2023特發性肺纖維化的診斷和治療要點

特發性肺纖維化(idiopathicpulmonaryfibrosis,IPF)是一種病因不

明的慢性間質性肺病(IntersititialLungDisease,ILD)，患者通常

表現為慢性呼吸困難和干咳，癥狀持續數月至數年，IPF預后較差，

早期診斷和及時進行恰當的治療對改善預后至關重要。本文對IPF的

診斷和治療要點作了介紹。

臨床表現

IPF患者多為老年人，診斷時平均年齡為67歲，50歲以下患者不

常見。其危險因素包括年齡較大、男性和吸煙史。IPF臨床表現為勞

力性呼吸困難、干咳、疲乏和日常生活能力逐漸下降，也可出現食

欲減退、體重減輕、消瘦等癥狀。胸部聽診時雙肺可聞及Velcro啰

音，杵狀指(趾)多見。病情一般進行性發展。疾病晚期患者可出

現發絹，部分患者發展為肺心病，可有相應臨床表現。

輔助檢乏及診斷

A肺功能檢直

在疑似IPF的患者中，肺功能研究通常顯示肺活量、肺總量減少，

彌散功能降低。早期IPF患者肺功能參數可能正常或僅輕度受損。

定期重復進行肺功能檢測可評估病情嚴重程度，監測疾病進展。

A胸部X線

IPF患者常見的影像學異常是雙側彌漫分布、相對對稱的網狀或網狀

結節影。多位于基底部、周邊部或胸膜下區，多伴肺容積縮小。隨

疾病進展，可出現直徑多在3~15mm大小的多發性囊狀透光影

(蜂窩肺)。

A高分辨率CT(HRCT)

IPF病變主要局限于肺部，HRCT成像上表現為普通型間質性肺炎

(usualinterstitialpneumonia,UIP),HRCT呈UIP型是診斷IPF

的重要依據。

典型UIP,符合以下4項條件：

①病變主要位于胸膜下和肺基底部；

②異常的網格狀陰影；

③蜂窩樣改變，伴或不伴牽拉性支氣管擴張；

④無不符合UIP型的任何一項。

可能UIP,符合以下3項條件：

①病變主要位于胸膜下和肺基底部；

②異常的網格狀陰影；

③無不符合UIP型的任何一項。

不符合UIP所見有7項（符合其中任何1項）：

①病變主要分布于上、中肺野；

②病變主要沿支氣管血管束分布；

③廣泛磨玻璃樣影（范圍超過網格樣影）；

④大量微結節（雙側，上肺野分布為主）；

⑤散在囊狀病變（多發，雙側，遠離蜂窩肺區域）；

⑥彌漫性馬賽克征/氣體陷閉（雙側三葉或多肺葉受累）；

⑦支氣管肺段/肺葉實變影。

A纖維支氣管鏡檢直

纖支鏡檢查主要目的是為排除其他疾病，如結節病、結核病、新生

物等。IPF患者的纖支鏡直接觀察多無異常發現。支氣管肺泡灌洗

（bronchoalveolarlavage,BAL）液中細胞成分因病期不同可有差

異。疾病早期可能出現淋巴細胞輕度增多，隨疾病進展則表現為中

性粒細胞增高。

A肺組織活檢

對于HRCT呈不典型UIP改變，診斷不清楚，并在多學科團隊討論

（multidisciplinarydiscussion,MDD）未果時,需綜合評估患者

手術禁忌證、適應證及生理狀況、醫療條件等因素，行外科肺活檢

(surgicallungbiopsy,SLB)或經支氣管冷凍肺活檢

的特征性組織病

(transbronchiallungcryobiopsy,TBLC)0IPF

理學改變為UIP,其主要病變為纖維化，病變的程度及分布不均一。

典型UIP,滿足以下4個條件：

①明顯的結構破壞和纖維化伴或不伴胸膜下蜂窩肺；

②肺實質可見斑片狀纖維化；

③成纖維細胞灶；

④無不支持UIP診斷的特征。

可能UIP,滿足以下3個條件：

①明顯的結構破壞和纖維化伴或不伴胸膜下蜂窩肺；

②僅有斑片狀纖維化和成纖維細胞灶所見之一；

③無不支持UIP診斷的特征。

疑似UIP,滿足以下3個條件：

①斑片或彌漫的肺實質纖維化，伴或不伴肺間質炎癥；

②缺乏UIP其他診斷條件;

③無不支持UIP診斷的特征。

不支持UIP診斷的組織病理學主要有：透明膜形成、機化性肺炎、

肉芽腫、遠離蜂窩區明顯的炎性細胞浸潤、氣道中心性病變等。

A診斷路徑

IPF的診斷需評估患者情況，排除其他已知原因的ILD（例如家庭或

職業環境暴露、結締組織病和藥物毒性），并結合HRCT的UIP型

表現（行肺組織活檢的患者同時結合組織病理類型組合）綜合判斷，

MDD有助于提高診斷準確性，以下為診斷路徑參考。

圖1IPF的診斷路徑

IPF的治療

IPF預后不良，若不及時治療，診斷后的平均預期壽命為3~5年。

主要有兩種抗纖維化藥物（叱非尼酮和尼達尼布）用于治療IPF。還

可進行非藥物治療措施并注意患者合并癥的管理，來延緩患者肺功

能下降以減緩疾病進展。

藥物治療

A毗非尼酮

毗非尼酮是一種多效性的叱淀化合物，具有抗炎、抗纖維化和抗氧

化特性。它能夠延緩用力肺活量（FVC）下降速率。該藥副作用主

要包括光過敏、乏力、皮疹、胃部不適和厭食等。同時患者存在肝

功能異常風險，需要定期監測肝功能。

A尼達尼布

尼達尼布是一種多靶點酪氨酸激酶抑制劑，能夠抑制血小板衍化生

長因子受體、血管內皮生長因子受體及成纖維細胞生長因子受體。

它能夠顯著地減少IPF患者FVC下降的絕對值，一定程度上緩解疾

病進程。其常見的不良反應是腹瀉和惡心，多數不嚴重。部分患者

可出現肝功能異常，應在服藥過程中定期檢查，并酌情減量或停藥。

非藥物治療

A戒煙

大多數IPF患者是吸煙者，吸煙與疾病的發生具有一定的相關性，

必須勸導和幫助吸煙的患者戒煙。

A氧療

對已出現呼吸衰竭的IPF患者應進行氧療，長期氧療能提高患者的

生存質量，同時期望延長壽命。

A肺康復

肺康復旨在減輕患者癥狀，改善機體功能，穩定或延緩疾病發展。

肺康復的內容包括呼吸生理治療，肌肉訓練(全身性運動和呼吸肌

鍛煉)，營養支持，精神治療和教育。

A肺移植

肺移植可用于藥物治療無效的終末期肺纖維化患者。藥物治療無效

的IPF患者預后差，多數患者在2~3年內死亡。除非有特殊禁忌證，

對于嚴重肺功能損害、氧依賴且病情逐漸惡化者，應行肺移植。

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