醫院多重耐藥菌醫院感染預防控制制度依據衛生部令第48號《醫院感染管理辦法》，衛辦醫政發（2011）5號《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》（試行）制定本制度。多重耐藥菌（MDRO）已經逐漸成為醫院感染的重要病原菌，主要包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CR—PA）和耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CR-Ab）等，加強對多重耐藥菌的醫院感染管理，能有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內的傳播，保障患者安全，特制定預防控制制度如下：一、多重耐藥菌的監測、診斷與報告（一）診斷主要依賴于病原微生物的檢驗結果。臨床科室應及時送檢相應的病原學標本，凡使用抗菌藥物標本送檢率不低于30%,及時發現、早期診斷。（-）微生物實驗室檢測到多重耐藥菌株，應及時在檢驗報告單備注欄標注“多重耐藥菌”，按危急值報告臨床科室、感染管理科，進行登記及處理。（三）臨床科室接到“多重耐藥菌株”的報告單后，主管醫生立即報告科主任、護士長，同時開具“多重耐藥菌感染，接觸隔離”醫囑，護士執行相應的預防控制措施，作好護理記錄。如確診為醫院感染的，必須在24小時內上報醫院感染病例，解除隔離時開具“解除隔離”醫囑。（四）醫院感染管理科進行有關流行病學調查，當發現有多重耐藥菌株醫院感染暴發或流行可能時，立即向分管院長報告，進行有關相應處置。（五）微生物實驗室必須加強對多重耐藥菌的監測，每半年向全院公布細菌耐藥性監測分析。（六）醫院感染管理科每季對醫院感染多重耐藥菌株分布情況進行分析并向臨床科室饋。二、多重耐藥菌醫院感染的預防和控制（-）嚴格實施消毒隔離措施1.首選單間隔離，也可同種病原同室隔離，不可與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置同一房間。隔離病房確實不足時考慮床旁隔離，當感染較多時，應保護性隔離未感染者。2.病員一覽表有接觸隔離標識；設置隔離病房時，應在門上掛接觸隔離標識，防止無關人員進入；進行床旁隔離時，在床欄上掛接觸隔離標識：當實施床旁隔離時，應先診療護理其他病人，MDRO感染病人安排在最后進行。3.減少人員出入，醫護人員相對固定，專人診療護理，包括護工和保潔工。4.嚴格遵循手衛生規范，接觸患者前后及周圍環境后、摘脫手套后、應立即洗手和/或衛生手消毒。5.嚴格執行標準預防：診療護理病人時，除戴帽子、口罩外，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應戴手套；可能污染工作服時穿隔離衣；可能產生氣溶膠的操作時，應戴標準外科口罩和防護鏡或防護面罩。6.加強診療環境的衛生管理：使用專用物品進行清潔和消毒，患者接觸的物體表面、醫療設備設施表面，每日2次用1000mg/L含氯消毒劑進行清潔和擦拭消毒，抹布、拖布專用，使用后進行消毒處理；出現或者疑似有多重耐藥菌醫院感染暴發時，應增加清潔和消毒頻次；被患者血液、體液污染之處應立即消毒；不能專用的物品如輪椅、擔架等，在每次使用后必須經過清洗及消毒處理。7.標本需用防滲漏密閉容器運送。8.加強醫療廢物管理：銳器置入銳器盒，其余醫療廢物均放置雙層黃色垃圾袋中，置入轉運箱中，規范運送至醫院醫療廢物暫存室。9.患者轉診、到輔檢科室檢查之前應通知接診科室，以便釆取相應的接觸隔離預防措施。10.臨床癥狀好轉或治愈，連續兩次耐藥菌培養陰性（每次間隔＞24小時）方可解除隔離，病人出院做好終未消毒處理。11.凡有多重耐藥菌感染的病人進行手術時，手術醫生必須在手術通知單上注明“多重耐藥菌感染，實施接觸隔離”，手術結束后按規定進行嚴格的終未處理。12.如果采取以上控制措施，但傳播仍然繼續時，該病區應暫停止收治病人，對環境進行徹底清潔消毒與評估。（二）加強抗菌藥物合理使用管理1.認真落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據細菌培養和藥敏試驗結果正確、合理使用抗感染藥物。2.嚴格按照權限開處方，聯合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴格掌握用藥指征。避免由于抗菌藥物的不合理用藥而導致耐藥菌的產生。三、監督與考核1.醫務科、醫院感染管理科、藥劑科定期對臨床科室MDRO控制措施的落實情況進行監督檢查