脊髓髓內腫瘤的顯微手術治療1整理ppt概述近年來，隨著顯微神經外科技術的進步，手術治療已成為脊髓髓內腫瘤的主要治療手段我科自2007年7月～2021年3月顯微手術治療脊髓髓內腫瘤18例，并引進術中超聲輔助定位技術，取得較好的療效，現報告如下。2整理ppt臨床資料腫瘤位于頸部8例，頸胸交界3例，胸部2例，腰部5例。臨床表現按MoCormick神經功能分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級8例，Ⅲ級3例，Ⅳ級1例。手術均采用后正中入路，術中超聲輔助定位8例。3整理ppt概述術后病理示室管膜瘤7例，星形細胞瘤Ⅰ～Ⅱ級3例，星形細胞瘤Ⅲ～Ⅳ級2例，血管母細胞瘤2例，海綿狀血管瘤1例，脂肪瘤1例，轉移瘤1例，畸胎瘤1例；4整理ppt概述7例室管膜瘤中，全切6例〔85.7％〕，次全切除1例〔17.6％〕。低級別膠質瘤手術全切率為66.7％，高級別星形細胞瘤全切率為50％。血管母細胞瘤、海綿狀血管瘤、轉移瘤均全切，脂肪瘤和畸胎瘤次全切。5整理ppt概述術后3個月全部病例病癥體征分別與術前相比，10例神經功能缺損得到改善，穩定者7例，病癥加重者1例。6整理ppt手術時機局部學者認為脊髓髓內腫瘤的手術會導致脊髓神經功能障礙，不主張早期手術，認為中等脊髓功能障礙是最正確的手術時機。近年來，臨床研究發現，脊髓髓內腫瘤的手術效果與術前病癥的嚴重程度密切相關，術前的病癥及體征愈輕，術后恢復愈好，晚期髓內腫瘤幾乎占滿脊髓，患者脊髓功能已遭受嚴重損害，術后效果不佳。我們采取積極手術治療的態度，在早期診斷明確和病人神經系統功能尚良好時即手術，并且將脊髓髓內腫瘤的全切除作為目標。7整理ppt手術方法手術前常規使用X線進行病灶定位。采用全麻，側臥位，后正中直切口。切口以病變為中心，長度至少應能顯露至腫瘤實質局部的上下端，沿中線進入。采用傳統的椎板切除術，或采用銑刀將棘突連同椎板整塊切除，手術完畢將其復位，鈦片固定，以促進骨融合，增加術后脊柱穩定性。8整理ppt手術方法切開硬脊膜后，在手術顯微鏡下仔細識別脊髓后正中裂，由于脊髓因腫瘤生長多發生增粗、扭曲，有時不易識別，可通過雙側脊神經后根位置來判斷后正中裂。后正中縱行切開脊髓，上下端至腫瘤實質局部的上下緣。9整理ppt手術方法觀察腫瘤與脊髓之間的關系，髓內腫瘤的切除方式依據腫瘤的性質及其與脊髓之間有無界限而定。界限清楚的良性腫瘤沿著腫瘤邊界及周圍的膠質增生帶別離，先游離出腫瘤的一端，將腫瘤提起，逐漸向另一端別離，或自腫瘤的兩極向中心別離。如果有空洞或囊腔，先釋放囊液。10整理ppt手術方法對于浸潤性生長的腫瘤，重在判斷正常和異常組織的界限，在難以分辨時可由腫瘤內向周邊做分塊切除，并盡可能地接近腫瘤邊緣，切除的范圍以不損傷正常脊髓為原那么11整理ppt手術方法切除腫瘤后，瘤床用鹽水反復沖洗，脊髓創面的小滲血可用小棉片壓迫止血，必要時可用纖絲速即紗貼敷止血。如有活動性出血，可用小電流雙極電凝燒灼。完全切除腫瘤后見脊髓病變節段塌陷，脊髓搏動恢復，腦脊液流出。將硬膜緊密縫合，如腫瘤無法全切時，行硬脊膜擴大修補。視具體情況放置或不放引流，嚴密縫合肌肉、皮下組織及皮膚。12整理ppt胸段脊髓室管膜瘤手術前后MRI檢查典型病例13整理ppt頸胸段脊髓室管膜瘤手術前后MRI檢查典型病例14整理ppt頸段脊髓室管膜瘤手術前后MRI檢查典型病例15整理ppt女性,15歲,術前MRI表現腫瘤邊界清楚,內有空洞,

注入比照劑后,強化規那么均勻典型病例16整理ppt術中發現腫瘤邊界清楚,腫瘤全切除并作椎板復位。

術后病理為毛細胞型星型細胞瘤(WHOⅠ級)典型病例17整理ppt男性,37歲,術前MRI表現脊髓彌漫增粗,腫瘤邊界不明顯,注入比照劑后,強化明顯且均勻。術中發現腫瘤彌漫生長,局部切除腫瘤。術后MRI表現腫瘤局部切除。術后病理為星型細胞瘤(WHOⅡ級)。典型病例18整理ppt男性,54歲,術前MRI表現脊髓圓錐彌漫增粗,腫瘤無明顯邊界,注入比照劑后,強化不明顯。術中發現腫瘤彌漫生長,局部切除腫瘤并切除椎板。術后神經功能無明顯改善。術后病理為星型細胞瘤(WHOⅡ級)典型病例19整理ppt術中本卷須知既要有相對寬的椎板切除，又應盡可能保存椎間關節，特別是在兒童患者，宜作椎板切開矯形術；對作椎板切除的患者，可行脊柱內固定術，以保持脊柱穩定性。20整理ppt術中本卷須知嚴格沿后正中溝切開脊髓，以免損傷薄束、楔束導致深感覺障礙。