1PET/CT肺癌檢查操作規(guī)范本文件提出了PET/CT肺癌檢查的操作規(guī)范。本標準適用于PET/CT肺癌的檢查操作規(guī)范、診斷和療效評價。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術語和定義下列術語適用于本文件。3.1正電子發(fā)射斷層/計算機斷層（Positronemissiontomography/Computedtomography,PET/CT）融合了PET技術和CT技術，通過快速的全身掃描，獲得CT解剖圖像和PET功能代謝圖像，從而對疾病做出更為全面和準確的判斷，實現(xiàn)疾病定性診斷和定位診斷，彌補CT和PET的各自不足，是腫瘤精準影像應用的最有效技術之一。3.2肺磨玻璃結節(jié)（Ground-glassnodules,GGNs)肺內(nèi)模糊的結節(jié)影，結節(jié)密度較周圍肺實質略增加，但其內(nèi)血管及支氣管的輪廓尚可見，是由肺泡腔的不完全填充，炎癥所致肺間質增厚、水腫、纖維化、腫瘤性增生，肺泡部分萎陷或毛細血管的血容量增加所致。3.3標準攝取值(standardizeduptakevalue,SUV)SUV是PET/CT顯像中最常用的半定量代謝參數(shù)。SUV是單位體積組織攝取的放射性活度(MBq/ml)與每克體重注入放射性活度(MBq/g)的比值，其計算公式如下：SUV=單位體積感興趣區(qū)平均放射性活度(MBq/ml)注入放射性活度(MBq)/體重(g)對于18F-FDGPET/CT，SUV反映腫瘤組織糖酵解效應。通常來說，腫瘤細胞惡性程度越高，腫瘤細胞代謝越活躍，SUV就越高。高FDG攝取與病變的惡性程度呈正相關。4PET/CT檢查適應證24.1適應證a)肺部孤立性結節(jié)或腫塊的良惡性鑒別；b)肺癌的分子影像分型；c)肺癌的TNM分期、局部侵犯、縱隔淋巴結轉移、肺內(nèi)及遠處轉移的判斷；d)對肺癌治療后，如手術、放療后形成纖維瘢痕病灶與腫瘤組織殘留或復發(fā)的鑒別；e)肺癌療效監(jiān)測；不明原因胸腔積液的定性診斷；f)提供腫瘤代謝信息，指導腫瘤放射治療計劃的制定；g)確定活組織檢查部位；h)評估分化程度及預后；i)早期監(jiān)測和評估放、化療療效；j)臨床發(fā)現(xiàn)腫瘤轉移或存在類癌綜合征，用以尋找腫瘤原發(fā)灶。5PET/CT檢查技術5.1受檢者的檢查前準備5.1.1向受檢者介紹PET/CT顯像有關事項，并簽署知情同意書。5.1.2采集病史：受檢者因什么起病，伴隨癥狀，進行了哪些檢查，是否進行了治療及療效；是否有肺結核病史，從事的職業(yè)；了解有無糖尿病病史、糖尿病血糖控制情況、藥物過敏史，是否按要求空腹及避免劇烈運動，最近有無感染等；了解腫瘤病史，包括惡性腫瘤的部位、病理類型、診斷、治療方法、末次放療和化療結束時間及目前的治療情況；了解有無骨痛，有無骨折外傷史；了解圖像采集期間患者能否靜臥并滿足PET/CT檢查時間，能否將手臂舉過頭頂?shù)取?.1.3了解有無懷孕、哺乳等情況；妊娠和哺乳期婦女原則上應避免PET/CT檢查，若因病情需要而必須進行檢查時，應詳細向受檢者說明可能對胎兒的影響，并簽署知情同意書。哺乳期婦女注射18F-FDG后24小時內(nèi)避免哺乳，并遠離嬰幼兒。5.1.4檢査前應禁食4~6小時，禁喝含糖飲料，也須暫停4~6小時含有葡萄糖的靜脈輸液或靜脈營養(yǎng)。5.1.5需要靜脈注射CT增強對比劑者，應在靜脈注射對比劑之前了解患者的含碘對比劑過敏史；對于糖尿病患者應當了解二甲雙胍治療史；對于腎臟疾病患者，如果血漿肌酐水平高于176.8mol/L（2.0mg/dl）時則不應使用增強對比劑。5.1.6測量身高、體重。5.1.7測定血糖濃度，血糖水平原則上應＜11.1mmol/L且>3.9mmol/L。血糖升高會降低腫瘤對18F-FDG的攝取，并增加本底。