毒技術規范》進行操作。5）病房每日一次紫外線消毒，房間內設施用1000-2000mg/L的含氯消毒劑消毒液每日擦拭一次。6）病人出院、轉院、死亡后，病人用過的被單、床單、枕套等必須全部更換，經消毒后再清洗；病人污染的環境必須作終末消毒處理。4、醫務人員防護（1）醫務人員應穿戴相應的個人防護用品（手套、口罩等），每診治一位病人均應洗手或手消毒。個人防護用品應定期更換消毒，嚴重污染時隨時更換消毒。必要時穿隔離衣、戴鞋套。（2）醫生檢查、換藥時必須戴手套，離開病房后，嚴格洗手，并使用手消毒劑。（3）嚴格探視制度。探視者應穿一次性鞋套、戴口罩，有條件者根據病種隔離的需要提供隔離服。（4）非該病區工作人員需進入時，應經該病區醫務人員許可，并接受消毒隔離要求的指導，嚴格遵守消毒隔離制度。5、醫療廢物處理:（1）病人產生的生活垃圾（如瓜殼、紙張、一次性飯盒等）應作為感染性廢物管理；所有感染性 廢物和病理性廢物應當使用雙層包裝物包裝。（2）病人房間的臺面、門把手、地面、診療用品、廢棄物、便器等必須由專人負責嚴格消毒。（3）排泄物、嘔吐物及分泌物的處理:用1000~2000mg/L的有效氯消毒液靜置30分鐘后，倒入病房衛生間便池沖水。三十二、病房醫院感染管理制度1、根據醫院感染管理的規定開展預防醫院感染的各項監測，對住院病人實施監控，監控率達100%，發現醫院感染病例及時上報，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。2、感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。3、病室內應定時通風換氣，遇污染時進行空氣消毒；地面濕式清掃，每日2次，遇污染時即刻清掃和消毒。4、病人被服應保持清沽，每周更換不少于一次，污染后及時更換；被褥、枕芯、床墊定期清潔、消毒，污染后及時更換消毒；禁止在病房、走廊清點污染被服，傳染病人及疑似傳染病人的被服放人有隔離標識的黃色袋中，送洗衣房單獨消毒后再洗滌。氣性壞瘟、MRSA等特殊感染傷口，應嚴格隔離，所用的器械、器具、物品均要進行消毒液浸泡-清洗-消毒或滅菌處理，符合《消毒技術規范》、《消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》要求，床單位要采用床單位消毒機進行消毒，所用敷料放入專用塑料袋燒毀。病人轉科、出院、死亡患者單位要進行終末消毒。5、病床濕式清掃，每天一次，一床一套（巾），床頭柜等物體表面每天濕抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物體表面及時消毒；病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。6、嚴格遵守元菌技術操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。7、換藥車或輸液車上的無菌器械、罐、槽、盤等，使用后應及時蓋嚴，定時更換和滅菌，并注明滅菌日期和開啟日期及時間。8、治療室每日定時通風換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，無菌物品抽樣做細菌培養，每月一次，并有報告，結果存檔。治療室用的擦布及墩布等應有標記且專物專用。9、餐具每餐后必須執行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。隔離的患者必須使用一次性餐具。10、體溫表一人一支，每次使用后浸泡于75%酒精（或含氯消毒劑）溶液30分鐘消毒，干式保存，每日更換酒精一次，每周清洗消毒一次，由專人負責。11、治療室、配餐間、辦公室、病室、廁所等應分別設置專用拖把、抹布，拖把標記明確，分開清洗，懸掛晾干，使用后消毒，不得交叉使用。12、配備流動水洗手設施，醫護人員每診療、護理一個病人、接觸污染物品后，應嚴格按照手衛生規范及時進行手的清洗或消毒。13、嚴格執行《醫療廢物管理條例》，認真做好醫療廢物的分類收集、密閉轉運、無害化處理和交接登記等工作。三十三、門診醫院感染控制制度1、工作5人員上班時衣帽整齊，給病人檢查及操作前后應洗手或用速干手消毒液消毒。2、普通病人和特殊感染病人分室就診，診查傳染病人后應更換診查床單，物體表面用500-1000m1/L有效氯消毒劑消毒3、元菌操作應戴口罩，嚴格執行無菌操作技術和規程。堅持每目的衛生清潔和每月的大掃除制度，診前10分鐘開窗通風，保持診室、換藥室、治療室的清潔整齊。4、每日擦拭診查床，更換床套、枕套。5、治療室、換藥室每日用紫外線照射1小時（記錄燈管啟用時間和累計時間），酒精紗布擦拭紫外線燈管，保持元塵，定期空氣培養，并有記錄。6、非一次性胃管、吸痰管、導尿管、月工管用后分別放在消毒液內浸泡，再刷洗，晾干，表面涂少許滑石粉，置密閉消毒盒內送供應室滅菌后備用。7、霧化吸入器專人使用后，螺旋管、面罩、霧化罐各關節拆開，用消毒液浸泡后再用清水沖洗干凈，晾干備用。8、一次性注射器、針頭、輸液器、輸液瓶、彎盤、吸氧管、胃管、導尿管、氣管插管、引流管、窺器等，用后醫院統一回收集中處理。9、備用氧氣濕化瓶每周一次用消毒液浸泡后，再用清水沖洗、晾干、備用。正在使用的濕化瓶每日更換蒸館水，吸氧管專用，用畢重新消毒。10、電動吸引器、胃腸減壓器、洗胃機儲液瓶里的內容物隨時傾倒，做到每日刷洗，用畢先用消毒液浸泡消毒，再清洗干凈備用。