正常情況下脊髓后正中溝內有后正中靜脈穿入，據此可判定后正中溝的位置，但在髓內有腫瘤時，外表之后正中靜脈可被扭曲，失去標志意義。而雙側后根進入脊髓的部位不受髓內腫瘤而發生位移，兩者的中點即后正中溝所在的位置。21整理ppt術中本卷須知術中操作輕柔，力求最小程度牽拉脊髓，始終注意保護正常的脊髓。應清楚識別腫瘤與正常脊髓的界面，嚴格靠近腫瘤側使用剝離子剝離腫瘤，別離后墊棉片以保護好脊髓，切忌牽拉或用吸引器直接吸引脊髓。髓內腫瘤多無大的出血，多數壓迫止血即可，盡可能不用電凝止血，必需使用時也利用微電凝。22整理ppt術中本卷須知別離、切除腹側腫瘤時，應細心防止損傷脊髓前動脈。腫瘤發生囊變時，囊壁含有腫瘤細胞，也應予以切除。髓內腫瘤繼發的脊髓空洞，在腫瘤全切除后會自行縮小或消失，不必切除或另作空洞分流術。23整理ppt術中本卷須知假設有條件，術中實施實時體感誘發電位監測，有利于防止加重脊髓損傷。術中應用超聲技術，可確定腫瘤范圍，降低術后傷殘率。術后應用大劑量甲基強的松龍短期沖擊治療，可以減輕脊髓的繼發性損傷，有利于脊髓功能的恢復。24整理ppt術中超聲超聲術中定位基于其無創、即時、精確等優點，近年來在國外已應用于髓內腫瘤的術中定位，并有較多文獻報道。通過超聲，可以即時了解腫瘤邊界、深度、走行、血供和毗鄰關系，為術者通過最小的創傷獲得最大手術效果提供良好條件。25整理ppt術中電生理監測應用較多的是運動誘發電位〔Motorevokedpotentials，MEP〕和體感誘發電〔Somatosensoryevokedpotentials，SEP〕，用以評價運動和感覺傳導通路的功能。26整理ppt術中電生理監測SEP僅能反映后角感覺傳導通路的完整性，且單個SEP信號較小，需要一個疊加過程，使術中監測的敏感性大為降低。27整理ppt術中電生理監測MEP直接反映脊髓前角運動傳導通路的功能，信號記錄不需要平均化處理。現一般聯合應用SEP和MEP監測。目前較為一致的觀點是：如果運動誘發電位波幅降至基線50％即應停止手術操作或調整手術操作部位，以免造成不可恢復的神經功能損害。但是，MEP和SEP監測均會出現假陰性或假陽性，過分的依賴電生理監測可能會導致相當多的病例不能作到腫瘤全切除。28整理ppt手術效果RacoA等手術治療202例髓內腫瘤，其中68例室管膜瘤，55例全切，全切率為81％，星形細胞瘤Ⅰ～Ⅱ級68例，27例全切，全切率為39.7％，星形細胞瘤Ⅲ～Ⅳ級18例，均未能全切。29整理ppt手術效果天津醫科大學總醫院楊樹源等手術治療髓內腫瘤174例，60.9%的腫瘤做到全切除，17.2％次全切除，13.8％局部切除。室管膜瘤85例，全切79例，全切率到達92.9％。星形細胞瘤Ⅰ～Ⅱ級56例，41.1％全切除，星形細胞瘤Ⅲ～Ⅳ6例，1例全切，全切率為16.7％。術后6個月全部病例病癥體征分別與術前相比，60.4％神經功能缺損得到改善，36.2％神經功能無改變，3.4％神經功能惡化。長期隨訪中，70.2％病情得到改善，19.5％無進展，4％惡化，6.9％腫瘤復發，6.3％病例死亡。30整理ppt影響手術療效和預后的因素31整理ppt32整理ppt影響手術療效和預后的因素目前較為一致的觀點認為，髓內腫瘤的手術效果與術前病癥的嚴重程度密切相關。術前病癥越輕，術后恢復越好。晚期患者的脊髓常遭受嚴重壓迫和損害，肢體接近癱瘓或全癱，此時進行手術增加了脊髓進一步損傷的危險性，術后效果不佳。33整理ppt影響手術療效和預后的因素有學者認為腫瘤的病理類型對預后亦有影響，星形細胞瘤Ⅲ～Ⅳ級的切除率低于星形細胞瘤Ⅰ～Ⅱ級，星形細胞瘤Ⅲ～Ⅳ級術后神經功能改善較星形細胞瘤Ⅰ～Ⅱ級差，復發率高，生存期短。34整理ppt影響手術療效和預后的因素另有不少學者報道腫瘤的部位影響髓內腫瘤的手術療效：胸髓及圓錐部位的髓內腫瘤術后常合并不同程度的神經功能缺失，而且恢復延遲。目前尚無滿意的解釋，可能的原因是：術后水腫，局部血運差，微循環障礙以及胸髓與圓錐對損傷的耐受性差等。35整理ppt影響手術療效和預后的因素WoodworthGF等對78例髓內腫瘤的手術療效進行回憶性分析，探討年齡、性別、糖尿病、術前神經功能狀態、腫瘤部位、病理類型、術前放療等因素對術后神經功能狀態的影響，采用多因素回歸分析，得出術前神經功能狀態差、術前放療、術前血糖高于170mg/dl的患者術后療效差。36整理ppt術后放射治療關于髓內腫瘤的放療依然存在爭議，過去對髓內腫瘤術后的患者多主張接受常規放療，但放療的療效仍不肯定，而且會引起脊髓的放射性損傷、脊髓萎縮、變性、神經功能障