如果血糖過高，如血糖>11.1mmol／L建議：1.飲用一定量的純凈水復測血糖值；2.皮下注射短效胰島素2小時后注射顯像劑；3.在血糖控制后另外預約檢查時間，注射胰島素后密切監(jiān)測血糖情況以防低血糖的發(fā)生。血糖低于3.9mmol/L應備牛奶等升血糖飲品，以免檢查中出現(xiàn)低血糖休克事件。5.1.8注射顯像劑前后應安靜休息，避免看手機、聽音樂、大量說話等。5.1.9建立靜脈三通管道，檢査通暢后注入顯像劑。注射時防止注射點顯像劑外漏，造成皮膚污染而影響顯像效果。5.1.10注射顯像劑后在安靜、避光的房間休息45～60分鐘，以使顯像劑在體內(nèi)代謝達到平衡。休息房間溫度應該控制在約24～26℃,注意保暖。5.1.11顯像前盡量排空膀胱尿液，盡量減少尿液放射性對盆腔病變檢出的影響，注意尿液不能污染衣物。膀胱腫瘤建議大量喝水排尿，于2～3小時后憋尿進行延遲顯像。5.1.12顯像前盡可能取下患者身上的金屬物體。5.1.13注射顯像藥物前后應避免寒冷刺激，必要時可給予地西泮（安定）5～10mg減少棕色脂肪和肌肉攝取。5.2PET/CT的質量控制3為了使PET/CT處于最佳工作狀態(tài)，使獲得的數(shù)據(jù)及圖像準確可靠，必須定期進行質量控制檢測及保養(yǎng)，包括CT質控和PET質控兩部分，分別有日、周、月、季和年度等質控項目。同時要根據(jù)儀器的要求，保持檢查室內(nèi)恒溫、恒濕。5.3放射性藥物使用注意事項顯像檢查放射性藥物的引入途徑絕大多數(shù)是采用靜脈注射法。一般是先建立靜脈三通管道，用生理鹽水檢查通道暢通后，注入顯像劑，并用生理鹽水將注射器及管道內(nèi)的放射性藥物沖洗干凈。注射點應盡量選用病灶對側手臂靜脈，注射時防止注射點顯像劑外漏，以免影響顯像結果及定量分析。5.4PET/CT圖像采集5.4.1根據(jù)不同設備的最佳劑量要求給藥，一般按3.70～5.55MBq（0.1～0.15mCi）/kg體重靜脈注射18F-FDG(兒童酌情減量)，顯像一般選擇在注射18F-FDG后60min左右進行。肺部結節(jié)鑒別診斷可在完成常規(guī)顯像1.5～3.0h后延遲顯像。腦顯像可于注射30min后進行，懷疑腦轉移者必要時進行2h后的延遲顯像。5.4.2患者取仰臥位，盡量讓受檢者雙手上舉抱頭；掃描范圍為股骨上段至頭部；患者平靜自由呼吸，以盡可能保持CT與PET圖像融合的一致性；首先進行定位掃描，然后進行用于衰減校正和解剖定位的CT掃描。根據(jù)不同型號PET/CT儀選擇最優(yōu)的掃描參數(shù)，包括管電壓、管電流、掃描時間、層厚、螺距、矩陣、旋轉速度等參數(shù)；PET掃描多采用三維(3D)采集，1.5-5min/床位。5.4.3診斷性低劑量胸部CT掃描：PET/CT顯像后，囑患者屏氣，行胸部CT掃描。建議掃描參數(shù)：掃描范圍為胸廓入口至肺底層面；管電壓80～100kV，管電流40～60mAs，層厚2.0mm，矩陣512×512，旋轉速度0.8s/r。5.4.4PET/CT圖像融合：利用同機CT透射數(shù)據(jù)對PET圖像進行衰減校正，將校正后的PET圖像與CT圖像融合獲得軸面、矢狀面及冠狀面的PET、CT及PET/CT融合圖像，層厚約3mm。PET/CT圖像融合屬于同機融合，具有相同的定位坐標系統(tǒng)，患者在相同體位條件下先后進行CT與PET的同機采集，盡量減少錯位。6PET/CT在肺癌中的應用6.1肺結節(jié)的定性診斷18F-FDGPET/CT在肺結節(jié)良惡性鑒別診斷中有一定優(yōu)勢。通常腫瘤細胞的增殖越快，代謝越活躍，SUV就越高。高FDG攝取與病變的惡性程度呈正相關。對＞1.5cm的實性結節(jié)進行良惡性鑒別一般采用SUVmax為2.5的分界值，SUV＞2.5考慮惡性，而SUV＜2.5一般考慮良性。