11、經高壓滅菌的各種敷料桶（紗布、棉球）、無菌包，開封后的有效時間為24小時，并注明開封時間。12、無菌持物鉗干式保存，每4小時更換一次，并注明起用日期和時間。13、接診室每日用消毒液擦拭桌面、椅面等物體表面。14、體溫計用75%酒精浸泡消毒；指甲刀用75%酒精擦拭消毒。三十四、檢驗科醫院感染控制制度1、布局合理，工作區與生活區分開，設置專門的清洗消毒間并有明顯的標識；每個工作區設有流動水和非手觸式洗手設備、手消毒用品，操作完畢后及時進行手的清潔與消毒。2、病原微生物實驗室、分子生物學實驗室需配備生物安全柜、高壓滅菌設備；對源于病人的原始標本如痰液等進行涂片或接種平板等操作，應在生物安全柜中進行，生物安全柜安置位置符合要求。設置門禁開關，入口處有生物危險標志，限制與實驗無關人員進入。3、無菌間和超凈臺必須保持清潔，每天清潔、消毒2次。無菌間應配備空氣消毒設備，超凈臺的紫外線消毒燈應每3-6月監測有效強度1次，并按要求記錄。4、工作人員進入工作區須穿工作服、戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套，嚴格執行實驗室操作規程。保持室內清潔衛生，每天對空氣、各種物體表面及地面進行保潔處理，濕式清掃，遇有污染時立即消毒、清洗，在進行各種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。5、必須使用具有國家規定資質的一次性檢驗用品，并在有效期內使用，且不得重復使用；一次性檢驗用品存放時須拆除外包裝后，方可移人無菌物品存放柜，使用后按《醫療廢物管理條例》規定進行無害化處置。無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，必須按照醫療廢物進行處理，不得隨意丟棄。6、使用中消毒液保持有效濃度，根據其性能定期監測（如過氧乙酸、次氯酸銷等每日監測）;定期對消毒滅菌效果進行監測。7、各種器具應及時消毒、清洗；各種廢棄標本應分類按規定處理（焚燒、人污水池、消毒或滅菌）。8、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片（玻片）;報告單實行微機打印。9、無菌物品與非無菌物品分開存放，滅菌物品包外貼指示膠帶，并標明滅菌日期、失效日期、操作人員姓名及無菌包名稱等。10、廢棄的病原體培養基，菌種、毒種保存液等，必須就地消毒滅菌，按醫療廢物管理的有關規定密閉轉運、無害化處置。三十五、針灸科醫院感染控制制度1、一次性針灸針在有效期內使用。2、針炙用具必須做到一人一穴一針一用，用后必須清洗、滅菌，一次性針具，用后按醫療廢物處理。3、梅花針、三棱針等必須做到一人一針一用一滅菌。4、火罐一人一罐一用，用后清洗消毒05、無菌持物鉗干式保存，銀子罐、懾子每4小時更換一次，并注明起用日期和時間。6、醫務人員每次針灸后認真洗手，特殊傳染病患者采用一次性針器；重復使用的針器使用后用高壓蒸汽滅菌，或戊二自主消毒液浸泡10小時，做好有效濃度的監測并做好記錄。三十六、洗衣房醫院感染控制制度1、洗衣房按其工作流程應設污物接收間、消毒間、洗滌間、烘干間、贊干間、疊衣間、修補間、清潔衣被貯存間、發放間等。2、應嚴格劃分污染區與清潔區。污染衣物未經洗滌消毒不得進入清潔通道及清潔區。3、不得在病房走廊清點污臟被服，應直接放置污衣袋內運送洗衣房的污物間清點。清點完畢及時清掃，定期消毒。4、傳染性衣物或被血、體液污染的衣物應單獨標記，用藍色污衣袋運送，分機洗滌。5、收送被服的路線由污到潔順行通過，不得逆行。運送車輛應潔、污分開，定期消毒。污衣袋每日洗滌。6、工作人員在回收污被服時，要戴口罩、戴手套，注意消毒隔離。7、各工作間要經常保持清潔整齊，每周大掃除一次。8、一般衣物，洗滌溫度要達到90℃以上，9、傳染性衣物應用100℃含有效氯250~500mg/L洗滌液洗滌30~60分鐘；烈性傳染病衣物，10、有明顯膚、血、糞便污染衣物，應按傳染性衣物洗滌消毒。 '11、產房、手術室、嬰兒室、兒科被服、工作服，食堂、營養部的被服均應分機洗滌。三十七、醫療廢棄物管理制度為落實《中華人民共和國傳染病防治法》和《醫療廢物管理條例》，加強醫院的醫療廢物收集、運送、貯存的監督管理，防止醫療廢物污染環境、危害人體健康，特制定本管理制度。（一）適用范圍本管理制度適用于所有臨床與輔助科室的醫療廢物管理工作。（二）醫療廢物的定義醫療廢物，是指醫療衛生機構在醫療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。本管理制度所指的醫療廢物包括:1、肝病門診、腸道門診以及根據疫情需要臨時設置的診療區所產生的包括生活垃圾在內的所有廢物（不包括污泥、污水和放射性廢物）。2、醫院其他部門在診療活動產生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物（不包括 污泥、污水和放射性廢物）。（三）醫療廢物管理組織和職責建立醫療廢棄物管理領導小組，由醫院感染委員會主任任組長，醫務處、門診部、護理部、總務處、設備處和醫院感染管理科參加。1、醫院感染管理科負責各項相關規章制度落實的日常監督、技術指導和全員培訓。2、醫務處、門診部和護理部負責監督、指導各有關科室醫療廢物的分類收集、包裝、記錄工作。3、總務處指派專人負責使用過的一次性醫療用品所產生醫療廢物和其它醫療廢物的收集、運送、貯存及貯存設施日常管理工作。（四）醫療廢物的分類和暫存