而≤1.0cm結節(jié)，由于容積效應和呼吸運動，SUV顯著降低，因此不能以SUV2.5為閾值進行診斷，建議按大小進行校準。肺磨玻璃結節(jié)(ground-glassnodules,GGNs)生長緩慢，病程較長，早期代謝不高，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)指南推薦只對實性成分≥6mm的GGNs行PET/CT檢查。另外，SUVmax與GGNs的實性成分密切相關，隨著隨訪時間延長、實性成分增多，且SUVmax增高，這一特點有助于識別惡性GGNs。18F-FDG是非特異性顯像劑，假陽性率約大于10%，造成假陽性的主要原因多為炎性肉芽腫，如結核、結節(jié)病、曲霉菌病、組織胞漿菌病等炎性疾病，炎癥病灶中的炎癥細胞糖酵解明顯增加導致18F-FDG代謝增高。而18F-FDG的假陰性率一般低于5%，造成假陰性的主要原因有：小于7mm病灶引起部分容積效應，分化程度較高的腺癌、類癌及部分細支氣管肺泡癌中葡萄糖轉運蛋白表達水平較低。因此應根據(jù)結節(jié)大小、CT特征、代謝特點，結合臨床資料，對結節(jié)進行綜合判斷。6.2在肺癌臨床分期中的應用根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟(UnionforInternationalCancerControl,UICC)出版的第8版肺癌TNM分期指南進行PET/CT分期。原發(fā)腫瘤分期（T分期PET/CT顯像能顯示肺癌原發(fā)灶的大小及其與支氣管、縱隔、大血管及胸膜等的毗鄰關系和侵犯情況，有助于臨床治療方案的確立。PET和CT相結合在肺癌原發(fā)灶的診斷方面4具有相互印證、提高診斷準確性的價值。淋巴結分期（N分期）：反映的是區(qū)域淋巴結受累的情況。正確進行N分期是決定患者是否手術的關鍵。CT檢查一般以淋巴結短徑≥10mm作為淋巴結轉移的擬診標準，但其特異性較低，對腫大的淋巴結并不能明確定性。PET作為代謝顯像對N分期的診斷效能明顯優(yōu)于CT，能更早期、準確地探測到受累的縱隔淋巴結，其探測直徑＜10mm的縱隔淋巴結轉移的敏感性較高，但特異性有限。而PET/CT在PET功能成像優(yōu)點的基礎上增加了準確定位信息，并能通過對攝取陽性的淋巴結進行CT密度的分析來降低PET的假陽性，從而提高對N分期的準確性。遠處轉移（M分期CT受敏感度和掃描范圍的限制，往往無法檢出早期遠處轉移。PET全身顯像因空間分辨力較低容易發(fā)生定位錯誤。而PET/CT能對PET發(fā)現(xiàn)的異常濃聚區(qū)進行準確定位，并能結合CT的形態(tài)學改變綜合分析，是評估遠處轉移最有效的方法。6.3指導放療計劃的制定根據(jù)國際放射單位與測量委員會(ICRU)的第50號和62號報告中靶區(qū)的定義進行勾畫腫瘤靶區(qū)(grosstumorvolume,GTV）。目前較為常規(guī)和簡單的靶區(qū)勾畫方法是將SUVmax的一定百分比（通常閾值的分布范圍為15%～50%SUVmax）或SUV2.5作為閾值進行自動勾畫，但對于體積較小的病變、大型非均質腫瘤及FDG攝取不均一的腫瘤，更適合運用源-背景比率法（即通過計算公式得到的閾值進行靶區(qū)的自動勾畫，閾值=0.7xSUVmean+0.5xSUVbg，其中SUVmean為70%SUVmax所包繞體積內(nèi)的平均SUV，SUVbg為瘤體外周20～60cm3區(qū)域內(nèi)的平均SUV）。自動勾畫很難區(qū)別腫瘤附近也有高攝取值的正常組織，在自動勾畫后，應在PET/CT圖像上運用“光暈”法和視覺評估法對靶區(qū)進行核查及手動修改，以免出現(xiàn)多畫及漏畫的現(xiàn)象。6.4評價治療反應及監(jiān)測復發(fā)18F-FDGPET/CT可反映病灶代謝水平，對腫瘤的療效監(jiān)測、預后判斷有非常重要的意義，其主要通過腫瘤組織葡萄糖攝取程度的變化評價腫瘤對治療的反應。目前，評價腫瘤組織葡萄糖攝取程度的方法主要有：視覺評估法，主要通過目測觀察PET/CT圖像中18F-FDG攝取與周圍組織的對比情況；半定量分析法，可以使用腫瘤/肺正常組織的18F-FDG攝取比值（T/NT）和標準攝取值（SUV）兩種方式。18F-FDGPET/CT可作為臨床療效評價的一種比較準確、有價值的非侵入性檢查手段。CT是目前最常用的肺癌療效監(jiān)測手段，但CT對發(fā)現(xiàn)早期復發(fā)和轉移灶具有局限性，而18F-FDGPET/CT可彌補這方面的不足。6.5判斷預后SUV是目前臨床最常用的判斷預后指標，主要包括最大標準攝取值(SUVmax)與平均標準攝取值(SUVmean)。同一病理類型，SUV的高低與腫瘤細胞分化程度有關，因此一般認為腫瘤惡性程度越高，SUV值也越高。但SUV受到許多因素影響。全身病灶總糖酵解值(totallesionglycolysis,TLG)和全身腫瘤代謝體積(metabolictumorvolume,MTV)反映全身腫瘤代謝負荷，均為比SUV更好的預后因素。但由于穩(wěn)定性與可靠性尚無最終結論，可聯(lián)合傳統(tǒng)TNM分期并進行危險分層，這種對患者進行量化評估的方式有利于精準醫(yī)療和個體化治療的發(fā)展。5參考文獻[1]YangB,ZhongJ,ZhongJ,etal.DevelopmentandValidationofaRadiomicsNomogramBasedon18F-FluorodeoxyglucosePositronEmissionTomography/ComputedTomographyandClinicopathologicalFactorstoPredicttheSurvivalOutcomesofPatientsWithNon-SmallCellLungCancer.FrontOncol.2020;10:1042.[2]KhalafM,Abdel-NabiH,BakerJ,etal.Relationbetweennodulesizeand18F-FDG-PETSUVformalignantandbenignpulmonarynodules.JHematolOncol.2008;1:13.[3]MehtaHJ,MohammedTL,JantzMA.TheAmericanCollegeofRadiologyLungImagingReportingandDataSystem:PotentialDrawbacksandNeedforRevision.Chest.2017;151(3):539-543.[4]王榮福.PET/CT腫瘤診斷學:北京大學醫(yī)學出版社,2008.[5]vanTinterenH,HoekstraOS,SmitEF,etal.Effectivenessofpositronemissiontomographyinthepreoperativeassessmentofpatientswithsuspectednon-small-celllungcancer:thePLUSmulticentrerandomisedtrial.Lancet.2002;359(9315):1388-1393.[6]ContiPS,LilienDL,HawleyK,etal.PETand[18F]-FDGinoncology:Aclinicalupdate.NuclearMedicine&Biology,1996,23(6):0-735.[7]HanyTF,SteinertHC,GoerresGW,etal.PETdiagnosticaccuracy:Improvementwithin-linePET-CTsystem:Initialresults.Radiology,2002,225(2):575-581.[8]